xxxx人民醫(yī)院

臨床診療規(guī)范

（消化內(nèi)科專業(yè)）

2015年10月

目錄

一、消化道出血...........................................................2

二、胃食管反流病.........................................................6

三、急性胃炎.............................................................7

四、慢性胃炎............................................................9

五、消化性潰瘍..........................................................10

六、功能性消化不良......................................................12

七、潰瘍性結(jié)腸炎........................................................14

八、急性胰腺炎..........................................................16

九、肝硬化..............................................................19

十、肝硬化腹水.........................................................22

十一、原發(fā)ttBf癌........................................................24

十二、酒精場病........................................................26

一、消化道出血

（-）上消化道出血

【概述】

上消化道出血是指屈氏韌帶以上部位的消化道，包括食管、胃、十二指腸、

膽道和胰腺的出血。在我國普通人群中，上消化道出血最常見的原因以消化性潰

瘍占首位，其次為門靜脈高壓食管胃靜脈曲張、急性胃粘膜病變和腫瘤等。非甯

體類抗炎藥物引起胃出血已日見增多。上消化道出血病因和出血部位的診斷，依

靠病史和體檢對確定出血部位和病因是困難的。近年來如內(nèi)鏡檢查、選擇性腹腔

動脈造影對多數(shù)上消化道出血既可以準(zhǔn)確確定出血部位，同時又可以進(jìn)行某些治

療。

【臨床表現(xiàn)】

1、上消化道出血在臨床上可分為三類：①慢性隱性出血：肉眼不能觀察到

便血，僅糞便潛血陽性；②慢性顯性出血：肉眼能觀察到嘔血，解柏油樣便，

臨床上無循環(huán)障礙；③急性大出血：有嘔血，鮮紅或暗紅色，便血伴循環(huán)障礙

和重度貧血，可伴低血壓或休克癥狀，需緊急處理。

2、出血量的估計：出血量達(dá)60-100ml時,可出現(xiàn)柏油樣黑便，出血量不

超過400ml時，機(jī)體可以代償，無臨床癥狀。出血量超過500ml,可出現(xiàn)癥狀,

中等量失血（占全身血容量15%左右）約700ml時，可引起頭暈、無力、站立

性暈厥、口渴、四肢冷、血壓偏低、貧血。大量出血（達(dá)全身血容量的3%-5%）

約1500-2500ml,即可產(chǎn)生休克，患者煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四

肢濕冷、血壓下降、脈速弱、呼吸困難，如不積極救治可導(dǎo)致死亡。

【診斷要點】

1、確定上消化道出血前，必須排除口腔、牙釀、鼻咽部等部位出血,注意

局部檢查，有無出血痕跡和損傷；排除咯血，大量咯血時，可吞咽入消化道，引

起嘔血或黑便。上腹痛加上嘔血或解柏油樣便的病史，有助于消化性潰瘍的診斷。

近期服用非街體類抗炎藥或飲酒，揭示出血性胃炎的可能性，先有劇烈嘔吐后再

嘔血，要考慮賁門粘膜撕裂癥。下腹疼痛，排便習(xí)慣改變伴血便，提示結(jié)腸癌的

可能。老年吸煙者突然發(fā)生急性腹痛并出血，提示結(jié)腸缺血性腸炎。體格檢查可

對診斷提供幫助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大，提示食管胃底靜脈曲張出血。皮膚

滴注后以8mg/h持續(xù)泵入，可有效抑制胃酸分泌，有利于血小板的聚集及出血

部位凝血塊的形成。

(3)內(nèi)鏡下局部止血法，局部噴灑止血藥物、藥物注射療法、高頻電凝止

血、激光光凝止血、微波止血法及止血夾等。

(4)保守治療無效急診手術(shù)。

5、食管胃底靜脈曲張出血的治療

(1)降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機(jī)制不外

乎減少門靜脈血流和(或)降低門靜脈循環(huán)阻力。血管加壓素：目前國內(nèi)常用的

為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發(fā)出血率高，并有嚴(yán)重的

心、腦血流動力學(xué)副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法：0.3-0.4U/min速

度持續(xù)靜滴，止血后以0.1-0.2U/min維持3-6d0生長抑素及類似物：生長抑

素250ug靜脈注射后，250ug/h,或奧曲肽lOOug靜脈注射后，25ug/h維持

72ho

(2)氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。

(3)內(nèi)鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。

(4)肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)〔TIPSS):是一種治療門脈高壓的介入治療方

法口在X線引導(dǎo)下，經(jīng)頸靜脈將可擴(kuò)張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。

TIPSS可降低門脈壓力，但可能出現(xiàn)肝性腦病和支架阻塞。

(5)手術(shù)：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術(shù)條件者，可考慮

斷流術(shù)?；颊呓?jīng)內(nèi)科治療止血后亦可作擇期分流術(shù)。

(二)下消化道出血

下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結(jié)腸、直腸及肛門出血。

由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的

診斷目前仍比較困難。

【病因】

1、小腸疾病：良、惡性腫瘤、Meckel憩室、克羅恩病、結(jié)核、急性壞死

性小腸炎、血管發(fā)育不良等。

2、結(jié)腸及直腸疾病；慢性結(jié)腸炎、息肉、結(jié)腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾(細(xì)

菌或阿米巴)、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應(yīng)當(dāng)考慮缺血性腸

病、結(jié)腸憩室。

3、肛門疾?。簝?nèi)痔、肛裂、肛廖等。

4、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、流行^性出血熱等。

【臨床表現(xiàn)】

1、顯性出血；表現(xiàn)為便血，根據(jù)出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血

及柏油樣便，末端回腸及升結(jié)腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結(jié)腸出

血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量

大小亦有關(guān)系，低位小腸或右半結(jié)腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h,

大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml以上，速

度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認(rèn)為下消化道出血。

2、非顯性出血：表現(xiàn)為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要

注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發(fā)熱、食欲不振、體重下降等。

【診斷】

1、注意病史的收集及全面細(xì)致的查體，根據(jù)出血情況及其伴隨癥狀，大致

可以確定出血部位及原因。

2、對有黑便的患者首先應(yīng)行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出

血可能。小腸出血診斷較為困難推進(jìn)式小腸鏡僅能送達(dá)空腸上段的約50cm處,

診斷率低，不能廣泛應(yīng)用。全消化道鋼劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌

注氣鋼雙重造影可發(fā)現(xiàn)微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。

膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病診斷有較大價值。

3、大腸出血：電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)合活組織檢查，結(jié)腸、直腸及肛門疾患

引起的出血大都可獲診斷。

經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：①選擇性腹腔動脈造影；②放射性

核素掃描；③經(jīng)檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術(shù)，探查時結(jié)合內(nèi)鏡

檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率。

【治療】

下消化道出血時，補(bǔ)足血容量，全身藥物應(yīng)用基本上同消化道出血的處理，

并應(yīng)根據(jù)出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。內(nèi)鏡下局

部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結(jié)、直腸出血。一般對潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)

直腸多發(fā)性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎

及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺

素16mg加生理鹽水200ml反復(fù)灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病

合并出血的治療，一般經(jīng)非手術(shù)治療多能止血，然后轉(zhuǎn)入擇期手術(shù)治療。

二、胃食管反流病

【概述】

胃食管反流?。℅ERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十

二指腸內(nèi)容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發(fā)食管

出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變。

【臨床表現(xiàn)】

1、主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。

2、如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發(fā)作。

3、胸骨后疼痛可酷似心絞痛,稱為非心源性胸痛。

4、如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀。

【診斷要點】

1、內(nèi)鏡及病理活檢：內(nèi)鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴(yán)

重程度常用洛杉磯分類法分級。

A級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑<0.5cm。

B級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑>0.5cm。

C級：食管粘膜破損且有融合，范圍<食管周徑的75%。

D級：食管粘膜破損且有融合，范圍>食管周徑的75%。

食管粘膜有明顯糜爛、結(jié)節(jié)，或齒狀線以下發(fā)現(xiàn)有孤立性紅斑，應(yīng)作病理活檢，

以確定有無Barrett食管或癌變。

2、食管pH或膽汁反流監(jiān)測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食

管反流的有力證據(jù)。

3、上消化道X線鋼餐檢查：確定有無食管狹窄等并發(fā)癥，并可協(xié)助診斷有

無食管裂孔疝。

4、其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁

發(fā)作的胸痛應(yīng)作心電圖等檢查，除外心絞痛。

【治療方案及原則】

1、一般治療

(1)飲食應(yīng)以易消化的軟食為主，忌食辛辣、高脂肪食物和咖啡等易致反

流的飲料。睡前2-3h不再進(jìn)食。禁煙戒酒，過度fl巴胖者應(yīng)減肥，褲帶不宜過緊。

有嚴(yán)重反流者，為防止吸入性肺炎，睡眠時可抬高床頭15-20cm。慎用抗膽堿

能藥、多巴胺、黃體酮、前列腺素E、普魯本辛及鈣通道阻滯劑等。因這些藥物

均可減低下食管括約肌壓力，加重胃食管反流。

2、藥物治療

(1)抑酸劑：抑酸劑是治療反流性食管炎的主要藥物，開始先用藥6-8周

使食管炎愈合，以后減量維持，防止復(fù)發(fā),常用的藥物有：①質(zhì)子泵抑制劑：如

奧美拉嚶、埃索美拉嚶、蘭索拉嚶、雷貝拉嗖及泮托拉嚶。②出受體阻滯劑：

如雷尼替丁、法莫替丁。

(2)抗酸劑：如疏糖鋁片、鋁碳酸鎂片。

(3)促動力藥：如多潘立酮、莫沙必利片。

3、手術(shù)治療：藥物治療無效或有食管狹窄者，可考慮作擴(kuò)張術(shù)或外科治療,

對Barrett食管疑有癌變者,應(yīng)作手術(shù)治療。

三.急性胃炎

急性胃炎系指由不同原因所致的胃茹膜急性炎癥和損傷。常見的病因有酒

精、藥物、應(yīng)激、感染、十二指腸液反流、胃豁膜缺血、缺氧、食物變質(zhì)和不良

的飲食習(xí)慣、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)以及放射損傷或機(jī)械損傷等。

【臨床表現(xiàn)】

上腹痛、惡心、嘔吐和食欲減退是急性胃炎的常見癥狀，藥物和應(yīng)激狀態(tài)所

致的胃炎，常以嘔血或黑便為首發(fā)癥狀，出血量大時可導(dǎo)致失血性休克。由于食

物中毒引起的急性胃炎，常同時發(fā)生急性腸炎而出現(xiàn)腹瀉，重時可有脫水、電解

質(zhì)紊亂、酸中毒、甚至低血壓。腐蝕性胃炎常引起上腹部劇痛，頻繁嘔吐，可伴

寒戰(zhàn)及發(fā)熱。也有部分患者僅有胃鏡下所見，而無任何癥狀。

體征：大多數(shù)患者僅有上腹或臍周壓痛、腸鳴音亢進(jìn)，特殊類型的急性胃炎

可出現(xiàn)急腹癥，甚至休克。

【診斷要點】

1、胃鏡檢查有助于診斷。食物中毒患者宜于嘔吐癥狀有所緩解后再考志是

否需要行胃鏡檢查，由藥物或應(yīng)激因素所致的急性胃粘膜病變，宜及時檢查，以

期早期診斷。吞服腐蝕劑者則為胃鏡禁忌。胃鏡所見為胃粘膜局部或彌漫性充血、

水腫、有炎性滲出物附著，或有散在點、片狀糜爛或淺潰瘍等。有出血癥狀者可

見胃粘膜有新鮮出血或褐色血癡，粘液湖為鮮紅色或咖啡色，活檢組織學(xué)主要見

粘膜層有中性粒細(xì)胞浸潤和糜爛。

2、疑有出血者應(yīng)作嘔吐物或糞便隱血試驗，血常規(guī)。

3、感染因素引起者，應(yīng)作血常規(guī)，糞便常研口培養(yǎng)。

4、X線鋼劑檢查無診斷價值。

5、急性胃炎應(yīng)作出病因診斷，藥物性急性胃炎最常見的是由非甯體抗炎藥

所致。對嚴(yán)重外傷、敗血癥、呼吸衰竭、低血容量性休克、燒傷、多臟器功能衰

竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等應(yīng)激狀態(tài)時要警惕急性胃粘膜病變的發(fā)生。常見的還有

酒精性急性胃炎、急性腐蝕性胃炎等。

6、急性胃炎應(yīng)與急性闌尾炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎相鑒別。

【治療方案及原則】

L針對病因，去除損害因子，積極治療原發(fā)病。

2、嚴(yán)重時禁食，以后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

3、對癥和支待療法：嘔吐患者因不能進(jìn)食，應(yīng)補(bǔ)液，用葡萄糖

及生理鹽水維持水、電解質(zhì)平衡，伴腹瀉者注意鉀的補(bǔ)充。腹痛者可用阿托品、

復(fù)方顛茄片或山食若堿等解痙藥。

4、藥物治療

(1)抑酸劑：可應(yīng)用H2受體阻滯劑如雷尼替丁或法莫替丁，質(zhì)子泵抑制

劑如奧美拉嚶或泮托拉嚶等。

(2)胃粘膜保護(hù)劑和抗酸劑：硫糖鋁、膠體秘、氫氧化鋁凝膠劑或其與氫

氧化鎂的混合劑，每日3-4次口服。

(3)細(xì)菌感染所引起者可根據(jù)病情，選用氟嘍諾酮類制劑或頭泡菌素。

(4)應(yīng)激性急性胃炎常出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH。

臨床常用法莫替丁、雷尼替丁，質(zhì)子泵抑制劑抑酸效果更強(qiáng)，療效更顯著，如奧

美拉嚶或泮托拉嚶。

四、慢性胃炎

慢性胃炎系指由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥和（或）腺體萎縮性病變。

病因主要與幽門螺桿菌感染密切相關(guān)。我國成年人的感染率比發(fā)達(dá)國家明顯增

高，感染陽性率隨年齡增長而增加。其他原因如長期服用損傷胃粘膜的藥物，主

要為非苗體抗炎藥。十二指腸液反流，其中膽汁、腸液和胰液等可減弱胃粘膜屏

障功能，使胃粘膜發(fā)生炎癥、糜爛和出血，并使胃腔內(nèi)胃酸反彌散至胃粘膜內(nèi)，

刺激fl巴大細(xì)胞，促進(jìn)組胺分泌，引起胃壁血管擴(kuò)張、炎性滲出而使慢性炎癥持續(xù)

存在。此外，鼻咽部慢性感染灶、酗酒、長期飲用濃茶、咖啡等以及胃部深度X

線照射也可導(dǎo)致胃炎。我國胃炎多以胃竇部損傷為主，炎癥持續(xù)可引起腺體萎縮

和腸腺化生。慢性胃炎的發(fā)病常隨年齡增長而增加。胃體萎縮性胃炎常與自身免

疫損害有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀無特異性，可有中上腹不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無節(jié)律性,

一般于食后為重，也常有食欲不振、曖氣、反酸、惡心等消化不良癥狀。有一部

分患者可無臨床癥狀。如有胃茹膜糜爛者可出現(xiàn)少量或大量上消化道出血。胃體

萎縮性胃炎合并惡性貧血者可出現(xiàn)貧血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化

道癥狀可以不明顯。

2、查體可有上腹部輕壓痛，胃體胃炎有時伴有舌炎及貧血征象。

【診斷要點】

1、慢性胃炎的診斷主要依據(jù)胃鏡所財口胃粘膜組織病理檢杳。

如有上消化道癥狀者都應(yīng)進(jìn)行胃鏡檢查，以除外早期胃癌、胃潰瘍等疾病。中年

女性患者應(yīng)作膽囊超聲檢查，排除膽囊結(jié)石的可能。

內(nèi)鏡表現(xiàn)：非萎縮性胃炎表現(xiàn)為紅斑（點、片狀、條狀），粘膜粗糙不平，

出血點或斑；萎縮性胃炎表現(xiàn)為粘膜呈顆粒狀，血管透露，色澤灰暗，皺壁組小。

2、X線鋼餐檢查；主要用于排除消化性潰瘍和胃癌等疾病。

3、疑為胃體萎縮性胃炎時，可作血常規(guī)、胃酸分泌量測定、血清胃泌素濃

度、血清維生素團(tuán)2濃度：吸收試驗、血清壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體以及骨髓穿

刺涂片等檢查。

【治療方案及原則】

1、針對病因，應(yīng)清除鼻口咽部感染灶，戒煙忌酒。飲食宜軟、易消化、避

免過于粗糙，忌含濃烈辛辣調(diào)料的食品或服用對胃有刺激的藥物。老年性胃粘膜

不同程度的萎縮和腸化難以逆轉(zhuǎn)，當(dāng)有活動性炎癥時要積極治療。

2、藥物治療

(1)根除幽門螺桿菌感染。

(2)對癥治療：反酸或胃糜爛、出血者,可給予抑酸劑物占膜保護(hù)劑；腹

脹、惡心、嘔吐者，可給予胃動力藥物；胃痙攣痛者，給予解痙劑。惡性貧血者

應(yīng)給予維生素B12和葉酸。

3、關(guān)于手術(shù)問題：萎縮性胃炎和腸化不是手術(shù)的絕對指征，對伴有息肉、

異型增生或有局灶性凹陷或隆起者，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。當(dāng)慢性萎縮性胃炎伴重度異型

增生或重度腸化生，尤其是大腸型腸化者可考慮手術(shù)治療。

五、消化性潰瘍

【概述】

消化性潰瘍系指主要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃

液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附沂腸撐，以及梅

克爾憩室。由于潰瘍的病損超過粘膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在

于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃粘膜的損害因冢幽

門螺桿菌、胃酸及非色體抗炎藥等)大于防御因素(胃粘膜屏障、粘液、粘膜血

流、細(xì)胞更新及前列腺素等)所致。

【臨床表現(xiàn)】

L消化性潰瘍的典型癥狀

(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。

(2)疼痛性質(zhì)及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹

痛、半夜痛，進(jìn)食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下餐前緩解。

(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。

(4)誘因：飲食不當(dāng)或精神緊張等。

2、其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、暖氣等消化不良癥狀。

3、體征

(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左

上腹。

(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍

穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。

4、特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、

老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點，往往缺乏

疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期

多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉。

【診斷要點】

1、臨床表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型潰

瘍癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、

上消化道出血為首發(fā)癥狀。

2、體征：消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體

征。但要注意，如患者出現(xiàn)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性

或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。

3、胃鏡檢查：胃怎可對消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢杳，而且還可以取活體

組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰

瘍的分期；活動期、愈合期、瘢痕期。對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取活體組織作病理檢查。

4、X線鋼餐檢查：氣鋼雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意

義的完影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變

形)。

5、幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇粘膜作快速尿素酶試驗或者作尿

素呼氣試驗、幽門螺桿菌抗體檢測。

【治療方案及原則】

1、一般治療

(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃粘膜有損傷的藥物。

(2)注意飲食衛(wèi)生。

2、藥物治療

(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳、莫沙必利；腹痛可以用抗

膽堿能藥如顛茄、山苴若堿片等藥物。

(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，

如氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指

H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。H2受體阻滯劑：如雷尼替丁、法莫替丁。質(zhì)

子泵抑制劑：如奧美拉嗖、埃索美拉嚶、蘭索拉陛、雷貝拉唾及泮托拉嗖。通常

十二指腸潰瘍治療4周，胃潰瘍治療6周。

(3)胃粘膜保護(hù)藥，如硫糖鋁或鉛劑。

(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā),常用

方案有：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+2種抗生素(阿莫西林、克拉霉素、甲硝嚶、替

硝嚶、四環(huán)素、左氧氟沙星、味喃理酮)三聯(lián)或再加鈔劑四聯(lián)10?145

關(guān)于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍,如非甯體抗炎藥相關(guān)性

潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當(dāng)維持治療，用H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑3-6

個月。

六.功能性消化不良

【概述】

功能性消化不良，是一種病因未明的、未能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性或全身性疾病的慢性、

持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性上腹部癥候群，困此它不是一個獨立的疾病。其主要癥狀包

括劍突下或胸骨后疼痛、上腹部不適、餐后飽脹、早飽、暖氣、反酸、燒心感、

食欲不振、惡心、嘔吐等。根據(jù)癥狀群分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。

【診斷要點】

(-)診斷標(biāo)準(zhǔn)必須包括

1、以下1條或多條：

A、餐后飽脹不適；

B、早飽感；

C、上腹痛；

D、上腹燒灼感。

2、沒有可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病(包括上消化道內(nèi)鏡)。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)

餐后不適綜合征

必須包括以下1條或2條：

1、進(jìn)食正常食量君的出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每周至少發(fā)生數(shù)次。

2、早飽感，抑制了正常進(jìn)食，每周至少發(fā)生數(shù)次。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：

1、上腹部脹氣或餐后惡心或過度打嗝。

2、可能同時存在上腹疼痛綜合征。

上腹疼痛綜合征*

必須包括以下所有條件：

1、中等程度以上的上腹部疼痛或燒灼感，每周至少1次。

2、間斷性疼痛。

3、不是全腹痛，不位于腹部其他部位或胸部。

4、排便或排氣后不能緩解。

5、不符合膽囊或Oddi括約肌疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。

支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：

1、疼痛可能為燒灼樣但不包括胸骨后疼痛。

2、疼痛通常由進(jìn)食誘發(fā)或緩解，但也可能在禁食時發(fā)生。

3、可能同時存在餐后不適綜合征。

（二）、輔助檢查：胃鏡或上消化道造影、腹部彩超，必要時行胰腺功能、

ERCP等檢查排除消化道或肝膽胰的器質(zhì)性疾病。

【治療】

1、一般治療：強(qiáng)凋心理治療，注意勞逸結(jié)合，避免過度緊張與焦慮情緒，

避免煙酒、濃茶、咖啡等刺激物。

2、藥物治療：藥物治療應(yīng)根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)來進(jìn)行。對上腹痛為主者，

可以選用抑酸劑或抗酸劑；對上腹脹、不適，可以選用促動力劑；對伴有Hp感

染者，如對以上治療療效欠佳，可接受抗Hp治療；如有明顯的焦慮和抑郁狀態(tài),

可應(yīng)用抗焦慮抑郁藥物；對感覺高敏者，需應(yīng)用調(diào)整感覺的藥物。

七、潰瘍性結(jié)腸炎

【概述】

潰瘍性結(jié)腸炎又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因尚不十分清楚的直腸

和結(jié)腸粘膜和粘膜下炎癥，發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。病變可累及

直腸、結(jié)腸的一段或全結(jié)腸。臨床表現(xiàn)取決于病程的長短、病變的范圍和嚴(yán)重度。

合理的治療可以控制發(fā)作，維持緩解，防止復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為本病在我國發(fā)病

較少，近年發(fā)現(xiàn)明顯增多，為慢性腹瀉主要病因之一。

【臨床表現(xiàn)】

起病多緩慢，少數(shù)急驟，偶有一呈暴發(fā)性者。病程多遷延，呈發(fā)作與緩解期

交替，少數(shù)可持續(xù)并逐漸加重。

1、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：腹瀉、便血和腹痛為最主要癥狀。重者腹脹、納差、惡

心嘔吐，體檢可發(fā)現(xiàn)左下腹壓痛、出現(xiàn)腸型，可有腹肌緊張、反跳痛等。

2、全身表現(xiàn)：可有發(fā)熱、貧血、消瘦和低蛋白血癥等。

3、腸外表現(xiàn)：可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、坎疽性膿皮病、口腔粘膜潰瘍以

及眼部、肝膽等系統(tǒng)受累。

4、并發(fā)癥包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等。

【診斷要點】

1、臨床表現(xiàn)：有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以

及不同程度的全身癥狀,可有腸外表現(xiàn)。

2、結(jié)腸鏡檢查：為確定診斷的最可靠方法，可見病變呈連續(xù)性、彌漫性分

布，粘膜充血、水腫、脆性增加，易出血及膿性分泌物附著等炎癥表現(xiàn)。重者有

多發(fā)性糜爛或潰瘍，慢性者結(jié)腸袋囊變淺或消失，可有假息肉或橋形粘膜等。

3、鋼灌腸：可見粘膜粗糙水腫、多發(fā)性細(xì)小充盈缺損、腸管短縮、袋囊消

失呈鉛管狀等。

4、粘膜活檢或手術(shù)標(biāo)本：可見粘膜有單核細(xì)胞浸潤為主的炎癥、糜爛、潰

瘍等，尚可見隱窩炎、隱窩膿腫。同時有腺體排列紊亂、萎縮，杯狀細(xì)胞多減少,

可見潘氏細(xì)胞化生。

在排除菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核等各型結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，綜合臨床表現(xiàn)與

結(jié)腸。

5.一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并

發(fā)癥。

(1)類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無既

往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸

穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。

(2)臨床嚴(yán)重程度分級：①輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，

無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；②中度：介于輕度和重度之間；③重度：

腹瀉每日6次以上,有明顯粘液血便，體溫在37.5℃以上,脈搏在90次/min

以上，血紅蛋白＜100g/L,血沉＞30mm/h。

(3)病變范圍：可為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受

累。

(4)病情分期：活動期、緩解期。

(5)腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥：如上所述。

【治療方案及原則】

1、活動期的治療

(1)輕度UC:可選用柳氮磺胺叱咤制劑，每日3-4g,分次口服；或用相

當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸制劑。病變分布于遠(yuǎn)端結(jié)腸者可酌用SASP栓劑，

0.5-1.0g，每日2次，或用相當(dāng)劑量的5?ASA制劑灌腸。氫化可的松琥珀酸鈉

鹽100-200mg保留灌腸，每晚1次。亦可用中藥保留灌腸治療。

(2)中度UC:可用上述劑量水楊酸類制劑治療，療效不佳者，適當(dāng)加量

或改口服皮質(zhì)類固醇激素，常用潑尼松30-40mg/d,分次口服。

(3)重度UC:①如患者尚未用過口服類固醇激素，可口服潑尼松龍

40-60mg/d,觀察7-10d,亦可直接靜脈給藥。已使用者,應(yīng)靜脈滴注氫化可

的松300mg/d或甲基潑尼松龍80mg/d。②腸外應(yīng)用廣譜抗生素控制腸道繼

發(fā)感染，如氨節(jié)青霉素、硝基咪嚶及瞳諾酮類制劑。③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)

輸液、補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水電解質(zhì)平衡紊亂。④便血量大、Hb90g/L以下和持

續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。⑤有營養(yǎng)不良、病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重

者應(yīng)予腸外營養(yǎng)。⑥靜脈類固醇激素使用7-10d后無效者可考慮應(yīng)用環(huán)抱素靜

滴，每天2-4mg/kg體重。⑦如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時予內(nèi)、外科會

診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機(jī)與方式。⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒

性巨結(jié)腸。⑨密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。

2、緩解期的治療：癥狀緩解后，維持治療的時間至少1年，近年來愈來愈

多的學(xué)者主張長期維持。一般認(rèn)為類固醇激素?zé)o維持治療效果，在癥狀緩解后逐

漸減量，應(yīng)盡可能過渡到用SASP維持治療。SASP的維持治療劑量一般為

2g/d，亦可用相當(dāng)劑量的新型5-氨基水楊酸類藥物。6-筑基瞟吟或硫嘎璞吟等

用于對上述藥物不能維持或?qū)︻惞檀技に匾蕾囌摺?/p>

3、手術(shù)治療：大出血、穿孔、明確的或高度懷疑癌變者；重度UC伴中毒

性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對類固醇激素耐藥

或依賴者應(yīng)手術(shù)治療。

4、癌變的監(jiān)測：病程8-10年以上的廣泛性結(jié)腸炎及全結(jié)腸炎，病程30-40

年以上的左半結(jié)腸炎、直乙結(jié)腸炎，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少每2年1次。

組織學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪。如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)

應(yīng)即行手術(shù)治療。

八、急性胰腺炎

【概述】

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被異常激活，導(dǎo)致胰腺自身消化的化學(xué)性炎癥,

以急性上腹痛和血清淀粉酶酶水平升高為主要表現(xiàn)，是臨床常見急腹癥之一。其

分型按病理分為急性水腫性胰腺炎和急性出血壞死性胰腺炎，按臨床表現(xiàn)分為輕

型和重癥兩種。輕型胰腺炎癥狀輕，表現(xiàn)為胰腺水腫、病情自限、預(yù)后良好。重

癥胰腺炎表現(xiàn)為胰腺出血、壞死，可并發(fā)全身炎癥反應(yīng)和多臟器功能衰竭，死亡

率很高。

【臨床表現(xiàn)】

1、急性輕型胰腺炎：上腹痛為本病的主要表現(xiàn)，常發(fā)生在飽餐、高脂餐及

飲酒后，同時伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。多數(shù)患者可出現(xiàn)中等程度的

發(fā)熱，少數(shù)可有輕度黃疽。一般3-5天癥狀可以緩解。

2、重癥胰腺炎：如果上腹痛、發(fā)熱癥狀持續(xù)不緩解，應(yīng)警惕重癥胰腺炎的

發(fā)生?；颊唠S病情加重，可出現(xiàn)腹水、麻痹性腸梗阻、消化道出血、血壓下降乃

至休克。還可以出現(xiàn)各種局部及全身并發(fā)癥，局部并發(fā)癥包括胰內(nèi)或胰周積液、

胰腺膿腫、胰腺假性囊腫形成、胰性腹膜炎等。并發(fā)癥可累及全身各臟器。

(1)神經(jīng)系統(tǒng)：重癥胰腺炎可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，稱為"胰也面病〃°主

要表現(xiàn)為煩躁、謔妄、幻覺、定向障礙、甚至昏迷。

(2)呼吸系統(tǒng)：急性胰腺炎的肺和胸膜病變表現(xiàn)多樣，患者可因腹痛導(dǎo)致

呼吸變淺、隔肌抬高，還可出現(xiàn)胸痛、氣急、咳嗽等癥狀。胸腔積液義稱“胰性

胸水〃，兩側(cè)均可見，但左側(cè)居多。嚴(yán)重者發(fā)生重度呼吸困難，導(dǎo)致成人呼吸窘

迫綜合征。

(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥胰腺炎時心臟并發(fā)癥很多，包括充血性心衰、心肌梗

死、心律失常、心源性休克以及心包積液，甚至造成猝死。

(4)腎臟表現(xiàn)：急性胰腺炎可以導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白

尿和管型尿，腎功能衰竭則少見。

(5)其他：急性胰腺炎可以引起一過性血糖升高及糖耐量異常，隨病情好

轉(zhuǎn)可以恢復(fù)。還可出現(xiàn)脾靜脈血栓形成、脾包膜下血腫等。皮膚表現(xiàn)常發(fā)生在少

數(shù)無痛性胰腺炎，可以作為首發(fā)癥狀，主要為脂肪壞死，見于皮下脂肪、腹膜后

組織、胸膜、縱隔、心包等處。

【診斷要點】

1、癥狀：急性起病，突發(fā)上腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等，多與酗酒

或飽餐有關(guān)。

2、體征：腹部體征主要是上腹壓痛，多位于左上腹，也可為全腹深壓痛。

重癥可出現(xiàn)明顯肌緊張。有胰性腹水時腹水征陽性，并可出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。

胰周積液、胰腺膿腫、假性囊腫形成時上腹可觸及包塊。麻痹性腸梗阻者可出現(xiàn)

腹部膨隆、腸鳴音減弱或消失。腰部皮膚藍(lán)棕色斑〃Grey-Turner征〃及臍周

藍(lán)色斑Xullen征"，僅見于病情嚴(yán)重患者，發(fā)生率極低。

3、輔助檢查

(1)實驗室檢查

①血淀粉酶升高：對診斷很有意義，但其水平高低與病情輕重并不平行。發(fā)

病2-12小時后即升高,一般持續(xù)3-5天后即可恢復(fù)。

②血脂肪酶升高：敏感性與淀粉酶相當(dāng)，但特異性優(yōu)于淀粉酶，其臨床應(yīng)用

逐漸普及。升高時間較晚，可持續(xù)5-10天。

③白細(xì)胞計數(shù)：急性胰腺炎患者白細(xì)胞計數(shù)可增高，并可出現(xiàn)核左移。

④其他：血糖升高、血鈣降低等，持久的高血糖和低血鈣往往提示預(yù)后不良。

轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及膽紅素水平均可出現(xiàn)異常,C反應(yīng)蛋白大于250mg/L,

提示廣泛的胰腺壞死。

⑤尿淀粉酶：作為急性胰腺炎輔助檢查項目。

(2)影像學(xué)檢查

①X線：胸片檢查可有膈肌抬高、肺不張、胸腔積液及肺實質(zhì)病變。腹部

平片可有腸梗阻的表現(xiàn)。

②超聲：腹部B超常常由于氣體干擾使胰腺顯示不清，但有助于判斷是否

有膽結(jié)石、胰管擴(kuò)張、腹水。

③腹部CT:CT檢查對胰腺病變程度(特別是重癥胰腺炎)的判定、并發(fā)癥

的出現(xiàn)及鑒別診斷均有意義。

【治療方案及原則】

1、內(nèi)科治療

(1)禁食、胃腸減壓，以減少胰液分泌。

(2)補(bǔ)液、加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，必要時靜脈營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)平衡的紊

亂。

(3)鎮(zhèn)痛：常用鹽酸哌替淀肌注，一般不用嗎啡，也可用普魯卡因靜脈滴

注。

(4)抗生素治療：目的是預(yù)防和控制感染，防止病情惡化，尤其是膽源性

胰腺炎。

(5)抑制胰腺分泌的藥物：生長抑素及其類1以物，生長抑素250ug靜脈注

射后，250ug/h,或奧曲肽100ug靜脈注射后,25ug/h維持5-7天。

(6)抑制胃酸分泌：可用也受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，通過減少胃酸,

從而抑制胰液分泌。

(7)中藥：清胰湯對急性胰腺炎有效。

(8)防治并發(fā)癥：對出現(xiàn)的消化道出血、腎功能衰竭、ARDS及DIC等應(yīng)

予以及時而恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2、外科治療

(1)不能明確診斷的急腹癥患者需考慮剖腹探查。

(2)胰腺膿腫或假性囊腫形成、持續(xù)腸梗阻、腹腔內(nèi)出血、可疑胃腸道穿

孔等腹部并發(fā)癥出現(xiàn)時，需手術(shù)治療。

九、肝硬化

【概述】

肝硬化是指各種病因所致的彌漫性肝臟纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及假小葉

形成。它不是一個獨立的疾病,而是許多慢性肝病的共同結(jié)局。在臨床上主要表

現(xiàn)為肝細(xì)胞功能障礙(如血清白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原時間延長)及

門脈高壓癥(如食管胃底靜脈曲張、脾大及脾功能亢進(jìn))，晚期則可出現(xiàn)食管胃

底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等，部分病

人可發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞癌。肝硬化的病因多樣，包括慢性病毒性肝炎、化學(xué)性肝

損傷(酒精性、藥物性及其它化學(xué)毒物所致)、自身免疫性、膽汁淤積性、遺傳

代謝性等。在我國肝硬化的最主要病因為慢性乙型肝炎病毒感染，而酒精性肝硬

化也有明顯增高趨勢。

【臨床表現(xiàn)】

1、臨床癥狀和體征：肝硬化一般由慢性肝炎發(fā)展而來，往往起病緩慢，癥

狀隱匿。癥狀包括食欲減退、體重減輕、乏力、腹瀉、腹痛、皮膚瘙癢。主要體

征有低熱、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黃疽、下肢水腫、腹水、胸水(5%-10%

的肝硬化患者可出現(xiàn)中等量胸水，以右側(cè)多見)、腹壁靜脈曲張、脾臟腫大，早

期肝臟可觸及、晚期因肝臟萎縮而觸不到。

2、輔助檢查

(1)肝功能檢查：肝硬化初期肝功能檢查無特殊改變或僅有慢性肝炎的表

現(xiàn)，如轉(zhuǎn)氨酶升高等。隨肝硬化發(fā)展、肝功能儲備減少，則可有肝硬化相關(guān)的變

化，如AST>ALT,白雷白降低、膽堿脂酶活力降低、膽紅素升高。

(2)血液學(xué)：肝硬化時因營養(yǎng)不良、吸收障礙以至葉酸、維生素B12、鐵

等減少，失代償期對維生素B"貯備減少,均可致大細(xì)胞性或小細(xì)胞性貧血.如

發(fā)生脾大脾功能亢進(jìn)，則可有全血細(xì)胞減少，但多以白細(xì)胞及血小板減少明顯。

由于肝臟合成的凝血因子減少可有凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度降低。

(3)影像學(xué)檢查：B超見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪

狀,肝邊緣變純，肝實質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門靜脈和脾門靜脈內(nèi)徑增

寬，肝靜脈變細(xì)、扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)。CT診斷肝硬化的敏

感性與B超所見相似，畫寸早期發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞癌更有價值。MRI對肝硬化的診斷

價值與CT相似，但在肝硬化合并曩腫、血管瘤或肝細(xì)胞癌時，MRI具有較大的

鑒別診斷價值。

(4)上消化道內(nèi)鏡或鋼餐X線食管造影檢查；可發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張的

有無及嚴(yán)重程度。一般認(rèn)為，如果首次檢查無食管胃底靜脈曲張，可在2年后

復(fù)查；如果首次檢查發(fā)現(xiàn)輕度或中度靜脈曲張則應(yīng)每年復(fù)查一次，以觀察其進(jìn)展

情況并適時給于相應(yīng)的治療。

(5)病理學(xué)檢查：肝穿病理組織學(xué)檢查仍為診斷肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，特別是

肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理檢查，臨床上往往不易確定。肝組織學(xué)

檢查對肝硬化的病因診斷亦有較大的幫助。但有明顯凝血機(jī)制障礙及大量腹水者

應(yīng)慎重。

【診斷要點】

1、依據(jù)是否尚合并存在活動性肝炎，肝臟功能有否衰竭，門脈高壓是否已

經(jīng)形成，臨床癥狀及體征有較大差異。臨床上常區(qū)別代償期肝硬化及失代償期肝

硬化，其診斷要點為：

(1)代償性肝硬化：指早期肝硬化，一般屬Child-PughA級。雖可有輕

度乏力、食欲減少或腹脹癥狀，但無明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但

仍N35g/L,膽紅素＜35umol/L,凝血酶原活動度多大于60%,血清ALT及

AST輕度升高，AST可高于ALT,谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高，可有門靜脈高壓

癥.如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

(2)失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級。有

明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L,A/G＜1.0。，明顯黃疽,

膽紅素＞35umol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活動度＜60%。寫。患者可出

現(xiàn)腹水、肝性腦病及門靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。

2、根據(jù)肝臟炎癥活功情況，可將肝硬化區(qū)分為；

(1)活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃

疽，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進(jìn)行性增大，并伴門靜脈高壓征。

(2)靜止性肝硬化:ALT正常，無明顯黃疽，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜

脈高壓征，血清白蛋白水平低。

3、肝臟功能儲備的評估：為了評估肝臟功能儲備是否良好以有助于判斷預(yù)

后。

【治療方案及原則】

肝硬化的治療是綜合性的。首先應(yīng)去除治療各種導(dǎo)致肝硬化的病因。對于已

經(jīng)發(fā)生的肝硬化則給予：①一般支持療法；②抗纖維化的治療；

③并發(fā)癥的治療。

1、去除致病因素對于已經(jīng)明確病因的肝硬化，應(yīng)去除病因。例如，酒精性

肝硬化者必須絕對戒酒。其他病因所致肝硬化亦應(yīng)禁酒；有血吸蟲病感染史者應(yīng)

予抗血吸蟲治療；對于血中乙肝標(biāo)志物陽性及HBV-DNA有活動性復(fù)制者，可

視情況給予抗乙肝病毒治療。對于有先天性代謝性肝病患者應(yīng)給予相應(yīng)的特殊治

療(如對肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行驅(qū)銅治療)。

2、一般支持療法肝硬化患者往往全身營養(yǎng)狀況差，支持療法目的在于恢復(fù)

全身情況，供給肝臟足夠的營養(yǎng)以利于肝細(xì)胞的修復(fù)、再生。

(1)休息：代償期的肝硬化可適當(dāng)工作或勞動，但應(yīng)注意勞逸結(jié)合，以不

感疲勞為度。肝硬化失代償期應(yīng)停止工作，休息乃至基本臥床休息。但長期臥床

有可能導(dǎo)致全身肌肉廢用性萎縮，影響生活質(zhì)量。

(2)飲食：肝硬化患者的飲食原則上應(yīng)是高熱量、足夠的蛋白質(zhì)、限制鈉

攝人、充足的維生素。每日應(yīng)供給熱量25-35卡/公斤體重，蛋白飲食以每日

l-1.5g/kg體重為宜,其余的熱量由糖類和脂肪供給(比例60:40)o可食用

瘦肉、魚肉、雞肉、豆制品及乳類，食物應(yīng)少含動物脂肪。宜吃富含維生素的蔬

菜、水果，必要時口服復(fù)合維生素制劑。對有肝性腦病前驅(qū)癥狀者，應(yīng)暫時限制

蛋白攝人。但長期極低蛋白飲食及長期臥床可導(dǎo)致肌肉總量減少，因而降低肝外

組織(主要是肌肉)清除血氨的能力，反而更易發(fā)生肝性腦病。有食管靜脈曲張

者應(yīng)避免堅硬粗糙的食物以免損傷食管粘膜引起出血。因肝硬化患者多有水鈉潴

留，故應(yīng)少鹽飲食，尤其有腹水者更應(yīng)限制鈉的攝人。

3、肝硬化并發(fā)癥(腹水、腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及食管胃底靜

脈曲張等）的治療參見有關(guān)章節(jié)。

4、肝癌的監(jiān)測和隨訪對于所有肝硬化患者均應(yīng)進(jìn)行原發(fā)性肝癌的監(jiān)測和隨

訪。根據(jù)國內(nèi)外經(jīng)驗，一般應(yīng)至少每3-6個月進(jìn)行一次肝臟B超檢查及血清甲

胎蛋白測定。

十、肝硬化腹水

【概述】

腹水是失代償期肝硬化病人的常見體征，正常人腹腔有少量液體，對內(nèi)臟起

潤滑作用；腹腔內(nèi)積聚的液體大于200ml時為腹水，大于1000ml則叩診有移

動性濁音。其嚴(yán)重程度和對利尿劑的反應(yīng)，與肝腎功能損傷程度密切相關(guān)。其發(fā)

病機(jī)制復(fù)雜，由多種因素引起，如門脈高壓、低蛋白血癥、內(nèi)分泌因素及腎功能

不全等，因此常需綜合治療。且治療困難，易反復(fù)發(fā)作，最終可因繼發(fā)感染及肝

腎功能衰竭等并發(fā)癥而危及生命，故亦是判斷病情及預(yù)后的一個指標(biāo)。

【臨床表現(xiàn)】

1、有肝硬化的病史及引起肝硬化的原因。臨床常見的肝硬化有

肝炎肝硬化（如慢性乙型肝炎肝硬化或慢性丙型肝炎肝硬化）、酒精性肝硬化（病

人有多年酗酒的歷史）及寄生蟲病引起的肝硬化（如血吸蟲病引起的肝硬化）等。

2、有失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)，如乏力，食欲不振、腹脹等消化道癥狀；

有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及肝脾大。嚴(yán)重病人可有黃疽、出血及肝性腦病等表

現(xiàn)。

3、腹部叩診有移動性濁音。少量腹水可無明顯癥狀，腹水增多時可有尿量

減少、浮腫、腹脹、壓迫膈肌引起呼吸困難。

【診斷要點】

1、癥狀；上述失代償期肝硬化病人，出現(xiàn)以下癥狀。

（1）尿量較平日減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)少尿（一日尿量少于400ml）,要至

無尿（一日尿量少于100ml）e

（2）有浮腫，表現(xiàn)為眼瞼、面部、下肢及全身水腫；嚴(yán)重者可有心力衰竭、

肺水腫甚至腦水腫，出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、不能平臥或程度不等的意識障

礙。

2.體征

(1)腹部膨隆,觸診有波動感，腹部移動性濁音陽性。

(2)大量腹水時可有頸靜脈充盈及腹壁靜脈曲張。

(3)如有繼發(fā)感染則可有體溫升高、腹部有肌緊張、壓痛及反跳痛。

(4)部分病例可伴有胸水，以右側(cè)為多，胸部叩診為濁音，呼吸音減弱。

3、輔助檢查

(DB型超聲波檢查，有肝硬化征象，同時可檢出腹水并協(xié)助估計腹水量。

(2)腹腔穿刺可油出腹水，并可行常規(guī)及病原學(xué)檢測，以確定腹水為滲出

液、漏出液或癌性腹水。

(3)化驗檢查

I)病人有血清白蛋白降低。肝功能檢查如有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高為活動性

肝硬化，如肝功能基本正常，則為靜止悵干硬化。

2)腹水檢查：可區(qū)別滲出液和漏出液。

【治療方案及原則】

1、控制水鈉的入量：水潴留是由鈉潴留引起，故控制鈉的攝入更重要。視

腹水量及尿量多少，予以低鹽或無鹽飲食。每日鈉攝入量的限制分三個等級。嚴(yán)

格限制為每日500mg,稍寬為lOOOmg,寬限為1500mgo如鈉鹽控制較好，

則液體量不必過份限制，但如有稀釋性低鈉血征，則需限制液體量。

2、促進(jìn)水鈉排出：初始給予螺內(nèi)酯100mg/d和吠塞米40mg/d,晨間一

次口服，如利尿效果欠佳，可按上述比例逐漸增加劑量，最高劑量為螺內(nèi)酯

400mg/d和吠塞米1600mg/do同時注意謹(jǐn)防電解質(zhì)紊亂發(fā)生。

3、糾正低蛋白血癥：糾正低蛋白血癥不能操之過急，一次用量不能過大，

滴速要慢，以免引起肝靜脈壓急劇升高而誘發(fā)門靜脈高壓，引起食道胃底曲張靜

脈破裂大出血。。

4、頑固性腹水的治療：頑固性腹水又稱重度腹水、難治性腹水或抗利尿劑

性腹水，其特點是腹水量多，持續(xù)時間長，無自發(fā)性利尿反應(yīng)和利尿效應(yīng)(螺內(nèi)

酯400mg/d或吠塞米160mg/d治療無效)，常伴有明顯低蛋白血癥、低鈉血

癥、腹腔感染或腎功能衰竭，提示病情嚴(yán)重及預(yù)后不良。其治療如下：(1)積

極合理的利尿：一般利尿藥難以奏效，可利尿藥、擴(kuò)充血容量及血管擴(kuò)張劑聯(lián)合

應(yīng)用。（2）亦可用放腹水、靜脈補(bǔ)充白蛋白及腹水濃縮回輸治療。

十一、原發(fā)性肝癌

【概述】

我國原發(fā)性肝癌的病因主要有乙型肝炎病毒（HBV）、黃曲霉毒素、飲水污

染（藻類毒素等）、丙型肝炎病毒（HCV）、某些微量元素（如硒）缺乏、酒

精也干硬化和遺傳因素、HBV和黃曲霉毒素協(xié)同作用等。

我國肝癌病理協(xié)作組提出將原發(fā)性肝癌分為：①塊狀型：單塊狀、融合塊

狀、多塊狀；②、結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、融合結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)；③小癌型；④彌漫型。

原發(fā)性肝癌組織學(xué)分型為：①肝細(xì)胞性肝癌；②膽管細(xì)胞性肝癌；③混合型

肝癌。

【臨床表現(xiàn)】

1、癥狀肝癌無明顯的早期臨床表現(xiàn)，肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、

腹部腫塊等多為肝癌常見的中晚期癥狀。長時間的發(fā)熱，上腹部腫塊；右上腹突

然劇痛而未能證實為膽囊炎、膽結(jié)石者；右肩痛按關(guān)節(jié)炎治療無效者及不明原因

的腹瀉等等，應(yīng)該引起注意。

對高危人群，即乙肝病毒攜帶者、慢性肝炎和肝硬化者，40歲以上的男性,

應(yīng)及時檢測AFP、超聲顯像、CT等。有條件者應(yīng)半年左右重復(fù)一次。

2.體征

（1）肝腫大：90%以上有肝腫大，質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，可觸及

大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，大多伴有明顯壓痛，右上部肝癌常一可致肝上界.上移。

左葉肝癌常在劍突下拍及腫塊。小肝癌常無明顯體征。

（2）黃疽：由于肝細(xì)胞損害或由于癌塊壓迫或侵犯膽總管所致。一旦出現(xiàn)

黃疽，表明病情已屬晚期。

（3）腹水：門靜脈主+癌栓引起，因肝癌結(jié)節(jié)破裂引起的常是血性腹水。

在腹水較多時或右上肝癌浸潤橫隔時可出現(xiàn)右側(cè)胸水。

3、化驗檢查和影像學(xué)檢查

（1）化驗檢查

I）甲胎蛋白（AFP）:甲胎蛋白對肝細(xì)胞癌的診斷具有重要價值。凡

AFP>500ug/L持續(xù)四周或AFP>200ug/L,持續(xù)八周而無肝病活動證據(jù)，并排

除妊娠和生殖腺胚胎癌者，應(yīng)高度懷疑肝癌，進(jìn)一步通過醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和病理

診斷加以確診。AFP檢測在判斷手術(shù)切除徹底性時具有重要參考價值。若手術(shù)

切除徹底，AFP應(yīng)在術(shù)后一個月內(nèi)恢復(fù)正常。在術(shù)后隨診中，若AFP降至正常

后又上升，則提示有肝癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但需排除肝病活動和肝臟再生。

（2）影像學(xué)檢杳

1）超聲顯像（US）:是最常用的肝癌診斷方法。肝癌的聲象有四種：等回

聲、高回聲、低回聲和混合型。

2）計算機(jī)體層攝影（CT）;在我國已成為肝癌定位、定性診斷的常規(guī)檢查

方法。肝細(xì)胞癌的CT特征為：多血管型腫瘤，增強(qiáng)后的動脈相呈高密度區(qū)；而

門脈相時則呈低或等密度區(qū)；門靜脈和肝靜脈癌栓在增強(qiáng)后的門靜脈相時表現(xiàn)為

充分增強(qiáng)的血管內(nèi)有低密度區(qū)。

3）磁共振成像（MRI）:肝細(xì)胞癌在MRI的表現(xiàn)為：在T1加權(quán)圖呈低信號

強(qiáng)度；腫瘤壞死、出血，呈高、低混合信號；纖維組織多的病灶呈明顯低信號；

分化好的和小肝癌呈等信號強(qiáng)度。

【治療方案及原則】

1、外科切除外科手術(shù)切除一直被認(rèn)為是肝癌治療的首選方法。一個直徑小

于5厘米的肝癌通常認(rèn)為更適宜于根治術(shù)。直徑大于10厘米的孤立腫瘤亦可

行手術(shù)切除。除了腫瘤因素以外，肝功能亦是確定是否行肝切除的重要指標(biāo)。

2、經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）是不能切

除肝癌可選擇的方法和肝癌切除術(shù)后的輔助治療，常用化療藥物（阿霉素、順粕

和絲裂霉素）、碘油和明膠海綿微粒一起通過腫瘤的營養(yǎng)動脈注入。

3、放射治療適用于不能切除或放療后再切除。

4、內(nèi)科治療應(yīng)用于不能切除、肝外轉(zhuǎn)移和門靜脈主干癌栓者。

5、局部消融治療局部消融治療是利用化學(xué)和物理（熱、冷效應(yīng)）作用來殺

傷肝癌組織。這種療法常常應(yīng)用于瘤體直徑小于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病

或一般情況較差不適合手術(shù)的病人。

十二、酒精性肝病

酒精性肝病系長期大量飲酒所致的肝臟疾病,初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而

可