心力衰竭生物標志物臨床應用中國專家共識

目前全球心力衰竭(心衰)患者估計6430萬人。我國

心衰流行病學的最新調(diào)查結果顯示，35歲及以上的居民患病

率為1.3%,估計現(xiàn)有心衰患者約為890萬人。在過去20余

年，已發(fā)現(xiàn)多種反映心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心肌牽拉、心

肌損傷、心臟基質重構、炎癥、氧化應激及腎功能不全等病

理生理改變的生物標志物，這些生物標志物的應用有助于心

衰的預防、診斷和治療，其重要性日益受到關注。

01心衰生物標志物的種類及其在臨床中的應用

(一)心臟負荷/室壁張力相關生物標志物

利鈉肽家族中的A型利鈉肽(A-typenatriuretic

peptide,ANP)和B型利鈉肽(B-typenatriuretic

peptide,BNP)是反映心臟負荷/室壁張力的主要生物標志物。

臨床檢驗科檢測和具有臨床數(shù)據(jù)的利鈉肽種類包括BNP、N

末端B型利鈉肽原(Nterminalpro-Btypenatriuretic

peptide,NT-proBNP)和心房利鈉肽原中間片段

(mid-regionalpro-atrialnatriureticpeptide,

MR-proANP),其中ANP又稱心房利鈉肽,BNP又稱腦鈉肽。

ANP和BNP是膜結合型鳥甘酸環(huán)化酶受體的天然配體，與這

些受體結合后通過增加細胞內(nèi)第二信使——環(huán)磷酸鳥甘

(cyclicguanosinemonophosphate,cGMP)濃度來介導利

鈉肽的生物學功能。

1.BNP/NT-proBNP：利鈉肽家族中的BNP和NT-proBNP

是目前臨床檢驗科常規(guī)開展的項目，在心衰所有生物標志物

中推薦類別最高，現(xiàn)已成為心衰高危人群識別、診斷及預后

評估的最主要的生物標志物。

(1)利鈉肽在心衰中的病理生理機制：70%以上的BNP

釋放來自心室，心臟容量和/或壓力負荷超負荷時導致室壁

張力增加，其他舛缺血、缺氧等因素均可刺激心肌的BNP基

因表達增加,初始產(chǎn)物為pre-proBNPl-134,被快速酶切割

后成為激素原proBNPl-108,隨后被蛋白水解酶分解為等摩

爾的兩部分：一部分為含76個氨基酸的NT-proBNP1-76,

另一部分為含32個氨基酸的BNPl-32oBNP主要結合BNP受

體A發(fā)揮生物學活性：抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

(reninangiotensinaldosteronesystem,RAAS),促進

利尿、排鈉、擴張血管、改善心肌張力及減少心肌纖維化。

(2)BNP與NT-proBNP的異同點：BNP與NT-proBNP間

無線性關系，兩者不同檢測方法間的結果因受到糖基化和

proBNP交叉反應影響，無法相互換算。一般情況下，

NT-proBNP的水平比BNP高，總體而言，BNP和NT-proBNP

在心衰患者中的臨床應用價值相當，但兩者間也存在一些差

異C

(3)利鈉肽相關影響因素：除心衰外，還需注意引起

利鈉肽水平升高的其他因素及利鈉膚水平較預期低的相關

因素。

(4)利鈉肽在心衰中的臨床應用：

①心衰高危人群的篩查：利鈉肽可作為心室功能障礙的

篩查指標，是新發(fā)心衰的獨立預測因子。一項納入28820

例社區(qū)無心衰人群的長期隨訪結果顯示，利鈉肽是新發(fā)心衰

事件的獨立預測因子；利鈉肽對射血分數(shù)降低的心力衰竭

(heartfailurewithreducedejectionfraction,HFrEF)

的預測能力最強，對射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭(heart

failurewithmildlyreducedejectionfraction,HFmrEF)

和射血分數(shù)保留的心力衰竭(heartfailurewithpreserved

ejectionfraction,HFpEF)的預測能力相似。心衰高危人

群(心衰A期)通過篩查利鈉肽(BNP>50pg/mL或

NT-proBNP>125pg/mL),并進行相應干預，可預防或蘢緩

心衰的發(fā)生。

②心衰的診斷和鑒別診斷：對于有癥狀懷疑心衰的患

者，推薦利鈉肽作為心衰診斷的初篩檢查，利鈉肽水平在正

常范圍通?？膳懦乃ィc肽水平升高可支持心衰診斷

(表5)。然而，部分有癥狀的HFpEF患者表現(xiàn)為低水平的

BNP/NT-proBNP,發(fā)生率為13%~37%,因此對于某些HFpEF患

者，低水平利鈉肽并不能排除HFpEF診斷。

③心衰的危險分層及預后評估：基線及出院前的利鈉肽

檢測均有助于評估住院心衰患者的病情嚴重程度及預后。出

院前利鈉肽值較低或較入院時有較大程度的降低，提示患者

的預后較好「對于急性心衰，NT-proBNP<5000pg/mL與短期

預后較好相關,NT-proBNP<1000pg/mL與長期預后較好相關。

慢性心衰患者經(jīng)標準藥物治療后，BNP/NT-proBNP水平降低

與心室逆重構及改善心衰預后密切相關。動態(tài)監(jiān)測

BNP/NT-proBNP水平有利于監(jiān)測風險、評估治療決策及為個

體化地調(diào)整治療提供客觀依據(jù)，同時結合癥狀、體重增加，

有助于早期發(fā)現(xiàn)心衰失代償。對于慢性心衰，BNP<100pg/mL

或NT-proBNPGOOOpg/mL與預后較好相關。與HFrEF相比，

HFpEF患者的利鈉肽水平較低，但對于相同的利鈉肽水平，

兩者預后相似。

④指導心衰的治療：GUIDE-IT研究結果表明，與常規(guī)

治療相比，NT-proBNP指導的治療并未顯著改善HFrEF的預

后，也未改善HFrEF的生活質量。但薈萃分析結果顯示，與

常規(guī)治療相比，BNP/NT-proBNP指導的治療可降低慢性心衰

患者發(fā)生全因死亡及心衰再住院的風險。目前關于利鈉旅用

于指導慢性心衰治療的證據(jù)仍然不足，仍需更多的研究。關

于利鈉肽用于指導急性心衰治療，兩項隨機對照試驗

（randomizedcontrolledtrial,RCT）研究結果均表明,

與常規(guī)治療相比，NT-proBNP指導急性心衰的治療（出院前

NT-proBNP值降至3000pg/mL以下或較入院時降低30%以上）

主要增加了急性期利尿劑的使用劑量，然而并未改善急性心

衰出院后6個月的預后。

BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：\末端B型利鈉肽原；

RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；EDTA：乙二胺四乙酸

ICD：植入型心律轉復除顫器；BNP：B型利鈉肽；

NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；proBNP：B型利鈉肽原；

*：包括生成減少（如心外膜脂肪增加降低室壁張力、proBNP

糖基化增加抑制proBNP向BNP/NT-proBNP的轉化、高胰島

素血癥減弱利鈉肽的分泌和激活）和清除增加（如BNP受體

C表達增加、腎臟濾過率增加）

BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：\末端B型利鈉肽原；

cTn：心肌肌鈣蛋白；hs-cTn：高敏心肌肌鈣蛋白；Gal-3：

半乳糖凝集素-3；IL-6：白細胞介素-6；CRP：C反應蛋白；

sST2：可溶性生長刺激表達基因2蛋白；NGAL：中性粒細胞

明膠酶相關脂質運載蛋白；CA125：糖蛋白抗原125；eGFR：

估算腎小球濾過率。I類推薦；Ha類推薦；Hb類推薦：

可考慮臨床應用

肥胖患者（BMI230kg/m2）的BNP/NT-proBNP界值應

降低50%o*急性呼吸困難約有20%患者出現(xiàn)灰色區(qū)域利鈉肽

值，其中50%患者將有急性心衰，其他病因包括非心源性病

因、肺動脈高壓、肺栓塞后繼發(fā)右心功能不全、肺炎及肺源

性心臟病等；合并心衰病史、頸靜脈怒張及存在利尿劑使用

史等臨床特征時，高度疑診心衰。NT-proBNP：N末端B型利

鈉肽原；BNP：B型利鈉肽；MR-proANP：心房利鈉肽原中間

片段；eGFR：估算腎小球濾過率；HFrEF：射血分數(shù)降低的

心力衰竭；HFmrEF：射血分數(shù)輕度降低的心力衰竭;HFpEF：

射血分數(shù)保留的心力衰竭；SR：竇性心律；AF：心房顫動

2.MR-proANP：與BNP相似，ANP亦是在心臟受到牽拉

時表達上調(diào)并釋放入血，但其主要由心房釋放。MR-proANP

為心房利鈉肽原相對穩(wěn)定的中間區(qū)域，體外穩(wěn)定性好，可作

為ANP/N末端心房利鈉肽原的替代指標。多項研究表明，

MR-proANP是新發(fā)心衰事件的預測因子，對急性心衰和慢性

心衰的診斷價值與BNP/NT-proBNP相似.此外，研究表明，

MR-proANP對急性心衰的預后價值與NT-proBNP相似，其亦

是慢性心衰預后不良的獨立預測因子，且在NT-proBNP基礎

上可提供額外的預測價值。

【推薦要點】

1.心衰高危人群應考慮篩查利鈉肽，并對BNP>50pg/mL

或NT-proBNP〉125pg/mL的患者進行相應干預，以預防或延

緩左心室功能障礙及新發(fā)心衰（Ha,B）o

2.對于有癥狀懷疑心衰的患者，推薦檢測用于心衰的

診斷和鑒別診斷（I,A）o

3.對于急性心衰，推薦檢測基線BNP/NT-proBNP水平

用于心衰嚴重程度及預后評估(I,A),檢測出院前

BNP/NT-proBNP水平用于心衰嚴重程度及出院后預后評估(I,

B)o對于慢性心衰,推薦動態(tài)監(jiān)測BNP/NT-proBNP水平用

于心衰患者的危險分層及預后評估(I,A)o

4.對于慢性心衰，可考慮檢測BNP/NT-proBNP用于指

導心衰的治療(lib,B)o對于急性心衰,BNP/NT-proBNP

檢測可能有助于指導心衰的治療。

5.MR-proANP是具有心衰預測、診斷及預后評估潛力的

生物標志物。

(二)心肌損傷相關生物標志物

心衰常合并不同程度的心肌損傷，以心肌肌鈣蛋白

(cardiactroponin,cTn)為代表的心肌損傷標志物對心

衰高危人群篩查、鑒別診斷、危險分層及預后評估具有重要

價值。臨床上，以cTn/高敏心肌肌鈣蛋白(high-sensitivity

cardiactroponin,hs-cTn)最為常用。無論是否合并心肌

缺血,cTn的檢出率在急性心衰約17%?75%,在慢性心衰約

10%?60%,使用hs-cTn法檢測時檢出率均超過90%o

L心肌肌鈣蛋白T與心肌肌鈣蛋白I的異同點：心肌

肌鈣蛋白T(cardiactroponinT,cTnT)與心肌肌鈣蛋白

I(cardiactroponinI,cTnl)是目前臨床最常用的反映

心肌損傷的生物標志物，兩者間主要存在以下區(qū)別：(1)

cTnl半衰期為90min,而cTnT半衰期較長為120min；(2)

cTnl分子量為24KD,而cTnT分子量較大為37KD；(3)cTnl

受腎功能影響較cTnT小;(4)cTnl較cTnT心臟組織特異

性更強，除心肌損傷外，cTnT也可見于神經(jīng)肌肉性疾病。

2.cTn相關影響因素：除心衰外，多種因素亦可引起

cTn水平升高，心源性因素包括冠心病、心肌炎、主動脈夾

層、肺源心臟病、應激性心肌病、心臟淀粉樣變、快室率心

律失常、心臟手術、電除顫及心臟創(chuàng)傷等；非心源性因素包

括肺栓塞、腎功能不全、腦卒中、感染性疾病(如新型冠狀

病毒肺炎、膿毒癥)、藥物的心臟毒性損傷、橫紋肌溶解、

高強度運動及燒傷等。

3.cTn在心衰中的臨床應用：

(1)心衰高危人群的篩查:ARIC、BiomarCaRE等多項

大型社區(qū)人群隊列研究表明，高敏心肌肌鈣蛋白T

(high-sensitivitycardiactroponinT,hs-cTnT)/高

敏，心肌肌專丐蛋白1(high-sensitivitycardiactroponinI,

hs-cTnl)升高或其較基線升高＞50%與高危人群發(fā)生新發(fā)心

衰事件相關，其中基線hs-cTnT/hs-cTnl升高者未來發(fā)生心

衰風險可高達6倍。hs-cTnT/hs-cTnl亦是心衰高危人群發(fā)

生HFpEF及HFrEF事件的獨立預測因素。

(2)心衰的診斷和鑒別診斷：急性心衰常合并急性冠

脈綜合征，即使在不存在急性冠脈綜合征時，急性心衰亦常

引起cTn升高，使得急性心衰時診斷急性冠脈綜合征極具挑

戰(zhàn)性。對于疑診急性心衰合并急性冠脈綜合征，cTn升高常

有典型的動態(tài)演變，結合心電圖的動態(tài)變化、超聲心動圖、

冠脈造影等檢查可協(xié)助診斷。

(3)心衰的危險分層及預后評估：對于急性心衰，

ADHERE.RELAX-HF等多項研究證實，cTn/hs-cTn水平升高

是患者發(fā)生院內(nèi)不良事件(包括住院時間延長、心衰惡化及

院內(nèi)死亡)的獨立預測因素，亦與出院后短期和長期不良預

后相關。對于慢性心衰，Vai-HeFT等大型隊列研究及薈萃分

析結果表明，cTn/hs-cTn(尤其是動態(tài)升高)是患者發(fā)生全

因死亡、心血管相關死亡及心血管疾病再住院的獨立預測因

子，并可顯著增加上述不良事件的預測效能，提高慢性心衰

患者危險分層能力。hs-cTn在非缺血性心衰患者中也體現(xiàn)出

重要的預后價值，一項國人的研究結果表明，hs-cTnl升高

與慢性非缺血性心衰患者長期預后不良相關，并可在

NT-proBNP基礎上進一步增加非缺血性心衰患者全因死亡風

險分層及預測能力。

4.其他心肌損傷相關生物標志物：心型脂肪酸結合蛋

白(heart-typefattyacidbindingprotein,H-FABP)

是由位于人類染色體1上的FABP3基因編碼的一種由132個

氨基酸組成的蛋白，主要在心肌細胞內(nèi)表達，在正常心臟的

脂肪酸代謝中起著重要作用。心肌損傷后20min內(nèi)即可見

H-FABP水平升高，3~4h達到峰值，18~30h恢復至基線水

平，是一種早期反映心肌損傷的新型生物標志物。小樣本量

研究表明，H-FABP是慢性心衰患者發(fā)生心血管不良事件的獨

立預測因子，基線、出院前及住院期間H-FABP升高是急性

心衰不良預后的預測因子。國人一項納入877例患者的研究

結果顯示，基線H-FABP是住院心衰患者發(fā)生全因死亡或心

臟移植的獨立預測因子，在基礎模型和基線NT-proBNP基礎

上，聯(lián)用基線H-FABP可為心衰預后評估提供額外的預測價

值。

【推薦要點】

1.心衰高危人群篩查cTn/hs-cTn,有助于預防或延緩

左心室功能障礙及新發(fā)心衰。

2.對于有癥狀懷疑急性心衰合并急性冠脈綜合征的患

者，推薦檢測基線及動態(tài)監(jiān)測cTn/hs-cTn水平用于急性冠

脈綜合征的診斷和排除(I,A)o

3.對于急性心衰，推薦檢測基線cTn/hs-cTn水平用于

評估心衰患者的病情嚴重程度及預后(I,A)o對于慢性心

衰，可考慮動態(tài)監(jiān)測cTn/hs-cTn水平用于心衰患者的危險

分層及預后評估(Hb,B)o

4.H-FABP是一種早期反映心肌損傷的新型生物標志物,

有助于急性心衰和慢性心衰的危險分層及預后評估。

(三)心臟基質重構相關生物標志物

心臟基質重構是對心臟衰竭的一種內(nèi)生、次優(yōu)的修復應

答，當心肌細胞丟失缺乏合適的心肌細胞替代時，提供紿構

支持。心臟基質重構相關生物標志物包括可溶性生長刺激表

達基因2蛋白(solublegrowthstimulationexpressedgene

2,sST2)、半乳糖凝集素-3(galectin-3,Gal-3)、I型

前膠原氨基端原肽、III型前膠原氨基端原肽、骨膜蛋白、單

核細胞趨化蛋白7、基質金屬蛋白酶及基質金屬蛋白酶組織

抑制因子等。

1.sST2：

(1)sST2在心衰中的病理生理機制：生長刺激表達基

因2蛋白(growthstimulationexpressedgene2,ST2)

是白細胞介素(interleukin,IL)-1家族中的一員,有膜

結合型ST2(ST2ligand,ST2L)和sST2兩種類型。在正常

心臟，IL-33與ST2L結合，介導抗心肌肥厚和心肌纖維化作

用。心衰發(fā)生時室壁張力增加，大量分泌sST2,sST2作為

誘騙受體，可誘導IL-33與其結合，抑制IL-33/ST2L介導

的抗心肌肥厚和心肌纖維化作用。

(2)sST2相關影響因素：除心衰外，其他多種因素亦

可影響sST2水平，包括肺部疾病(如肺炎、哮喘、急性呼

吸窘迫綜合征)、肝臟疾病(如肝硬化、肝癌)、急性冠脈

綜合征、膿毒癥、創(chuàng)傷、腦卒中、腫瘤、自身免疫性疾病等，

但sST2不受年齡、性別、體重指數(shù)、腎功能、心房顫動等

的影響。

(3)sST2在心衰中的臨床應用:

①心衰高危人群的篩查：研究表明，sST2是心衰高危

人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子。然而，亦有研究結果顯

示，sST2不是新發(fā)心衰事件的預測因子。

②心衰的診斷和鑒別診斷：PRIDE等多項研究表明，與

其他原因引起的呼吸困難相比，急性心衰患者sST2水平更

高，但sST2對急性心衰不具有診斷價值。然而，薈萃分析

結果顯示，sST2對心衰的診斷具有一定輔助診斷價值。另有

研究表明，對于同時伴有心衰癥狀和BNP/NT-proBNP升高的

患者，sST2可進一步輔助急性心衰的診斷：sST2<35ng/mL

時，提示急性心衰可能性較小，應考慮是否存在其他混雜因

素；素T2介于35~70ng/mL時,常見于急性心衰，但病情嚴

重程度較輕，為輕中度心衰；sST2>70ng/mL時，提示急性

心衰可能性較大，且患者炎癥反應和心肌纖維化機制已被過

度激活，需加強抗心肌重構治療。

③心衰的危險分層及預后評估：對于住院心衰患者，

研究結果表明，基線sST2是心衰患者發(fā)生全因死亡或心臟

移植的獨立預測因子，且在NT-proBNP基礎上可提供額外的

預測價值。薈萃分析結果顯示，基線及出院前sST2是急性

心衰患者發(fā)生全因死亡、心血管相關死亡及心衰再住院的預

測因子，亦是全因死亡或心衰再住院復合終點事件的預測因

子。與單一檢測sST2水平相比，系列監(jiān)測sST2水平更有助

于識別高危人群及指導治療。對于慢性心衰，PARADIGM-HF

等多項研究表明，在校正其他混雜因素(包括NT-proBNP和

hs-cTnT),sST2是慢性心衰患者發(fā)生全因死亡、心血管相

關死亡和心衰再住院的獨立預測因子。薈萃分析結果亦顯示,

sST2是慢性心衰患者發(fā)生全因死亡和心血管相關死亡的預

測因子。

2.Gal_3：

(1)Gal-3在心衰中的病理生理機制及其相關影響因素:

Gal-3是唯一的嵌合型半乳糖凝集素，當心肌損傷時，炎癥

信號釋放，巨噬細胞活化并遷移到心臟組織，Gal-3表達增

加，誘導心臟成纖維細胞增殖，導致膠原沉積增多，進而參

與心衰的發(fā)生和發(fā)展。引起Gal-3水平升高的其他因素包括

腎功能不全、肺部疾病(如肺炎、慢性阻塞性肺疾病)、膿

毒癥、急性腦卒中、急性冠脈綜合征、腫瘤等C

(2)Gal-3在心衰中的臨床應用：

①心衰高危人群的篩查：多項研究表明，Gal-3是社區(qū)

人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子。薈萃分析結果亦顯示，

Gal-3是一般人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子。

②心衰的診斷和鑒別診斷：PRIDE研究顯示，Gal-3對

急性心衰具有診斷價值。然而亦有研究顯示不同的結果。另

有研究顯示，低水平的利鈉肽不能排除HFpEF,聯(lián)合Gal-3

可提高IIFpEF的診斷價值。

③心衰的危險分層及預后評估：多項研究表明，基線

Gal-3是急性心衰短期和長期不良預后的獨立預測因子。

COACH研究顯示,系列監(jiān)測Gal-3,Gal-3水平升高是急性心

衰發(fā)生死亡和心衰再住院的預測因子。此外，多項研究表明，

系列監(jiān)測Gal-3,Gal-3水平升高與慢性心衰不良預后相關。

【推薦要點】

1.對于急性心衰，應考慮檢測基線、出院前及動態(tài)監(jiān)

測sST2水平用于評估心衰病情嚴重程度及預后（Ila,B）o

對于慢性心衰，應考慮動態(tài)監(jiān)測sST2水平用于心衰危險分

層及預后評估（Ha,B）o

2.動態(tài)監(jiān)測Gal-3水平有助于新發(fā)心衰的預測、急性

心衰和慢性心衰的危險分層及預后評估。

（四）腎功能不全相關生物標志物

腎功能不全包括腎小球損傷和腎小管損傷。目前臨床中

常用的反映腎小球損傷的生物標志物包括肌酢、胱抑素C、

估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate,

eGFR）及尿白蛋白等。反映腎小管損傷的生物標志物包括中

性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（neutrophil

gelatinase-associatedlipocalin,NGAL）、B2微球蛋白

及腎損傷分子-1等。

1.NGAL：NGAL是人脂質運載蛋白家族中的一種25KD糖

蛋白，在急性腎小管損傷2h后即可檢測到NGAL水平的升高，

是比肌酎更敏感的早期反映急性腎損傷的生物標志物。然而

NGAL除了反映腎小管損傷，同時受炎癥、冠心病、腫瘤等多

種因素影響。多項研究結果表明，NGAL是急性心衰患者發(fā)生

腎功能惡化的獨立預測因子，亦是急性心衰患者發(fā)生短期和

長期不良預后事件的獨立預測因子。AKINESIS研究結果顯示,

在預測急性心衰發(fā)生腎功能惡化或不良事件時，NGAL對

eGFR<60ml/min的急性心衰的預測價值較好。

2.胱抑素C：胱抑素C是由有核細胞產(chǎn)生的一種低分子

量、堿性非糖化蛋白質，肥胖、器質性腎病、糖尿病、炎癥

及白蛋白等多種因素會影響胱抑素C水平，但其不受飲食和

骨骼肌降解的影響。多項研究表明，胱抑素C是心衰高危人

群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子。FINN-AKVA研究結果顯示,

即使血肌酎在正常范圍內(nèi)，基線胱抑素C仍是急性心衰患者

不良預后的預測因子。胱抑素C亦是慢性心衰患者不良預后

的獨立預測因子，且可增加肌酎的預測價值，尤其是eGFR

260ml/min患者。此外，胱抑素C對慢性心衰發(fā)生慢性腎

衰竭有預測價值，對急性心衰發(fā)生腎功能惡化亦具有預測價

值。

3.尿白蛋白：白蛋白分子量大，正常情況下不能通過

腎小球基底膜，腎小球基底膜受損時，可導致尿白蛋白水平

升高。除心衰外，器質性腎病、尿路感染、糖尿病、高血壓、

妊娠子癇前期等多種因素亦可引起尿白蛋白水平升高cCRIC

等多項研究表明，尿白蛋白是心衰高危人群發(fā)生新發(fā)心衰事

件的預測因子。慢性心衰患者中尿白蛋白對慢性腎衰竭有預

測價值，且與心衰不良預后相關。一項國人研究結果表明，

基線尿白蛋白亦是急性心衰不良預后的預測因子。

4.其他腎功能不全相關生物標志物：對于急性心衰患

者，血肌酊、尿素氮、eGFR對腎功能惡化有預測價值；對于

慢性心衰患者，血肌酎及eGFR對慢性腎衰竭有預測價值。

eGFR隨時間的動態(tài)變化比某一時間點的eGFR更有意義。研

究表明，eGFR斜率是心衰高危人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測

因素，且可作為心衰療效評估的一項指標。此外，研究表明，

基線血肌酎、尿素氮及入院后7天內(nèi)肌酎變化值與急性心衰

發(fā)生全因死亡及心血管疾病相關住院風險密切相關，而肌酎

及eGFR是慢性心衰不良預后的獨立預測因子。

【推薦要點】

1.胱抑素C或尿白蛋白聯(lián)合其他指標（如利鈉肽、cTn

和超聲心動圖等）用于心衰高危人群篩查，有助于預防或延

緩左心室功能障礙及新發(fā)心衰。

2.對于急性心衰，血肌酎、胱抑素C及NGAL檢測有助

于評估心衰患者的病情嚴重程度及預后。對于慢性心衰，血

肌酎、胱抑素C、eGFR及尿白蛋白檢測有助于心衰的危險分

層及預后評估。

3.對于急性心衰，動態(tài)監(jiān)測血肌酎、胱抑素C、尿素氮、

eGFR及NGAL有助于1型心腎綜合征的預測。對于慢性心衰，

動態(tài)監(jiān)測血肌酎、胱抑素C、eGFR及尿白蛋白有助于2型心

腎綜合征的預測。

（五）炎癥相關生物標志物

目前有多種與心衰相關的炎癥生物標志物，其中臨床常

用的包括IL-6、C反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）

及降鈣素原（procalcitonin,PCT）,均為非特異性炎癥生

物標志物。

1.IL-6：IL-6是趨化因子家族的一種細胞因子，炎癥、

感染、應激、手術創(chuàng)傷、腦卒中、腫瘤、自身免疫性疾病等

多種因素亦可引起IL-6水平升高。Framingham等多項研究

表明，IL-6是心衰高危人群發(fā)生新發(fā)心衰事件（尤其是HFpEF）

的預測因子，亦是HFpEF患者發(fā)生全因死亡和心衰住院的獨

立預測因子。與慢性心衰相比，急性心衰的炎癥生物標志物

（IL-6/CRP）水平更高，且炎癥應答可持續(xù)到出院后1個月，

但IL-6/CRP與急性心衰不良預后無關。

2.CRP：CRP是由肝細胞合成的一種急性時相蛋白，感

染及組織損傷如急性心肌梗死、急性胰腺炎、肺炎、手術創(chuàng)

傷、腫瘤等多種因素亦可引起CRP水平升高。多項研究表明，

CRP是心衰高危人群發(fā)生新發(fā)心衰事件的預測因子。CRP水

平升高是慢性心衰患者發(fā)生全因死亡及心血管相關死亡的

預測因子，與HFrEF相比，CRP可為HFpEF提供更好的預后

價值。

3.PCT：PCT是由內(nèi)毒素直接釋放或通過細胞因子（如

IL-6）間接釋放的一種蛋白質，是臨床診斷細菌感染的一種

生物標志物，然而外傷、心源性休克、熱休克、急性移植物

抗宿主反應、自身免疫性疾病及副癌綜合征等多種因素亦可

引起PCT水平升高。非感染性心衰患者PCT水平顯著升高的

可能原因為內(nèi)毒素從腸道重吸收。當心衰合并細菌感染時,

診斷細菌感染的PCT界值應相應提高°對于急性呼吸困難,

PCT檢測有助于心衰的鑒別診斷及細菌性肺炎的診斷。對于

急性心衰患者不確定是否存在細菌感染時，PCT有助于指導

抗生素治療。然而，IMPACTEU研究結果表明，與常規(guī)治療

相比，PCT指導急性心衰的治療并未改善患者出院后3個月

的預后。

【推薦要點】

1.IL-6或CRP聯(lián)合其他指標（如利鈉肽、cTn和超聲

心動圖等）用于心衰高危人群篩查，有助于預防或延緩左心

室功能障礙及新發(fā)心衰。

2.檢測CRP或IL-6有助于慢性心衰（尤其是HFpEF）

的危險分層及預后評估。

3.對于有癥狀懷疑急性心衰的患者，檢測基線PCT水

平有助于心衰的鑒別診斷。對于急性心衰，檢測基線及動態(tài)

監(jiān)測PCT水平有助于指導抗生素治療。

(六)神經(jīng)內(nèi)分泌激活相關生物標志物

神經(jīng)內(nèi)分泌激活相關生物標志物包括腎上腺髓質素

(adrenomedulin,ADM)、精氨酸加壓素(arginine

vasopressin,AVP)、和肽素、去甲腎上腺素、腎素、血管

緊張素H及醛固酮等。

1.ADM：ADM是血管張力和內(nèi)皮屏障功能的重要調(diào)節(jié)因

子，缺乏ADM可導致血管滲漏、全身及肺水腫。心衰患者血

漿中有生物活性ADM(biologicallyactiveADM,bio-ADM)

水平顯著升高，與充血的臨床癥狀和體征如外周水腫、頸靜

脈壓升高、端坐呼吸等相關，因此血漿bio-ADM可作為充血

的生物標志物，且bio-ADM升高與全因死亡和心衰再住院風

險增加獨立相關c檢測出院時血漿bio-ADM水平，有助于評

估患者殘留充血、指導緩解充血治療，以及早期再住院風險

較高患者的識別。

2.AVP和和肽素：和肽素是AVP前體的C末端片段，AVP

具有抗利尿和收縮外周血管的作用，導致水潴留，增加心臟

前/后負荷。研究表明，心衰時AVP水平顯著升高，并與心

衰嚴重程度及預后相關，但AVP半衰期短、體外不穩(wěn)定等特

點限制了其在臨床中的應用，和肽素可作為AVP的替代指標。

和肽素水平與心衰嚴重程度相關，亦是慢性心衰患者發(fā)生死

亡和心衰再住院的獨立預測因子。

【推薦要點】

1.血漿bio-ADM可作為充血的一種生物標志物，檢測

基線及出院前bio-ADM水平有助于評估急性心衰的病情嚴重

程度及預后。

2.和肽素檢測有助于慢性心衰的危險分層及預后評估。

(七)氧化應激相關生物標志物

氧化應激相關生物標志物包括髓過氧化物酶

(myeloperoxidase,MP0)、尿酸、丙二醛及氧化低密度脂

蛋白等。

1.MPO：MP0在心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難患

者中均可見升高，但對急性心衰診斷的準確性有限。慢性心

衰患者血漿MP0水平顯著升高，并與紐約心臟脅會(NewYork

HeartAssociation,NYHA)心功能分級及血漿BNP水平相

關。血漿MP。水平可預測慢性心衰患者長期預后，聯(lián)合BNP

和MP0可提高患者不良臨床事件的預測準確性。

2.尿酸：基線及出院前尿酸升高是急性心衰短期和長

期不良預后的預測因子c薈萃分析結果顯示，高尿酸血癥與

新發(fā)心衰事件相關，同時與心衰(包括急性心衰和慢性心衰)

不良預后相關。

【推薦要點】

1.MP0檢測有助于慢性心衰的危險分層及預后評估。

2.尿酸檢測有助于急性心衰和慢性心衰的危險分層及

預后評估。

(A)其他心衰相關生物標志物

1.糖蛋白抗原125：糖蛋白抗原125(carbohydrate

antigen125,CA125)是一種由人類MUC16基因編碼的復雜

糖蛋白物質，在卵巢癌、宮頸癌等腫瘤中表達水平升高。心

衰時靜水壓增加、機械應力和炎癥因子激活是促進間皮細胞

分泌CA125的重要機制。研究發(fā)現(xiàn)CA125可反映心衰充血狀

態(tài)，且不受年齡、腎功能及左心室射血分數(shù)(left

ventricularejectionfraction,LVEF)等因素影響，約

60%急性心衰患者的CA125>35U/mLo卵巢癌等惡性腫瘤患者

CA125水平通常顯著高于急性心衰和慢性心衰患者。心衰合

并漿膜腔積液的CA125水平顯著高于無漿膜腔積液患者。

CA125水平升高與急性心衰患者發(fā)生全因死亡和心衰再住院

相關。CHANCE-HF和IMPROVE-HF研究結果均顯示，與常規(guī)治

療相比，CA125指導急性心衰的治療可降低不良事件風險。

2.微小RNA：微小RNA(microRNA)是一種可以調(diào)節(jié)基

因表達且高度保守的非編碼小RNA,可在循環(huán)中保持穩(wěn)定，

主要參與心肌重構的病理過程，包括心肌細胞增殖、凋亡、

肥大、纖維化及缺血后新生血管形成的調(diào)節(jié)等。目前研究表

明，miR-133a與擴張型心肌病患者的心肌炎癥和心肌纖維化

有關，可作為其不良預后的獨立預測因子.miR-126和

miR-508-5P在心衰患者內(nèi)皮祖細胞中的表達水平與預后相

關。miR-423-5P在心衰患者中表達增加，有助于心衰的診斷。

miRNA的不同表達可能有助于區(qū)分HFpEF和HFrEFo

3.內(nèi)皮素T：內(nèi)皮素T(endothelin-1,ET-1)是已

知最強的內(nèi)源性血管收縮物質，可直接作用于心臟和血管，

同時也通過激活RAAS系統(tǒng)發(fā)揮作用。缺氧、剪切力、脂蛋

白、自由基及內(nèi)皮毒性作用等可刺激內(nèi)皮細胞產(chǎn)生ETT,進

而導致血液中ET-1水平升高。ET-1及其前體(大內(nèi)皮素1

(bigET-1).C末端內(nèi)皮素原)水平升高與急性心衰和慢

性心衰不良預后相關。一項國人研究結果顯示，基線bigET-1

是住院心衰患者發(fā)生全因死亡或心臟移植的獨立預測因子，

且在NT-proBNP基礎上可為心衰預后評估提供額外的預測價

值。

4.鐵調(diào)素：慢性心衰患者中鐵缺乏的發(fā)病率約為

30%?50%,急性心衰患者鐵缺乏的發(fā)病率更是高達50限80%。

鐵缺乏與心衰嚴重程度相關，增加心衰患者的死亡率、住院

率，是心衰不良預后的預測因子。鐵調(diào)素作為鐵穩(wěn)態(tài)的核心

調(diào)節(jié)因子，其表達增加可降低循環(huán)鐵濃度，且心衰等慢性炎

癥性疾病也可通過IL-6增加鐵調(diào)素的轉錄。研究表明，無

論是否合并貧血，鐵調(diào)素水平降低均是慢性心衰不良預后的

獨立預測因子。

5.D-二聚體：心衰患者常合并制動、室壁僵硬、血液

高凝狀態(tài)、心內(nèi)膜及血管內(nèi)皮異常和炎癥狀態(tài)等，因此，在

心衰患者中，凝血相關生物標志物常顯著升高。D-二聚體是

一種簡便的反映凝血和纖溶的標志物，既往研究表明D-二聚

體升高與心衰患者不良事件相關.近來研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者

D-二聚體升高不僅與總體人群1年全因死亡相關，與HFpEF

人群的相關性更為顯著，提示在HFpEF患者中，D-二聚體具

有特殊的預后價值，可能對心衰表型病理生理途徑的認識尤

為重要。此外，D-二聚體還能預測心衰患者血栓發(fā)生風險,

Mebazaa等通過分析MAGELLAN研究數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)心衰患者中高

D-二聚體水平與短期及中期靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)風險增加相關。

【推薦要點】

1.CA125可作為反映心衰充血的一種生物標志物,基線、

出院前及動態(tài)監(jiān)測CA125水平有助于評估急性心衰的病情嚴

重程度及預后。CA125用于指導急性心衰的治療，有助于降

低不良事件的風險。

2.microRNA參與心肌重構的病理過程，是心衰診斷及

預后評估的潛力指標。

3.ET-1及其前體（bigET-KC末端內(nèi)皮素原）檢測

有助于急性心衰和慢性心衰的危險分層及預后評估。

4.鐵調(diào)素檢測有助于慢性心衰的危險分層及預后評估。

5.動態(tài)監(jiān)測D-二聚體水平有助于心衰的預后評估和血

栓相關性疾病的篩查。

02心衰生物標志物在特殊人群中的臨床應用

（一）接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療的患者

腫瘤治療包括化療、靶向治療、免疫治療、放射治療等

均有潛在的心血管毒性?，F(xiàn)有證據(jù)支持腫瘤治療期間監(jiān)測心

臟生物標志物，以幫助腫瘤治療相關心血管毒性的風險分層、

篩查診斷、指導治療及預后評估等。目前cTn/hs-cTn和

BNP/NT-proBNP的證據(jù)相對充分「

cTn：心肌肌鈣蛋白；hs-cTn：高敏心肌肌鈣蛋白；BNP：

B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；ICIs：免疫

檢查點抑制劑；CA：心臟淀粉樣變；sFLC：血清游離輕鏈；

AL-CA：輕鏈型心臟淀粉樣變；dFLC：差異游離輕鏈；C0VID-19：

新型冠狀病毒肺炎。：I類推薦；：Ha類推薦；：可考慮

臨床應用

1.cTn在腫瘤治療相關心臟毒性中的應用：

（1）cTn在腫瘤治療相關心臟毒性危險分層、診斷和預

后評價中的應用：薈萃分析顯示，抗腫瘤治療可伴隨cTn升

高，并且cTn升高的患者發(fā)生左心室功能不全的風險更高。

對于接受大劑量慈環(huán)類藥物化療的患者，cTn升高可區(qū)分化

療后3年內(nèi)不同心臟事件風險。此外，cTn升高(尤其是基

線升高)可預測曲妥珠單抗相關心功能不全，并且可能對之

前接受過慈環(huán)類藥物治療患者的預測價值更大。放射治療也

可引起hs-cTnT升高，且呈心臟輻射劑量依賴性，放射治療

過程中高水平的hs-cTnT與心臟事件和死亡率相關。cTn在

應用抗血管內(nèi)皮生長因子和蛋白酶體抑制劑的患者中也觀

察到升高，但目前無明確預測心血管不良事件的證據(jù)。免疫

檢查點抑制劑(immunecheckpointinhibitors,ICIs)相

關的主要心臟毒性是心肌炎，約90%的ICIs相關心肌炎患者

出現(xiàn)cTn升高。研究顯示，cTnT>1.5ug/L時，ICIs患者

發(fā)生心血管死亡、心源性休克、心臟驟停和血流動力學顯著

惡化的完全性心臟傳導阻滯的復合風險增加4倍。

(2)cTn在腫瘤治療相關心臟毒性治療中的應用：在兩

項RCT研究中，B受體阻滯劑作為一種主要預防策略，可有

效預防息:環(huán)類藥坳化療相關cTn升高，提示cTn有助于確定

可能受益于心臟毒性預防治療的患者，并監(jiān)測對心臟保護治

療的反應。ICIs相關心肌炎患者應考慮在臨床、心電圖和

cTn監(jiān)測下調(diào)整激素等治療。

2.利鈉肽在腫瘤治療相關心臟毒性中的應用：

(1)利鈉肽在腫瘤治療相關心臟毒性危險分層、診斷

和預后評價中的應用：研究顯示，接受意:環(huán)類藥物治療的腫

瘤患者，治療過程中BNP>100pg/mL可預測心衰的發(fā)生，使

用30pg/mL的BNP界值排除未來發(fā)生心衰的陰性預測值達

98%o當BNP>500pg/mL,結合其他臨床表現(xiàn)和異常的檢查結

果，可幫助診斷3級及以上ICIs相關心肌炎，此時建議停

用ICIs,并給予最佳相關治療。大型前瞻性隊列研究數(shù)據(jù)表

明，NT-proBNP的變化與LVEF之間存在關聯(lián)，在連續(xù)使用

蕙環(huán)類藥物和曲妥珠單抗時最為明顯。另有研究顯示，接受

了慈環(huán)類、紫杉類和曲妥珠單抗治療的乳腺癌患者，化療后

NT-proBNP升高與1年死亡率增加顯著相關。在預測曲妥珠

單抗治療期間LVEF后續(xù)下降方面，連續(xù)BNP/NT-proBNP測

量比cTn更敏感。此外，少數(shù)研究也觀察到接受抗血管內(nèi)皮

生長因子、蛋白酶體抑制劑、放射治療的患者利鈉肽水平升

高，尤其是早期升高，可能與后續(xù)心血管事件有關。

BNP/NT-proBNP升高有時可比超聲心動圖更早地識別出左心

室功能障礙，因此BNP/NT-proBNP有可能早期識別心臟毒性。

（2）利鈉肽在腫瘤治療相關心臟毒性治療中的應用：

一項薈萃分析顯示，沙庫巴曲繳沙坦用于腫瘤治療相關心臟

功能障礙時，顯著增加患者LVEF并降低利鈉肽水平，提示

利鈉肽可監(jiān)測患者對心臟保護治療的反應。

【推薦要點】

1.所有擬接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療的患者，和/或

存在基礎心血管疾病或有心血管疾病危險因素的患者，建議

于抗腫瘤治療前檢測基線cTn/hs-cTn和BNP/NT-proBNP0高

?；颊呙俊?個治療周期、中低?；颊呙??4個治療周期復

查心臟生物標志物。腫瘤治療過程中出現(xiàn)心肌損傷的癥狀、

體征或危險因素時，應及時復查心臟生物標志物。不同抗腫

瘤治療患者的心臟生物標志物監(jiān)測方案見表6o

注：CV：心血管；BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末

端B型利鈉肽原；cTn：心肌肌鈣蛋白；Her-2：人類表皮生

長因子受體2；ICIs：免疫檢查點抑制劑

2.所有接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療的患者應考慮動

態(tài)監(jiān)測cTn/hs-cTn和BNP/NT-proBNP水平用于心衰的預測

(Ila,B)o

3.推薦動態(tài)監(jiān)測cTn/hs-cTn和BNP/NT-proBNP水平用

于接受潛在心臟毒性抗腫瘤治療的患者的危險分層及預后

評估(I,A)o

4.對于臨床懷疑ICIs相關心肌炎的患者，推薦檢測

cTn/hs-cTn用于ICIs相關心肌炎的診斷和鑒別診斷

5.應考慮動態(tài)監(jiān)測cTn/hs-cTn水平用于指導ICIs相

關心肌炎的治療(Ha,B)o

(二)心臟淀粉樣變

心衰相關生物標志物在心臟淀粉樣變(cardiac

amyloidosis,CA)的早期篩查、診斷、預后及危險分層和

療效評價等過程中發(fā)揮著重要的作用。

1.游離輕鏈：輕鏈型心臟淀粉樣變(light-chain

cardiacamyloidosis,AL-CA)患者在疾病早期即可出現(xiàn)血

清游離輕鏈(serumfreelightchain,sFLC)水平的升高

及K/人比值的改變。臨床懷疑CA的患者，推薦首先篩查sFLC,

陽性患者進入AL-CA診斷流程。差異游離輕鏈(difference

betweeninvolvedanduninvolvedFLC,dFLC)2180mg/L

與AL-CA不良預后相關，是目前AL-CA危險分層和預后評估

常用的一項評估指標。此外,dFLC可反映單克隆FLC的數(shù)量，

推薦用于病因治療的血液學療效評后，基線dFLC>50mg/L

的患者治療后dFLC水平下降>50%及基線dFLC水平在20~50

mg/L的患者治療后dFLCXIOmg/L視為血液學緩解。

2.利鈉肽：淀粉樣蛋白浸潤心肌會導致利鈉肽水平升

高，與轉甲狀腺素蛋白型心臟淀粉樣變(transthyretin

cardiacamyloidosis,ATTR-CA)相比,AL-CA的利鈉加水

平更高，與輕鏈本身具有心臟毒性，可直接導致心肌損傷，

激活p38MAPK通路引起利鈉肽水平升高相關。與心衰程度

不符的NT-proBNP升高為CA的“示警信號”，對CA診斷具

有提示作用。BNP/NT-proBNP與CA不良預后相關，是CA預

后分期常用指標。此外，NT-proBNP可作為CA病因治療后心

臟器官學療效評價指標，評價標準為治療后NT-proBNP水平

下降＞30%,或基線NT-proBNP＞650pg/mL時下降＞300pg/mL。

3.cTn：沉積于心肌間質的淀粉樣纖維可激活心肌細胞

凋亡通路導致cTn水平升高。cTn在CA病程早期即可升高，

持續(xù)低水平升高的cTn為CA診斷的重要示警信號。

cTn/hs-cTn可作為CA危險分層和預后評估指標，不同預后

分期模型中的界值如圖4所示。而cTn水平變化與治療反應

之間的關系尚未完全闡明，治療后水平升高＞33%通常預示預

后較差C

注：AL-CA：輕鏈型心臟淀粉樣變；ATTR-CA：轉甲狀

腺素蛋白型心臟淀粉樣變；cTnT：心肌肌鈣蛋白T；cTnl：

心肌肌鈣蛋白I;hs-cTnT：高敏心肌肌鈣蛋白T；NT-proBNP：

N末端B型利鈉肽原；BNP：B型利鈉肽；dFLC：差異游離輕

鏈；eGFR：估算腎小球濾過率

4.其他相關生物標志物：有研究提出，將轉甲狀腺素

蛋白及視黃醇結合蛋白4作為ATTR-CA早期篩查的生物標志

物，但目前尚未經(jīng)過大規(guī)模的臨床驗證。研究表明，sST2是

AL-CA患者發(fā)生全因死亡的獨立預測因子，且可提高梅奧臨

床分期的預測價值。生長分化因子T5、肝細胞生長因子等

與AL-CA不良心血管預后相關。目前關于這些生物標志物與

CA之間的關系尚處于研究階段，其臨床應用價值有待進一步

探索。

【推薦要點】

1.持續(xù)低水平升高的cTn/hs-cTn及與心衰程度不符的

NT-proBNP升高均對CA有示警作用（Ha,B）。

2.對于臨床懷疑AL-CA的患者，推薦檢測sFLC用于

AL-CA的診斷和鑒別診斷（I,A）o

3.推薦檢測基線dFLC.BNP/NT-proBNP及cTn/hs-cTn,

并動態(tài)監(jiān)測治療后其水平變化，AL-CA患者抗?jié){細胞治療開

始后每月復查dFLC、BNP/NT-proBNP及