心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)鍛煉和心理咨詢要點(diǎn)

一、心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)

傳統(tǒng)的治療方法包括強(qiáng)制性的臥床休息以避免體力活

動(dòng)帶來的不適，減輕心臟負(fù)荷以及代謝需求以減少潛在的不

利影響。但是限制體力活動(dòng)帶來許多風(fēng)險(xiǎn)，包括遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)耐

量的降低、壓瘡、靜脈血栓、肺栓塞和肌肉萎縮。而先前由

臥床療法獲得許多益處，如降低周圍血管阻力、利尿、減少

腎上腺素能神經(jīng)的活動(dòng)等，已經(jīng)可以通過藥物來達(dá)到這一目

的。同時(shí)人們發(fā)現(xiàn)了限制活動(dòng)的害處要比益處大。因此，自

1990年以來，針對(duì)心力衰竭患者臥床療法進(jìn)行了大膽的挑戰(zhàn),

提出了運(yùn)動(dòng)療法可以作為慢性心力衰竭特別是癥狀發(fā)生早

期常規(guī)治療的一部分?，F(xiàn)代慢性心力衰竭治療模式的轉(zhuǎn)變，

治療模式已從以往的“改善血流動(dòng)力學(xué)”模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钄?/p>

神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活和心肌重塑，提高生活質(zhì)量和延長其

壽命的治療”模式。因此除針對(duì)基礎(chǔ)病的治療外，應(yīng)該是多

途徑、多位點(diǎn)綜合治療。

國際上慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)始于19世紀(jì)70年代末，

擁有一定量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證明其安全性與有效性，肯定

的有效性是：運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低慢性心力衰竭患者病死率，減

少反復(fù)住院次數(shù)，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，改善患者生活質(zhì)量，

合理控制醫(yī)療成本。至今，慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)已經(jīng)得到

國際上專業(yè)協(xié)會(huì)的推薦。2005年歐洲心臟病協(xié)會(huì)心臟康復(fù)和

運(yùn)動(dòng)生理工作組及美國心臟協(xié)會(huì)下屬運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)和預(yù)防

分會(huì)建議，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是慢性心力衰竭患者有效的二級(jí)預(yù)防措

施，運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)作為心臟康復(fù)的一部分應(yīng)用于穩(wěn)定心力衰竭

患者。2009年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南把

慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的推薦證據(jù)列為In。2012

年指南更新，再次強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者的益處，強(qiáng)

烈推薦穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)調(diào)練。目前

我國慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)處于發(fā)展階段，僅在少數(shù)地

區(qū)開展，未得到大多數(shù)地區(qū)及醫(yī)院的重視，因而慢性心力衰

竭患者得不到規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住

院，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)引發(fā)猝死等不良事件。

1.心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)慢性心力衰竭患者的影響

廣東省心血管病研究所選擇2011?2012年對(duì)40例擴(kuò)張

型心肌病和冠心病心力衰竭患者進(jìn)行了對(duì)照性研究。入選患

者的平均LVEF為45%,NYHAH?III級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組和運(yùn)

動(dòng)組，運(yùn)動(dòng)組在病因、藥物治療后心力衰竭癥狀穩(wěn)定至少4

周后進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)治療，對(duì)照組只給予藥物治療和健康教

育，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)治療提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善心功能，一定程

度改善心室重構(gòu)。

2.慢性充血性心力衰竭患者的功能障礙

(1)運(yùn)動(dòng)耐量下降：機(jī)體進(jìn)行有氧動(dòng)力活動(dòng)的能力取

決于心血管系統(tǒng)給運(yùn)動(dòng)的肌肉提供足夠的血流的能力，以及

這些肌肉攝取和利用氧的能力。運(yùn)動(dòng)不耐受是慢性充血性心

力衰竭患者最初出現(xiàn)的癥狀之一?；颊哌\(yùn)動(dòng)時(shí)由于呼吸困難

或疲乏，大肌肉群進(jìn)行動(dòng)力活動(dòng)的能力下降。慢性充血性心

力衰竭的患者由于心輸出量的下降，運(yùn)動(dòng)時(shí)不能相應(yīng)地增加

對(duì)運(yùn)動(dòng)肌肉的供血，肌肉不能獲得足夠的氧來滿足運(yùn)動(dòng)時(shí)肌

肉的能量需求，患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降，呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能

的改變也可能對(duì)心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐受力產(chǎn)生不良影響。

心力衰竭患者生理性死腔和無效通氣量比例增加，通氣/灌

注失調(diào)，中樞二氧化碳化學(xué)受體敏感度增加等諸種因素均可

導(dǎo)致過度換氣。慢性肺動(dòng)脈高壓、呼吸肌力減弱和疲勞、呼

吸肌組織化學(xué)的改變以及肺的順應(yīng)性下降，均可導(dǎo)致呼吸變

淺，從而進(jìn)一步增加生理死腔。由于這些因素的存在，患者

在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難和疲乏感加劇，運(yùn)動(dòng)耐受力下降。

(2)營養(yǎng)代謝異常心力衰竭患者可因厭食和胃腸道瘀

血，熱量和蛋白質(zhì)攝入降低，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)。

同時(shí)也可能出現(xiàn)胰島素分泌異常、胰島素抵抗和糖耐量異常。

(3)肌肉骨骼功能異常：心力衰竭患者可因骨骼肌的

灌注減少及體力活動(dòng)限制，肌肉失適應(yīng)變化出現(xiàn)肌肉萎縮。

心力衰竭患者還可因多種原因出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，從而進(jìn)一步使

得患者的運(yùn)動(dòng)功能降低。

(4)情緒心理障礙：抑郁、焦慮和社會(huì)孤立感等情緒

心理障礙在慢性心力衰竭患者中普遍存在，但通常被醫(yī)護(hù)人

員忽略。這些心理情緒障礙不僅影響患者的生存質(zhì)量，同時(shí)

也與較高的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

3.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者的益處

有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于心力衰竭患者有許多益處，與健

康人群相似，運(yùn)動(dòng)可降低高血壓，增加高密度脂蛋白、降低

甘油三酯以改善脂代謝，增加胰島素敏感性及減少冠脈疾病

病死率。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)還可以降低體質(zhì)量，減少患其他并發(fā)癥

的危險(xiǎn)性。對(duì)于心力衰竭的患者，規(guī)律運(yùn)動(dòng)可減輕心力衰竭

癥狀，減少住院，提高患者的生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究認(rèn)為有規(guī)

律運(yùn)動(dòng)改善外周血液循環(huán)的內(nèi)皮功能；增加最大運(yùn)動(dòng)能力，

降低運(yùn)動(dòng)時(shí)的過度通氣，最終減輕患者的疲勞和呼吸困難等

癥狀。運(yùn)動(dòng)鍛煉還可加速冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)，提高患者的

泵血功能，使心臟功能發(fā)生改變，有指導(dǎo)的規(guī)律運(yùn)動(dòng)可以降

低交感神經(jīng)及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性；還可

以刺激血管內(nèi)皮舒張因子，從而改善血管功能，降低外周血

管阻力，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。

(1)中樞血流動(dòng)力學(xué)和左室功能盡管心力衰竭患者被

認(rèn)為在心力衰竭和循環(huán)功能之間有一定差異，但是評(píng)估運(yùn)動(dòng)

改善心臟功能的效果時(shí)，必須考慮循環(huán)功能。研究表明，耐

力和局部力量訓(xùn)練沒有或很少改變慢性心力衰竭患者的左

室功能?；颊咴诎察o時(shí)每搏輸出量沒有變化，但是在運(yùn)動(dòng)中

有增加的趨勢(shì)。而Belardinell等通過8周的耐力訓(xùn)練使患

者的心臟舒張功能得到了改善，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間增加。Coats

等報(bào)道采用耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能有效促進(jìn)心輸出量的提高。

（2）交感神經(jīng)系統(tǒng)；心力衰竭患者常伴隨自主神經(jīng)系

統(tǒng)的亢奮現(xiàn)象，交感神經(jīng)自律性加強(qiáng)暗示心肌功能受損。

Coats等采用耐力訓(xùn)練研究對(duì)心臟的自律性的作用，訓(xùn)

練后交感神經(jīng)活動(dòng)減少，而迷走神經(jīng)活動(dòng)增加。這一效果有

助于心力衰竭的預(yù)后，減少突發(fā)性死亡的發(fā)生。

（3）運(yùn)動(dòng)耐力：運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、最大負(fù)荷和最大攝氧

量是反映耐力的變量，通常在訓(xùn)練后得到提高。Sullivan等

研究表明，亞極量運(yùn)動(dòng)可以使乳酸無氟閾顯著提高。由于局

部力量訓(xùn)練的強(qiáng)度、方式和時(shí)的間不同，不能簡(jiǎn)單地將一些

研究進(jìn)行比較。但是，無論采取何種方式，患者的耐力和力

量均得到提高，亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間，最大負(fù)荷，

最大攝氧量和無氧閥的延遲均增加。

（4）呼吸系統(tǒng)：對(duì)心力衰竭患者而言，其勞力性氣促

的癥狀與以下幾個(gè)因素有關(guān)：低運(yùn)動(dòng)水平時(shí)過度的乳酸堆積;

運(yùn)動(dòng)高峰期的攝氧量下降；次極量與極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)不成比

例的通氣增加等。運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)通氣的需求及心力衰竭患者較高

的肺死腔，導(dǎo)致患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)的淺促呼吸。骨骼肌出現(xiàn)的失

適應(yīng)情況也會(huì)在呼吸肌出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改變這種狀況，有

研究發(fā)現(xiàn)耐力訓(xùn)練后慢性心力衰竭患者的通氣量顯著下降。

(5)骨骼肌骨骼肌的結(jié)構(gòu)和功能改變，表現(xiàn)為肌力下

降、耐力受限、早期疲勞的出現(xiàn)。骨骼肌代謝改變的特征是

氧化能力下降，早期無氧代謝途徑不足，合成代謝下降，分

解代謝加強(qiáng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的肌肉耗竭。耐力和力量訓(xùn)練后慢性

心力衰竭患者骨骼肌出現(xiàn)了相應(yīng)的變化。通常，耐力訓(xùn)練和

局部阻力訓(xùn)練可以提高患者的骨骼肌的氧化代謝能力；部分

逆轉(zhuǎn)患者骨骼肌的代謝異常，提高骨骼肌的功能和耐受性；

Neithersullivan等和Coats等,沒有觀察到耐力訓(xùn)練后患

者靜息大腿血流量、動(dòng)靜脈氧壓差、氧運(yùn)輸和血管阻力的改

變。但是在大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)后，血管阻力下降導(dǎo)致這些指標(biāo)出現(xiàn)

上升現(xiàn)象?？傊煌捏w育運(yùn)動(dòng)可以引起運(yùn)動(dòng)中骨骼肌血

流量的增加和運(yùn)動(dòng)能力的增加。

(6)癥狀和生活質(zhì)量：慢性心力衰竭患者的嚴(yán)重性通

常按等級(jí)分類，根據(jù)活動(dòng)能力進(jìn)行主觀性評(píng)估。同時(shí)，還應(yīng)

采用測(cè)驗(yàn)的方法通過血流動(dòng)力學(xué)變化和運(yùn)動(dòng)能力來評(píng)價(jià)生

活質(zhì)量。Ullivan等研究表明，4~6個(gè)月的訓(xùn)練使患者從2.4

級(jí)減輕到了1.3,經(jīng)過8周室內(nèi)訓(xùn)練計(jì)劃，Coats等采用改

良的問卷，通過調(diào)查患者的氣喘、疲勞、胸痛、日?；顒?dòng)程

度來評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，結(jié)果生活質(zhì)量得到提高。

HFACTI0N研究共納入2331例LVEFV35%的慢性心力衰竭患者,

隨訪時(shí)間中位數(shù)為30個(gè)月，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)降低全因死

亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)7%(P=0.13),經(jīng)校正基線的相

關(guān)因素后(該因素可能影響死亡和住院風(fēng)險(xiǎn))，運(yùn)動(dòng)康復(fù)降

低全因死亡和住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)11%(P=0.03),降低

心血管原因死亡和心力衰竭原因住院風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合終點(diǎn)達(dá)15%

(P=0.03)o一項(xiàng)納入11項(xiàng)隨機(jī)臨床研究729例慢性心力

衰竭患者的薈萃分析顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)39%o

4.慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)評(píng)估

慢性充血性心力衰竭患者的康復(fù)評(píng)估應(yīng)包括心血管危

險(xiǎn)因素的識(shí)別、疾病及其所導(dǎo)致的功能障礙的評(píng)估以及患者

進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性的評(píng)估等。目前慢性心力衰竭的有氧運(yùn)動(dòng)

缺乏標(biāo)準(zhǔn)方案，可以說仍然處于多元化階段，多提倡分為三

期鍛煉。

一期為間斷運(yùn)動(dòng)鍛煉：因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)鍛煉早期，間斷運(yùn)動(dòng)鍛

煉是最安全有效的，在此階段建議起始水平為低至中度

25%?60%峰值攝氧量(peakVOo或VOmax)的運(yùn)動(dòng)量，為期

3周，每周5次，每次15min。其中運(yùn)動(dòng)持續(xù)30s,運(yùn)動(dòng)量為

50%V0max和休息60s交替進(jìn)行，這一方案，能改善肌肉功能

和V02maxo

二期運(yùn)動(dòng)：心力衰竭患者完成一期運(yùn)動(dòng)后，重新測(cè)定V0；

max,采用中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，起始量為新的VOmax的60%,

且隨著患者的耐受增強(qiáng)可從每周3次，每次20min延長到

40min,這一階段可持續(xù)4?8周，這一階段的運(yùn)動(dòng)鍛煉仍在

監(jiān)測(cè)環(huán)境中進(jìn)行。

三期家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：如果成功地完成了前兩期運(yùn)動(dòng)鍛煉,

而不出現(xiàn)任何不良事件，這時(shí)安全性已經(jīng)建立，則可繼續(xù)三

期家庭運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)師給予電話隨訪。

具體的評(píng)估方法如下。

(1)詳細(xì)的病史：詢問慢性心力衰竭診斷和手術(shù)治療

病史(需注意左心室功能評(píng)估)；并發(fā)癥(外周動(dòng)脈疾病，

腦血管疾病，肺部疾病，腎臟疾病，糖尿病，肌肉骨骼疾病，

神經(jīng)肌肉疾病，抑郁及其他持續(xù)存在的疾病)；心力衰竭的

癥狀；用藥情況(劑量、次數(shù)和依從性)；心血管危險(xiǎn)因素；

生活方式：進(jìn)行教育的障礙和偏好等。

(2)細(xì)致和全面的體格檢查：心肺系統(tǒng)(心率、心律、

血壓、心肺聽診、下肢觸診：水腫及動(dòng)脈搏動(dòng))；心血管手

術(shù)和操作后的傷口；體質(zhì)量變化情況；骨科和神經(jīng)肌肉狀態(tài)；

認(rèn)知能力。

(3)了解必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查結(jié)果：空腹和

餐后血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、

甘油三酯、肌鈣蛋白、心肌酶、腦鈉肽等；心電圖；超聲心

動(dòng)圖；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；冠脈造影結(jié)果等。

(4)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：慢性心力衰竭患者的主要癥狀為疲乏、

無力、運(yùn)動(dòng)不耐受、水腫、咳嗽和氣促等，其中重要的兩個(gè)

癥狀(疲乏和運(yùn)動(dòng)不耐受)均與心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量下降

有關(guān)，因此評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量是心力衰竭患者臨床評(píng)伯的

重要組成部分。在心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)基礎(chǔ)上制訂有氧運(yùn)動(dòng)心臟康

復(fù)處方及評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是一種評(píng)價(jià)

心臟儲(chǔ)備功能和運(yùn)動(dòng)耐力的無創(chuàng)性檢測(cè)方法，是檢測(cè)心力衰

竭患者心臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，也是制訂運(yùn)動(dòng)處方的基礎(chǔ)根據(jù)及

評(píng)價(jià)有氧運(yùn)動(dòng)成效的手段。CPET主要是運(yùn)用氧耗量(V02)

和最大氫耗量無氫閾值(AT)等指標(biāo)來制訂CHF患者運(yùn)動(dòng)處

方及評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果。近期有研究證實(shí)了CPET不僅對(duì)心力衰

竭患者來說是安全的，而且對(duì)管理心力衰竭提供了重要的臨

床信息。而有氧運(yùn)動(dòng)能力是評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者預(yù)后的一

個(gè)有效指標(biāo)。另外，也可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)以評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐

量、運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的癥狀，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心

肌缺血和心律失常。運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)是進(jìn)行運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性分層

的必要檢查，同時(shí)對(duì)指導(dǎo)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方的制訂具有重要的

作用。

由于VOmax的測(cè)定所需設(shè)備和操作比較復(fù)雜，而且測(cè)定

時(shí)需要患者運(yùn)動(dòng)到極限，但心力衰竭患者常常無法達(dá)到極量

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)峰值耗氧量的穩(wěn)定平臺(tái)，同時(shí)極量運(yùn)動(dòng)對(duì)心

力衰竭患者而言風(fēng)險(xiǎn)較大，并且所得到的最大運(yùn)動(dòng)耐量不能

反應(yīng)日常生活活動(dòng)能力。因此，也可采用六分鐘步行試驗(yàn)進(jìn)

行評(píng)估。該試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)低，心力衰竭患者樂于接受。同時(shí)重要

的是，多項(xiàng)臨床研究表明，6min步行距離與采用運(yùn)動(dòng)心肺功

能測(cè)試儀測(cè)得的VOmax或VO2peak具有良好的相關(guān)關(guān)系，可

作為替代指標(biāo)評(píng)估心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量。Bittnetr等首次

報(bào)道了6min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(6MWT),認(rèn)為它是一種安全、

簡(jiǎn)單、最常用的固定時(shí)間運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能夠獨(dú)立提示左心功能

不全患者的發(fā)病率和病死率。試驗(yàn)時(shí)要求患者盡其所能在平

地步行6min,根據(jù)步行距離將患者分為4個(gè)等級(jí)，即1級(jí):

距離V300m；2級(jí)：300?374.9叫3級(jí)：375?450m；4級(jí)：

距離>450m。不同等級(jí)代表相應(yīng)心臟功能并提示不同預(yù)后。

研究證明6min步行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是CHF患者最適合的運(yùn)動(dòng)方式,

它接近患者的日常生活，能夠反映患者的運(yùn)動(dòng)能力和心功能

狀況，可作為評(píng)價(jià)藥物治療能否提高患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)

量的指標(biāo)。有研究將受試者每周接受2次6MWT訓(xùn)練，結(jié)果

發(fā)現(xiàn)，接受訓(xùn)練的A組患者6min步行距離(480±36)m較

訓(xùn)練前(380+26)m有顯著增加(P<0.001),說明6MWT訓(xùn)

練對(duì)心肌梗死后患者的康復(fù)有重要的作用，能增加心力衰竭

患者的運(yùn)動(dòng)能力，改善患者心臟功能。另外，慢性心力衰竭

患者的運(yùn)動(dòng)方式還包括踏車腹式呼吸、太極拳、氣功、放松

療法、醫(yī)療體操等，但是訓(xùn)練過程應(yīng)注意強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者的病

情和心功能情況制訂科學(xué)運(yùn)動(dòng)處方。

(5)使用同卷和量表評(píng)估營養(yǎng)和飲食問卷體力活動(dòng)量

表尼古丁依賴量表標(biāo)準(zhǔn)化的心理評(píng)測(cè)；普適性和疾病特異性

生存質(zhì)量量表等。

5.慢性充血性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

(1)患者的選擇：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通常推薦給穩(wěn)定的NYHAI?

II級(jí)的慢性心力衰竭的患者。雖然進(jìn)展期和急性期心力衰竭

患者被排除在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練之外，但是一旦病情好轉(zhuǎn)，給予個(gè)體

化運(yùn)動(dòng)方案的早期的活動(dòng)將有利于預(yù)防殘疾進(jìn)一步加重，并

為之后的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃奠定良好基礎(chǔ)。早期活動(dòng)對(duì)于達(dá)到功

能自主及確?；颊吣芡瓿砂Y狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和啟動(dòng)常規(guī)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是非常重要的。在過度階段，可考慮單獨(dú)或聯(lián)合

實(shí)施逐漸增加的活動(dòng)，呼吸調(diào)練和小肌肉的力量調(diào)練。每一

種運(yùn)動(dòng)方式實(shí)施時(shí)均要在患者個(gè)體進(jìn)行評(píng)估，確定臨床和血

流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，患者的安全要得到保障。

臨床穩(wěn)定性確定以后，有必要對(duì)患者進(jìn)行是否適合運(yùn)動(dòng)

的篩查。慢性心力衰竭患者開啟運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的指標(biāo)包括以下：

能夠舒服地說話，呼吸頻率＜30次/分鐘；患者只感覺輕度

疲乏；啰音范圍V1/2肺野：靜息心率V120次/分鐘；心臟

指數(shù)22L/(min?m2)；中心靜脈壓＜12mmHg(1.6kPa,

16.32cmH：0)。最后，選擇運(yùn)動(dòng)方式尚需考慮患者的年齡、

合并的疾病、休閑和工作的習(xí)慣、愛好和能力、后勤限制、

以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)施和場(chǎng)地的供給。如嚴(yán)重心力衰竭患者取坐

位，較臨床上常規(guī)半臥位，對(duì)心臟負(fù)荷小，既可減輕心力衰

竭癥狀，又可減免精神負(fù)擔(dān)，因此對(duì)嚴(yán)重心力衰竭患者，心

功能N級(jí)患者，只要病情穩(wěn)定，就應(yīng)取坐位。開始每次10~

15min,每天2次，遂步增加時(shí)間或次數(shù)。步行運(yùn)動(dòng)能使下

肢大肌群交替收縮和松弛，有助于血液回流，從而改善心力

衰竭癥狀。心功能差時(shí)，宜先在病房走廊，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)

下步行運(yùn)動(dòng)，然后根據(jù)心功能情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。

(2)禁忌證：①急性冠脈綜合在早期(2d內(nèi))；②未

處理的威脅生命的心律失常；③急性心力衰竭(早期血流動(dòng)

力學(xué)不穩(wěn)定階段)；④未控制的高血壓；⑤高度房室傳導(dǎo)阻

滯；⑥急性心肌炎和心包炎；⑦有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；③嚴(yán)

重的肥厚性阻塞性心肌病；⑨急性系統(tǒng)性疾病；⑩心臟內(nèi)血

栓形成。

(3)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證：①前3?5d進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)不耐受

及休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；②低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)V2METsV代謝參量)，

出現(xiàn)顯著的心肌缺血；③未控制的糖尿病；④新近生成的血

栓；⑤血栓性靜脈炎⑥初發(fā)房顫/房撲。

(4)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練危險(xiǎn)性增高：①過去1?3d體質(zhì)量增加

>1.8kg；②正在進(jìn)行持續(xù)性或間歇性的多巴胺治療；③運(yùn)

動(dòng)時(shí)收縮壓下降；④NYHA心功能IV級(jí)；⑤休息以及在用力時(shí)

出現(xiàn)復(fù)雜性室性心律失常；⑥臥位休息心率>100次/分鐘；

⑦已有的限制運(yùn)動(dòng)耐量的并發(fā)癥。

6.慢性心力衰竭耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

(1)持續(xù)性耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定最好能通

過癥狀限制性的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得的最大攝氧量來確定，這

是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定可參照最大攝氧量

VO.max,攝氧儲(chǔ)備量VOR和無氧閥標(biāo)準(zhǔn)。推薦的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為：

起始階段40%~50%VOmax,逐步進(jìn)展到70%~80%V0gmax或

V0?Ro由于在日常的臨床工作中，并不是隨時(shí)方便可進(jìn)行運(yùn)

動(dòng)心肺試驗(yàn)。因此可根據(jù)較便利的6MWT、最大心率和儲(chǔ)備心

率(HRR),以及自覺疲勞評(píng)分(RPE)來設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。訓(xùn)

練的靶心率為40%?70%HRR,或(10?14)/20Borg量表評(píng)

分。在臨床上根據(jù)RPE來調(diào)整運(yùn)動(dòng)。通常采用Borg量表來

進(jìn)行RPE評(píng)分。評(píng)分從6分開始，6分時(shí)患者自我感覺非常

輕松，意味著此時(shí)的運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度非常低。如評(píng)分為20分，

患者的自我疲勞程度已達(dá)到耐受的極限，意味著運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度

非常大。一般達(dá)到BorgRPE13?15分時(shí)，無氧代謝開始，

此時(shí)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等強(qiáng)度以上。通常指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)運(yùn)到

13?15分是非常合適的，尤其是患者在沒有醫(yī)療設(shè)施或醫(yī)護(hù)

人員監(jiān)護(hù)的情況下，RPE評(píng)分不宜超過此標(biāo)準(zhǔn)。采用心率指

導(dǎo)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)，患者也應(yīng)在訓(xùn)練前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)以獲得實(shí)測(cè)

的最大心率。此時(shí)即可采用儲(chǔ)備心率HRR來制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的

強(qiáng)度，即訓(xùn)練的心率需達(dá)到靜息時(shí)心率基礎(chǔ)上增加50%?

75%HRRoHRR定義為最大心率與靜息心率之差。需要注意心

力衰竭患者可能服用B受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮等控制

心率的藥物，使得實(shí)測(cè)的心率值低于預(yù)期，用RPE或心率來

指導(dǎo)訓(xùn)練強(qiáng)度時(shí)，允許患者根據(jù)習(xí)慣或自我感覺適當(dāng)進(jìn)行調(diào)

整。調(diào)整或終止運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)包括：明顯的呼吸困難或乏力；

運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸＞40次/分鐘；出現(xiàn)第三心音或肺部啰音肺部啰

音增加；第二心音的第二組成部分強(qiáng)度明顯增加；脈壓低，

＜10mmIIg；持續(xù)訓(xùn)練或增荷訓(xùn)練時(shí)心率下降＞10次/分鐘或血

壓下降室上性或室性期間收縮增加；平均肺動(dòng)脈

壓增加＞10mmHg；中心靜脈壓升高或降低＞6mmHg；出汗過

多、皮膚蒼白或意識(shí)不清。

(2)間歇耐力：訓(xùn)練對(duì)于心力衰竭的患者，間歇運(yùn)動(dòng)

訓(xùn)練比持續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在增加運(yùn)動(dòng)耐量方面效果更佳。與掙續(xù)

性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不同，進(jìn)行間歇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，運(yùn)動(dòng)期和間歇期

交替進(jìn)行數(shù)回合。運(yùn)動(dòng)期較短，10?30s,中至高強(qiáng)度(50%?

100%V02max),間歇期可不運(yùn)動(dòng)或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)60?80s。通

常需根據(jù)患者的能力選擇間歇運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)

調(diào)練可在運(yùn)動(dòng)平板上完成，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可達(dá)到90%~95%V02maxo

運(yùn)動(dòng)前后常規(guī)熱身和放松5-lOmin,低強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)可在功

率自行車或平板上進(jìn)行。如在功率自行車上進(jìn)行，可先完成

斜坡式遞增負(fù)荷(RAMP)測(cè)試，根據(jù)測(cè)試結(jié)果得到50%的功

率輸出為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30s,間歇60s,總時(shí)間應(yīng)

達(dá)到15min。如患者不能耐受，可改為運(yùn)動(dòng)時(shí)間20s,間歇

70s,或10s/80s,另外，通常前3回合運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度還可以降低

以讓患者更好地適應(yīng)?；颊哌m應(yīng)之后增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，總共可

進(jìn)行10-12回合，總時(shí)間可達(dá)到15?30min。慢性心力衰竭

患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練理想的目標(biāo)為每次30?40min,每周進(jìn)行3?5

次。低強(qiáng)度或短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)則需增加頻率和時(shí)間。運(yùn)動(dòng)前的

熱身是必需的。熱身活動(dòng)包括牽伸肌肉肌腱，緩慢走路等，

可減少受傷危險(xiǎn)，尤其對(duì)于使用血管擴(kuò)張藥和利尿劑的患者

熱身可以避免嚴(yán)重的及癥狀性低血壓發(fā)生。只要患者可耐受

則堅(jiān)持進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)，最好終身堅(jiān)持。

（3）抗阻力量訓(xùn)練：抗阻力量訓(xùn)練指的是肌肉抵抗阻

力進(jìn)行收縮的訓(xùn)練。由于肌肉骨骼需要承受逐漸增加的阻力,

長期訓(xùn)練后肌肉力量和骨質(zhì)密度均增加，因此被認(rèn)為是一種

促蛋白合成的干預(yù)措施，有助于預(yù)防廢用綜合征。骨骼肌的

功能變化被認(rèn)為是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐受力的重要決

定因素。另外，增齡也與骨骼肌體積持續(xù)丟失有關(guān)，因此老

年心力衰竭患者肌肉廢用更顯著。這些患者尤其需要考慮予

以抗阻/力量訓(xùn)練。進(jìn)行抗阻力量訓(xùn)練時(shí)心血管的負(fù)荷決定

于訓(xùn)練時(shí)的阻力大?。ㄗ枇Υ笮∫?1-RM表示），參與收縮

的肌肉的體積大小，以及肌肉收縮肘間與休息時(shí)間的比值。

如果阻力降低，收縮時(shí)間縮短，兩次收縮之間的休息時(shí)間延

長，壓力負(fù)荷就會(huì)降低。對(duì)于進(jìn)展期心力衰竭的患者以及運(yùn)

動(dòng)耐量極低的患者，抗阻力量調(diào)練可以安全地實(shí)施，只要是

小的肌肉群進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練回合減少，每次訓(xùn)練的肌肉收縮

次數(shù)限定，且收縮/休息比值至少達(dá)到1：2O對(duì)于這些心力

衰竭患者，可以采用彈力帶進(jìn)行抗阻力量訓(xùn)練。

（4）呼吸訓(xùn)練研究表明，慢性心力衰竭的患者進(jìn)行呼

吸肌訓(xùn)練可提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，尤其對(duì)已有呼吸肌力

量減弱的患者。因此，對(duì)于需要在通常的耐力訓(xùn)練增加呼吸

肌訓(xùn)練的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸肌肌力的測(cè)試。開始進(jìn)行呼

吸肌訓(xùn)練的起始強(qiáng)度為30%最大口腔內(nèi)壓（Plmax）,每7?

lOmin調(diào)整1次,最大為60%PImaxo每次訓(xùn)練20-30min,

每周3?5次，最少訓(xùn)練8周。為獲得最佳效果，需考慮任

何訓(xùn)練刺激，無論是特異性針對(duì)呼吸肌，或非特異性的如有

氧訓(xùn)練等，均可以增加已有呼吸肌力量減弱的患者的呼吸肌

力量和功能。對(duì)于呼吸肌力量正常的患者，呼吸肌訓(xùn)練也有

助于改善運(yùn)動(dòng)耐量。

7.運(yùn)動(dòng)處方制訂及效果判斷

根據(jù)慢性心力衰竭患者實(shí)際情況制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處

方。運(yùn)動(dòng)處方的要素；運(yùn)動(dòng)種類、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻

率，其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制訂運(yùn)動(dòng)處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到

運(yùn)動(dòng)的安全性和效果。慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)具有一定危險(xiǎn)

性，掌握合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度更是制訂及執(zhí)行慢性心力衰竭患者運(yùn)

動(dòng)處方的關(guān)鍵。

有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的主要形式。有

氧運(yùn)動(dòng)種類：走路、踏車、游泳、騎自行車、爬樓梯等。運(yùn)

動(dòng)時(shí)間：30?60min,包括熱身運(yùn)動(dòng)、整理運(yùn)動(dòng)時(shí)間，針對(duì)

體力衰弱的慢性心力衰竭患者，建議延長熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間，通

常為10?15min,真正運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20?30min。運(yùn)動(dòng)頻率：

每周3?5次為最佳。而運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可參照心率、VO2AT、

Borgscale自感勞累分級(jí)評(píng)分等確定。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率

來確定，傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)目標(biāo)心率是（65%?75%）最大預(yù)測(cè)心率

（HRmax）HRmax=220一年齡（歲），但是有研究報(bào)道94例

急性心肌梗死（AMI）患者，AT心率僅占HRmax的（52.3士

6.9）%,明顯低于傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)所提示的目標(biāo)心率（65%~

75%）HRmax低限，提示以（65%?75%）HRmax作為運(yùn)動(dòng)處方

強(qiáng)度存在較大的安全隱患，因在參加亞極量心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

（CPET）的AMI患者中有34.8%的患者AT以后的心排出量

（CardiacOutput,CO）下降。況且，目前B受體阻滯劑已

經(jīng)作為心肌梗死和心力衰竭患者二級(jí)預(yù)防用藥，應(yīng)成為以心

率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的不利條件，因此，建議慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)

目標(biāo)心率從（50%?60%）HRmax開始，循序漸進(jìn)。

另一種以心率判斷運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法是按儲(chǔ)備心率（HRR,

HRR二最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率一靜息時(shí)心率）的百分?jǐn)?shù)，范圍以40%?

70%HRR,多以60%?70%HRR。以60%HRR為例，運(yùn)動(dòng)時(shí)目標(biāo)心

率=靜息心率+（最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率一靜息心率）X0.6,針對(duì)

中國的慢性心力衰竭患者，建議從4O96HRR開始，逐步遞增。

以VO.peak為標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，50%-80%V02peak不等，其

中70%?80%V0,peak最為常用，而對(duì)一些體力衰弱者或起

初不適應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)者可選擇60%~65%V02peako

根據(jù)peakVO2或VOAT制訂運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法，按照

1MET=3.5mL/kg?min換算得到代謝當(dāng)量（metabolic

equivalents,METS）。METS是心臟康復(fù)中極為重要的指標(biāo)，

是把運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果與實(shí)際生活中的各種活動(dòng)定量聯(lián)系起來

的唯一方法，從而為患者開出合適的運(yùn)動(dòng)處方。譬如，如果

以2mph（每小時(shí)2英里）速度行走，則達(dá)到2.5METS的運(yùn)動(dòng)

強(qiáng)度。有氧運(yùn)動(dòng)模式有連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧運(yùn)動(dòng)。連續(xù)

有氧運(yùn)動(dòng)步驟：熱身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段平穩(wěn);

間歇有氧運(yùn)動(dòng)步驟：熱身運(yùn)動(dòng)一運(yùn)動(dòng)一整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)階段

呈運(yùn)動(dòng)一間歇一運(yùn)動(dòng)一間歇交替。連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和間歇有氧

運(yùn)動(dòng)均可增加V02geak,但是間歇運(yùn)動(dòng)可以提高最大無氧能

力。因間歇有氧運(yùn)動(dòng)更安全，可在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練早期采納。間歇

有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分高強(qiáng)度與低強(qiáng)度，根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)

能力選擇。高強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)可在踏車上進(jìn)行，步驟：5?

lOmin熱身運(yùn)動(dòng)后一4min有氧運(yùn)動(dòng)（90%?95%peakVO2）-3min

間歇（低強(qiáng)度）-5?lOmin整理運(yùn)動(dòng)。低強(qiáng)度間歇有氧運(yùn)動(dòng)

可在功率自行車上進(jìn)行，步驟：強(qiáng)度采用50%峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷

（峰值運(yùn)動(dòng)負(fù)荷由運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)得），運(yùn)動(dòng)時(shí)間/間歇時(shí)間比

(不等，可有30s/60s,20s/90s,10s/80s),可把運(yùn)動(dòng)

初期的3組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度降低，以作熱身運(yùn)動(dòng)。

二、心理康復(fù)

心臟康復(fù)的目的在于不僅改善器官功能，更重要的是改

變不良的心理行為習(xí)慣，解除心理壓力和多種心理障礙，幫

助心臟病患者安全渡過康復(fù)期，預(yù)防心血管事件的發(fā)生率和

病死率，提高生活質(zhì)量，高質(zhì)量地回歸社會(huì)。心理應(yīng)激和心

血管疾病之間的聯(lián)系已被明確定為一個(gè)重要的公共健康問

題，大量的經(jīng)驗(yàn)性研究顯示，心理一社會(huì)危險(xiǎn)因素，包括社

會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、社交孤立、應(yīng)激、A型行為以及抑郁和焦

慮情緒，會(huì)增加心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的生活質(zhì)量,

對(duì)心臟病患者預(yù)后造成不良影響。近年來越來越多的資料提

示心理應(yīng)激與急性冠脈綜合征(ACS)的發(fā)生、發(fā)展密切相

關(guān)。根據(jù)中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)的資料，對(duì)一

組264例不穩(wěn)定心絞痛和AM1患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮狀態(tài)占

35.2%,抑郁狀態(tài)占36.5%,消極被動(dòng)占23.19%。

1.心理應(yīng)激促發(fā)心血管事件

對(duì)人體造成傷害的心理因素稱為心理應(yīng)激。心理應(yīng)激共

分成7個(gè)等級(jí)。1級(jí)表現(xiàn)為不愉快。2級(jí)：出現(xiàn)焦躁和忙亂。

3級(jí)發(fā)生輕度爭(zhēng)吵。4級(jí)中度爭(zhēng)吵，音量提高。5級(jí)：大聲爭(zhēng)

吵，緊握拳頭。6級(jí)：極度憤怒，拍桌子，幾乎失控。

7級(jí)：狂怒，完全失控，亂扔?xùn)|西傷害他人或自殘。

23級(jí)的心理應(yīng)激就是有害的，25級(jí)的激怒可能促發(fā)

心血管事件，甚至引起心源性猝死（SCD）。近年來有越來

越多的資料提示心理應(yīng)激與心血管事件發(fā)生密切相關(guān)。

焦慮恐懼、激動(dòng)憤怒悲痛、社會(huì)遺棄以及其他心理一社

會(huì)危險(xiǎn)因素對(duì)于冠心病的發(fā)生起了重要的作用。

Dejonge等報(bào)道對(duì)494例AMI患者隨訪了2?5年，發(fā)現(xiàn)

AMI后伴有抑郁癥時(shí)常引起胸痛、心悸和氣促等癥狀加劇并

對(duì)患者的預(yù)后不利。如果只應(yīng)用常規(guī)治療方法對(duì)于癥狀的緩

解不理想，在矯正抑郁癥狀和緩解心理應(yīng)激以后，才能對(duì)于

心血管癥狀的控制有較滿意的結(jié)果，減少心血管事件的發(fā)生。

2.心臟病相關(guān)的心理——社會(huì)危險(xiǎn)因素

造成心臟病患者預(yù)后不良的心理一社會(huì)危險(xiǎn)因素一般

分為三類：社會(huì)環(huán)境、人格特征和負(fù)性情緒。其中應(yīng)當(dāng)注意：

①負(fù)性情緒體驗(yàn)，如抑郁和焦慮，有時(shí)不僅表現(xiàn)為心理的痛

苦，也可能表現(xiàn)為某些軀體不適和社會(huì)退縮；②在心臟康復(fù)

過程中，若患者談到“應(yīng)激”，他們可能會(huì)提到苛刻的生活

環(huán)境、不愉快的感覺或者軀體癥狀，這應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生的重視。

3.如何識(shí)別心臟康復(fù)中的心理一社會(huì)危險(xiǎn)因素

最近欣洲心血管疾病臨床防治指南指出，臨床工作者應(yīng)

當(dāng)對(duì)患者的心理一社會(huì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)此進(jìn)行相應(yīng)

處理，以改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量以及心血管疾病的預(yù)后。

而個(gè)體心理治療應(yīng)當(dāng)針對(duì)患者的社會(huì)心理需求和存在的心

理一社會(huì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行。

心臟康復(fù)中心理一社會(huì)危險(xiǎn)因素的評(píng)估可分為以下兩

個(gè)步驟。

(1)針對(duì)具體心理一社會(huì)危險(xiǎn)因素對(duì)患者逐一問詢，

發(fā)現(xiàn)患者可能存在的問題?？蓞⒖既缦绿釂柗椒āＤ愕氖芙?/p>

育程度如何？(曾經(jīng))是做什么工作的？你和誰一起生活？

生病的時(shí)候有沒有人可以幫到你？你覺得自己的