燒傷治療和護(hù)理燒傷治療需遵循分階段、個體化原則，涵蓋現(xiàn)場急救、早期評估與復(fù)蘇、創(chuàng)面處理、全身支持及后期康復(fù)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)理則貫穿全程并直接影響預(yù)后?，F(xiàn)場急救是燒傷救治的首道防線，核心目標(biāo)是終止損傷、減輕傷害。熱力燒傷應(yīng)立即脫離熱源，用流動冷水沖洗（水溫1520℃）2030分鐘，水流不宜過急以免加重組織損傷。沖洗需覆蓋所有燒傷區(qū)域，包括隱蔽部位如指縫、會陰。若衣物與創(chuàng)面粘連，不可強(qiáng)行撕脫，應(yīng)剪去未粘連部分，保留粘連敷料以保護(hù)創(chuàng)面。化學(xué)燒傷需延長沖洗時間至30分鐘以上，若為強(qiáng)堿（如氫氧化鈉）或強(qiáng)酸（如硫酸），沖洗后需用中和劑（弱酸中和強(qiáng)堿、弱堿中和強(qiáng)酸），但需注意中和反應(yīng)產(chǎn)熱可能造成二次損傷，故中和劑應(yīng)用后仍需再次沖洗。電燒傷需立即切斷電源，避免施救者觸電，同時警惕電流通過體內(nèi)造成的深部組織損傷，如肌肉、血管、神經(jīng)甚至骨骼的損傷，此類患者常伴有入口和出口創(chuàng)面，入口處損傷更重。吸入性損傷患者需立即脫離密閉環(huán)境，保持氣道通暢，觀察有無聲音嘶啞、呼吸困難、咳出炭末樣痰等癥狀，早期給予高流量吸氧（68L/min），必要時行氣管插管或切開。早期評估包括燒傷面積、深度及全身狀況判斷。面積評估成人采用九分法：頭頸部9%（1×9%），雙上肢18%（2×9%），軀干27%（3×9%），雙下肢46%（5×9%+1%）；兒童因頭大下肢小，需調(diào)整公式：頭頸部面積=9%+(12年齡)%，雙下肢面積=46%(12年齡)%。手掌法適用于小面積或不規(guī)則燒傷，患者自身單掌面積約為體表面積的1%。深度判斷采用三度四分法：Ⅰ度燒傷僅傷及表皮淺層，表現(xiàn)為紅斑、疼痛，37天自愈無瘢痕；淺Ⅱ度傷及表皮全層和真皮乳頭層，水皰飽滿、基底紅潤、痛覺敏感，12周愈合，可能有色素沉著；深Ⅱ度傷及真皮網(wǎng)狀層，水皰小而扁、基底紅白相間、痛覺遲鈍，34周愈合，常留瘢痕；Ⅲ度傷及皮膚全層及皮下組織，創(chuàng)面蒼白或焦黑、皮革樣、無痛覺，需手術(shù)植皮。燒傷休克是傷后48小時內(nèi)的主要死亡原因，液體復(fù)蘇是關(guān)鍵。成人燒傷面積＞20%、兒童＞10%需積極補(bǔ)液。常用Parkland公式：傷后第一個24小時補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積（Ⅱ、Ⅲ度）×4ml，其中晶體（平衡鹽液）占2/3，膠體（血漿或白蛋白）占1/3，水分（5%葡萄糖）2000ml（兒童按年齡調(diào)整）。第二個24小時補(bǔ)液量為第一個24小時的1/2，水分仍為2000ml。補(bǔ)液需遵循“先晶后膠、先快后慢”原則，傷后8小時輸入總量的1/2，后16小時輸入剩余1/2。監(jiān)測指標(biāo)以尿量最關(guān)鍵，成人尿量應(yīng)維持在0.51ml/(kg·h)（兒童11.5ml/(kg·h)，嬰幼兒2ml/(kg·h)），同時觀察心率（成人＜120次/分）、血壓（收縮壓＞90mmHg）、精神狀態(tài)（清醒、無煩躁）及末梢循環(huán)（溫暖、毛細(xì)血管再充盈＜2秒）。需注意，吸入性損傷、電燒傷或合并顱腦損傷患者需適當(dāng)限制晶體量，增加膠體比例，避免肺水腫或腦水腫。創(chuàng)面處理是燒傷治療的核心，需根據(jù)深度選擇方案。淺Ⅱ度創(chuàng)面以保護(hù)為主，小水皰可保留，大水皰（直徑＞5cm）在低位剪破引流，保留皰皮作為生物敷料。外用藥物首選1%磺胺嘧啶銀乳膏（SDAg），可抑制革蘭陰性菌和真菌，對綠膿桿菌效果顯著；銀鋅霜兼具收斂和抗菌作用，適用于滲出較多創(chuàng)面；對于過敏體質(zhì)患者，可選用莫匹羅星軟膏（針對革蘭陽性菌）。創(chuàng)面覆蓋物可選用無菌凡士林紗布+多層干紗布，外層用彈性繃帶加壓包扎，23天換藥1次，若滲出多則每日換藥。深Ⅱ度創(chuàng)面需促進(jìn)痂皮脫落或溶痂，可外用溶痂酶（如膠原酶軟膏）加速壞死組織分離，或采用蠶食脫痂法（每日清除少量壞死組織）。Ⅲ度創(chuàng)面需早期切痂（傷后37天），切痂深度達(dá)深筋膜，面積較大時（＞30%）需分次切痂，每次切痂面積不超過20%。切痂后立即植皮，自體皮移植首選刃厚皮片（0.20.3mm）或中厚皮片（0.30.6mm），供皮區(qū)選擇大腿或腹部，取皮后用生物敷料（如豬皮、羊膜）覆蓋。若自體皮源不足，可采用異體皮（新鮮或凍干）或人工真皮（如Integra）作為過渡，23周后在人工真皮表面移植自體刃厚皮片。全身治療重點(diǎn)在于防治感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及器官功能支持。燒傷創(chuàng)面是感染的主要來源，需定期（35天）行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，常見致病菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌屬。經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇需覆蓋革蘭陰性菌（如頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦）和革蘭陽性菌（如萬古霉素），避免廣譜抗生素濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)盡早啟動（傷后68小時），經(jīng)鼻胃管或鼻空腸管給予高熱量（3035kcal/(kg·d)）、高蛋白（1.52g/(kg·d)）、高維生素飲食，配方可選用整蛋白型（如能全素）或短肽型（如百普素）。若存在嚴(yán)重胃腸功能障礙（如腹脹、嘔吐），需加用腸外營養(yǎng)（PN），補(bǔ)充葡萄糖（45g/(kg·d)）、脂肪乳（11.5g/(kg·d)）及氨基酸（0.81.2g/(kg·d)），監(jiān)測血糖（控制在810mmol/L）、電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）及肝腎功能。對于合并吸入性損傷患者，需行機(jī)械通氣（模式選擇容量控制或壓力控制），維持氧分壓＞80mmHg，二氧化碳分壓3545mmHg，氣道峰壓＜30cmH2O，必要時行纖維支氣管鏡吸痰或灌洗。急性腎功能不全患者需限制液體入量（前一日尿量+500ml），使用利尿劑（呋塞米2040mg靜推），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。后期康復(fù)包括功能鍛煉、瘢痕防治及心理干預(yù)。功能部位（手、腕、肘、膝、踝）需早期（傷后48小時）開始被動活動，每日34次，每次每個關(guān)節(jié)活動1015次，防止關(guān)節(jié)僵硬。植皮區(qū)在皮片存活后（術(shù)后710天）開始主動活動，逐漸增加強(qiáng)度。瘢痕增生期（傷后36個月）需使用壓力治療，彈力套需24小時佩戴（僅清潔時取下），持續(xù)612個月，壓力維持在2530mmHg。瘢痕內(nèi)注射曲安奈德（1040mg/ml）聯(lián)合5氟尿嘧啶（50mg/ml），每34周1次，共35次，可抑制成纖維細(xì)胞增殖。激光治療選用點(diǎn)陣二氧化碳激光（波長10600nm）或脈沖染料激光（波長585nm），前者用于瘢痕平復(fù)，后者用于紅斑消退，每次間隔46周，需35次療程。心理干預(yù)需貫穿全程，燒傷患者常出現(xiàn)焦慮（表現(xiàn)為失眠、心悸）、抑郁（興趣減退、情緒低落）甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD，閃回、噩夢），可通過認(rèn)知行為療法（CBT）幫助患者重建對創(chuàng)面愈合的合理認(rèn)知，家庭支持系統(tǒng)需參與，鼓勵患者表達(dá)情感，嚴(yán)重者需聯(lián)合抗焦慮（如舍曲林50mg/d）或抗抑郁藥物（如帕羅西汀20mg/d）。特殊類型燒傷處理需個體化：化學(xué)燒傷中，磷燒傷需用濕布覆蓋創(chuàng)面（避免磷遇空氣復(fù)燃），沖洗后用1%硫酸銅溶液濕敷（形成黑色磷化銅顆粒便于清除），但需注意銅離子吸收可能導(dǎo)致溶血，故濕敷后需再次沖洗；氫氟酸燒傷需立即用葡萄糖酸鈣（10%溶液）局部注射（0.5ml/cm2）或濕敷（持續(xù)24小時），防止氟離子滲透引起骨損傷。電燒傷常合并深部組織壞死，需行CT或MRI明確肌肉、血管損傷范圍，對壞死肌肉需徹底清創(chuàng)，血管損傷需吻合或移植（大隱靜脈），必要時行筋膜切開減壓（筋膜間室壓力＞30mmHg）。吸入性損傷分度：輕度（口鼻咽部）表現(xiàn)為咽痛、鼻毛燒焦，無需插管；中度（氣管隆突以上）表現(xiàn)為聲音嘶啞、呼吸困難，需密切觀察；重度（隆突以下）表現(xiàn)為ARDS，需立即氣管插管并機(jī)械通氣。護(hù)理工作需細(xì)致入微：創(chuàng)面護(hù)理需嚴(yán)格無菌操作，換藥前洗手、戴無菌手套，揭除敷料時用生理鹽水濕潤，避免暴力撕扯。疼痛管理采用多模式鎮(zhèn)痛，輕度疼痛用非甾體類抗炎藥（如布洛芬0.4gq8h），中度疼痛用弱阿片類（如曲馬多50100mgq6h），重度疼痛用強(qiáng)阿片類（如嗎啡25mgivq2h），聯(lián)合非藥物干預(yù)（如音樂療法、放松訓(xùn)練）。體位護(hù)理需根據(jù)燒傷部位調(diào)整，頸部燒傷取后仰位（去枕），手部燒傷取功能位（掌指關(guān)節(jié)90°、指間關(guān)節(jié)15°20°、拇指外展對掌），會陰燒傷取截石位（暴露創(chuàng)面）。營養(yǎng)護(hù)理需記錄24小時出入量，定期監(jiān)測血清白蛋白（目標(biāo)＞30g/L）、前白蛋白（目標(biāo)＞150mg/L），經(jīng)口進(jìn)食者鼓勵少食多餐（每日68餐），避免辛辣、刺激性食物。心理護(hù)理需建立信任關(guān)系，主動傾聽患者主訴，用成功康復(fù)案例增強(qiáng)信心，指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助功能鍛煉），營造支持性環(huán)境。兒童燒傷因生理特點(diǎn)需特殊處理：液體復(fù)蘇時膠體比例需增加（晶體:膠體=1:1），避免低蛋白血癥；創(chuàng)面愈合快但瘢痕增生更明顯，壓力治療需更早開始（傷后2周）；疼痛評估采用FLACC量表（面部表情、腿部活動、活動、哭泣、可安撫性），避免過量使用阿片類藥物。老年燒傷患者常合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病），需控制血壓（130150/8090mmHg）、血糖（710mmol/L），補(bǔ)液速度宜慢（避免心衰），