藥物性皮炎患者的診療技術(shù)

藥物性皮炎又稱藥疹，是指藥物經(jīng)各種途徑進入人體內(nèi)

而引起的皮膚、黏膜的炎癥反應(yīng)。藥物進入人體內(nèi)的途徑最

常見為口服和注射，其他有灌注、點眼、滴鼻、漱口、含化、

噴霧、吸入、外用、熏藥、沖洗、電離子導(dǎo)入等。

一、病因與發(fā)病機制

所有的藥物均可引起藥疹，常見的過敏藥物有以下幾類:

1.抗生素類，以青霉素最多見。

2.磺胺類，以長效磺胺多見。

3.解熱鎮(zhèn)痛藥，以叱嚶酮類、水楊酸類較常見。

4.安眠鎮(zhèn)靜藥，以巴比妥類較多。

5.抗癲癇藥，如魯米那、苯妥英鈉、卡馬西平等。

6.抗毒素與血清，如破傷風(fēng)抗毒素。

近年來，中草藥及中成藥引起藥疹的報道越來越多，甚

至有引起重型藥疹，如過敏性休克死亡者，應(yīng)引起重視。常

見的致敏中藥有板藍根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、

紫草、六神丸、云南白藥等。

藥疹的發(fā)病機制極為復(fù)雜，一般分為變態(tài)反應(yīng)和非變態(tài)

反應(yīng)兩大類，其中變態(tài)反應(yīng)是主要的。

（一）變態(tài)反應(yīng)

大多數(shù)藥物及代謝分解產(chǎn)物為小分子物質(zhì)，屬半抗原，

需與體內(nèi)載體蛋白共價結(jié)合后，才能形成全抗原。少數(shù)藥物

如破傷風(fēng)抗毒素、肽類激素、胰島素、右旋糖酎等為大分子

物質(zhì)，屬全抗原c藥物抗原作用于機體B淋巴細胞和T淋巴

細胞后，產(chǎn)生抗體和致敏淋巴細胞而發(fā)生各型變態(tài)反應(yīng)。藥

疹可為一種變態(tài)反應(yīng)所致，亦可是2種或2種以上的變態(tài)反

應(yīng)類型共同作用的結(jié)果。當(dāng)機體被某一藥物致敏后，若再用

與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物，亦可引起同樣的反應(yīng)，稱

為交叉過敏。某些患者可同時對多種化學(xué)結(jié)構(gòu)完全不同的藥

物產(chǎn)生過敏，這種情況稱為多元過敏。變態(tài)反應(yīng)所致的藥疹

有如下共同特點：

1.有一定的潛伏期，一般首次用藥后4?20d,平均7?

8do已致敏者再次用藥則可在數(shù)分鐘至24h內(nèi)發(fā)病。

2.炎癥反應(yīng)與藥理性質(zhì)無關(guān)，與藥物劑量不平行。

3.痊愈后再用該藥，可再次發(fā)病。

4.有些病例可用致敏藥物脫敏。

5.致敏狀態(tài)，可發(fā)生交叉過敏。

6.抗過敏藥物（如糖皮質(zhì)激素）治療有效。

（二）非變態(tài)反應(yīng)

1.藥理作用如煙酸引起面部潮紅，抗凝藥引起紫瘢。某

些藥物如鴉片制劑、可待因、奎寧、腫苯噠嗪等為組胺釋放

劑，能直接作用于肥大細胞脫顆粒而引起其麻疹。放射造影

劑能直接活化補體而發(fā)生尊麻疹的反應(yīng)。

2.藥物的毒性作用長期應(yīng)用碘劑、浪劑可引起積蓄毒性,

而發(fā)生座瘡樣皮損。碑劑積蓄可引起掌跖角化及色素沉著。

3.藥物的相互作用如苯巴比妥能刺激肝細胞微粒體的

產(chǎn)生，可加速抗凝藥物（如雙香豆素）的分解，從而降低其

血藥濃度。酮康嗖能降低細胞色素的代謝，從而使環(huán)抱菌素

的血濃度顯著升高，而增加其毒性反應(yīng)。

4.機體因素

（1）肝、腎功能障礙可導(dǎo)致藥物的分解和（或）排泄

障礙。

（2）酶系統(tǒng)異常，如葡萄糖-6-磷酸胱氨酶缺乏癥

（G-6-PD）患者易發(fā)生藥物性溶血，慢乙?；颊唛L期應(yīng)用

普魯卡因酰胺易發(fā)生紅斑狼瘡樣反應(yīng)。

（3）營養(yǎng)狀況，營養(yǎng)不良或貧血者對免疫抑制劑或抗

癌藥耐受性差，易發(fā)生不良反應(yīng)。

（三）光感作用

某些藥物進入人體后，需經(jīng)日光照射后才能發(fā)生藥疹，

其致病機制分兩類：

（1）光毒性反應(yīng)，服用或局部接觸某些藥物后，由于

藥物能吸收中波及長波紫外線的能量，并把能量轉(zhuǎn)移到鄰近

的細胞，引起細胞的損傷。這種反應(yīng)與藥物劑量相關(guān)，多數(shù)

人均可發(fā)生。

（2）光變態(tài)反應(yīng)，藥物經(jīng)光線作用后轉(zhuǎn)變?yōu)榭乖晕?/p>

膜等處。皮損為邊界清楚的圓形或橢圓形紅斑，呈鮮紅色或

紫紅色，炎癥重者中央可形成水皰、大皰。皮損數(shù)目常為1

個或數(shù)個，但重者可達數(shù)十個，分布不對稱。炎癥消退后,

局部遺留灰藍色或褐色色素沉著，持續(xù)很長時間才消失，頗

具特征性。以后再用同樣的藥物時，則在同一部位發(fā)生，但

其他部位亦可有新疹出現(xiàn)。皮損局部可有麻木、灼熱、刺痛、

瘙癢等癥狀，但亦可無任何主要感覺，多無全身癥狀。皮損

廣泛者，可有低熱、頭痛、疲乏等癥狀。致病的藥物常為磺

胺類藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥。

2.等麻疹及血管性水腫型其皮疹特點為大小不等的風(fēng)

團，與一般的尊麻疹不同的是，風(fēng)團多泛發(fā)全身，數(shù)目多，

色澤鮮紅，持續(xù)時間較長。瘙癢劇烈，可伴有刺痛、觸痛。

多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、全身乏力等。部分病例可

合并血清病樣表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)痛、腹痛、腹瀉、淋巴結(jié)腫大等。

嚴重病例可并發(fā)過敏性休克，引起該類藥疹的藥物常為青霉

素類、頭泡菌素類、痢特靈、抗毒素及血清制品等。

3.麻疹樣或猩紅熱樣型這是藥疹中最常見類型。致敏的

藥物常為青霉素、鏈霉素、巴比妥類、磺胺類及解熱鎮(zhèn)痛藥

等。皮疹為粟粒至豆大不等的淡紅色或鮮紅色斑疹，或斑丘

疹，密集對稱分布，常泛發(fā)全身，皮損可互相融合成片狀或

彌漫性。

臨床上似麻疹或猩紅熱皮疹。輕者多無癥狀，皮疹泛發(fā)

者可有瘙癢、皮膚灼熱感或發(fā)熱等全身癥狀。該型皮疹若繼

續(xù)發(fā)展，可演變成多形紅斑型或大皰性表皮松解型。

4,多形紅斑型皮損初起為米粒大紅斑，迅速增大至黃豆

大或蠶豆大不等，呈暗紅色或紫紅色。中央顏色加深，有時

中央有水皰形成，呈虹膜狀損害。皮損多發(fā)生于四肢遠端,

尤其掌跖部，兩側(cè)對稱，也可累及軀干部。皮疹有瘙癢、疼

痛，可有低熱、全身不適等癥狀。重癥多形紅斑型，皮損泛

發(fā)全身，紅斑上顯著大皰、血皰形成，常伴有口、眼、肛門、

外陰部黏膜損害，常有畏寒、高熱等中毒癥狀，以及有肝、

腎等受累表現(xiàn)。引起此型的常見藥物有磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、

青霉素類藥物等。

5.剝脫性皮炎型藥疹這是藥疹中的重型。潛伏期長，常

在1個月以上，甚至有超過2~3個月者。初起麻疹樣或猩

紅熱樣紅斑，常全身發(fā)疹，多伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

皮疹迅速發(fā)展，于1?2d融合成彌漫性，全身皮膚呈彌漫性

潮紅、腫脹，可有滲液。關(guān)節(jié)處常出現(xiàn)皺裂。1?2周左右,

出現(xiàn)彌漫性脫屑，呈葉片狀或糠桃狀脫屑，脫屑反復(fù)不止。

多伴有眼結(jié)膜充血，甚至糜爛。常有肝損害、黃疸表現(xiàn)?？?/p>

因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡。引起該型藥疹的藥物多為磺

胺類、抗結(jié)核藥、抗癲癇藥、碎劑等，多為長時間用藥所致。

6.大皰性表皮松解型發(fā)病率較低，但因病情非常嚴重,

病死率在藥疹中最高。

臨床特點為：

（1）發(fā)病急，病情進展快。

（2）中毒癥狀嚴重，高熱，體溫常在40匕左右。

（3）皮疹初起為麻疹樣或多形紅斑樣，1?3d內(nèi)增多，

擴大，融合成大片狀，常遍布全身。

（4）皮損處很快出現(xiàn)松弛性大皰，皰壁呈紫黑色，并

互相交通，皮損間外觀正常皮膚亦出現(xiàn)松解，稍擦即破（尼

氏征陽性），糜爛面大量滲液。

（5）常有明顯的眼、鼻、口腔、外陰黏膜損害。

（6）常有顯著的內(nèi)臟損害，如肝、腎功能損害。

（7）若不及時搶救，患者早期常因循環(huán)衰竭而死亡，

后期多死于并發(fā)癥，如肺部感染、敗血癥等。

7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣型藥物引起系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣反

應(yīng)的機制尚不清楚，多發(fā)生于女性患者，常見于HLA-DRW4

陽性及藥物代謝慢乙?；颊撸殚L期服藥所致?？烧T發(fā)

該型藥疹的藥物有普魯卡因酰胺、解苯噠嗪、異煙跳、甲基

多巴等。

本型表現(xiàn)主要為多關(guān)節(jié)痛、肌痛、漿膜炎、面部蝶形紅

斑、四肢紅斑、發(fā)熱、全身疲乏、淋巴結(jié)腫大等。實驗室檢

查可有LE細胞、抗核抗體、抗核蛋白抗體陽性，但抗dsDNA

抗體、抗Sm抗體多為陰性，補體多正常。與特發(fā)性SLE相

比較，藥物性SLE內(nèi)臟損害較少，病情較輕，很少發(fā)生盤狀

損害，停藥后，可自然緩解。

8.紫瘢型皮疹為帽針頭大至黃豆大不等的紫紅色瘀點、

瘀斑，散在或密集分布，可融合成片。嚴重時可有血皰形成，

甚至組織壞死，潰瘍形成。皮損多發(fā)生于雙下肢，兩側(cè)對稱，

嚴重者可累及軀干、四肢。黏膜也可受累。引起此型的常見

藥物為奎寧、巴比妥類、阿司匹林、保泰松等。

9.扁平苔葬樣型皮損類似尋常型扁平苔萍，但鱗屑較顯

著，停藥后皮損可自然消退。引起此型的常見藥物有種劑、

金劑、抗瘧藥(如阿的平、氯喳)、對氨基苯甲酸、奎尼丁

等。

10.濕疹型本型常先有外用磺胺或抗生素軟膏引起接觸

性皮炎病史，以后由于機體敏感性增高，再服同一或化學(xué)結(jié)

構(gòu)相似的藥物，即可發(fā)生此型藥疹。皮疹與一般濕疹相似,

發(fā)生于軀干、四肢，對稱分布。停藥后皮疹消退較快。引起

此型常見的藥物有磺胺類、青霉素等。

11.座瘡樣型皮疹為毛囊性丘疹、小膿皰，類似尋常座

瘡，但缺乏粉刺性損害。發(fā)生于面、胸、背，也可發(fā)生于頸

部、上臂或小腿。此型常因長期服用澳劑、碘劑、糖皮質(zhì)激

素、異煙腫等引起。

12.光感型皮疹可分為兩類：

(1)光毒性紅斑：可發(fā)生于任何人，用藥后，再經(jīng)日

光照射7?8h,于照曬部位發(fā)生紅斑，甚至水皰形成，反應(yīng)

與劑量相關(guān)。停藥后，皮疹很快消退，可有糠狀脫屑。

（2）光變應(yīng)性皮炎：只發(fā)生于少數(shù)人，用藥及經(jīng)日光

照射后，經(jīng)過一定的潛伏期，在照曬部位出現(xiàn)濕疹樣皮炎，

嚴重時非照曬部位也可發(fā)生皮疹。停藥后，皮疹也不易消退，

患者往往對光線高度敏感。引起此型的常見藥物有磺胺類、

冬眠靈、非那根、四環(huán)素、灰黃霉素、補骨脂素等。

13.泛發(fā)性膿皰型或急性發(fā)疼性膿皰病本型多為頭抱類、

青霉素類抗生素及卡馬西平、異煙腫等所引起。特點是起病

急，多形皮疹，以小膿皰為主，面、頸、皺裳部位和軀干、

四肢泛發(fā)，伴高熱、畏寒、白細胞增高，血沉快。病程1?2

周。

除上述類型外，藥物還可引起其他類型的皮損，如碎劑

可引起掌跖角化、色素沉著及色素減退；鏈霉素可引起毛囊

炎；鋰劑、B阻滯劑可致銀屑病樣皮疹；避孕藥、冬眠靈引

起色素沉著等。

三、診斷

診斷依據(jù)：

（1）有明確的服藥史。

（2）有一定的潛伏期。

（3）起病急，皮疹多為泛發(fā)（固定紅斑型例外），分布

多對稱。

（4）排除相類似的內(nèi)科、傳染科、皮膚科疾病。一般

來說，藥疹皮疹數(shù)目較多，分布廣，炎癥反應(yīng)重，顏色鮮艷，

瘙癢較明顯。

(5)藥物過敏試驗，分體內(nèi)和體外兩大類。體內(nèi)試驗

包括皮膚試驗和口服藥物激發(fā)試驗。皮膚試驗有斑貼試驗、

劃破試驗和皮內(nèi)試驗。這些試驗應(yīng)在皮損消退后半個月以后

進行。除斑貼試驗較安全外，其他試驗有一定的危險性，進

行時要常規(guī)準(zhǔn)備急救措施。體外試驗有放射變應(yīng)原吸附試驗、

組胺釋放試驗、嗜堿性粒細胞脫顆粒試驗、淋巴細胞轉(zhuǎn)化試

驗等。

四、治療

(一)治療原則

(1)停用一切可疑致病藥物。

(2)促進體內(nèi)藥物排泄。

(3)治療臨床癥狀。

(4)預(yù)防和治療并發(fā)癥。

(5)加強支持療法。

(二)輕型藥疹

若皮疹少，炎癥反應(yīng)輕，無癥狀者，可僅給予停藥后觀

察，不必用藥。如皮疹較多，瘙癢明顯，則可給予下列方案：

(1)維生素C1?3g+5%葡萄糖50mL,靜脈滴注，每天1

次。

(2)10%葡萄糖酸鈣10磯，緩慢靜脈注射，每天1次。

（3）抗組胺藥，選1?2種口服，每天3次，或肌內(nèi)注

射撲爾敏、苯海拉明，每天1?2次。

（4）局部可外用爐甘石洗劑、單純撲粉等。

（三）較重型藥疹

如泛發(fā)性麻疹樣或猩紅熱樣型、泛發(fā)性固定紅斑型、尊

麻疹樣型、多型紅斑型等。皮疹較多，炎癥較重，多有明顯

的癥狀，如瘙癢、發(fā)熱等癥狀。宜給予中等劑量糖皮質(zhì)激素，

如口服潑尼松，每天30?40mg,或等量的地塞米松、氫化可

的松靜脈滴注。直到體溫正常，皮損消退，才逐步減量。同

時，可選用上述“輕型藥疹”方案。

（四）嚴重型藥疹

如重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型

等，皮損廣泛而炎癥嚴重，全身中毒癥狀重，易出現(xiàn)嚴重并

發(fā)癥，病死率高，均須及時搶救。

1.糖皮質(zhì)激素早期給予足量激素，一般激素用量為每天

1.5?2.5mg/kg,應(yīng)靜脈給藥，最好維持24k激素足量，病

情應(yīng)在3?5d內(nèi)控制，否則，再加大激素用量，加量要加原

激素量的1/3?1/2。足量激素，一般要維持1?2周，再逐

漸減量。用激素時間一般要1個月左右，剝脫性皮炎型藥疹

可能需要更長時間。

2.維持有效的循環(huán)血容量由于皮損廣泛，滲出多，易丟

失大量血漿蛋白和水分，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，尤其是大皰性表皮

松解型藥疹，循環(huán)衰竭是早期死亡的主要原因。故要及時補

充血漿膠體、晶體成分，可輸血漿200?400mL,兩天1次，

連用4?5次。補液量成人一般要每天3000?4000mL,并應(yīng)

根據(jù)滲液量、進食量、尿量等調(diào)整補液量。

3.注意酸、堿、水、電解質(zhì)平衡。

4.保護眼睛重型藥疹常有眼損害，多表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角

膜炎，若處理不當(dāng)，極易并發(fā)角膜潰瘍，內(nèi)眼損害而導(dǎo)致失

明。故應(yīng)高度重視眼睛的處理。分泌物多者應(yīng)用生理鹽水洗

眼，每天1?2次，然后點滴眼水（如的確當(dāng)眼水），每天數(shù)

次，臨睡前涂眼膏（如紅霉素眼膏），并用無菌紗布遮蓋。1

周后要經(jīng)常鈍性分離結(jié)膜，防止結(jié)膜粘連。

5.慎重選用抗生素由于重型藥疹患者，常處于高敏狀態(tài),

容易發(fā)生多元過敏或交叉過敏，故選擇抗生素應(yīng)極為慎用。

重型藥疹亦不必常規(guī)用抗生素以預(yù)防感染。若患者治療及時,

激素足量，加強支持療法，病情可迅速好轉(zhuǎn)，常常不需用抗

生素。若有感染存在，需用抗生素，應(yīng)選擇與致敏藥物結(jié)構(gòu)

不同的抗生素，或選擇發(fā)生過敏反應(yīng)少的抗生素，如紅霉素、

林可霉素（潔霉素）、磷霉素、第三代頭抱菌素等，還應(yīng)結(jié)

合細菌藥物敏感試驗結(jié)果來篩選抗生素。

6.局部治療

1）重癥多形紅斑藥疹，無糜爛者，可用大量單純撲粉，

或含5%硼酸撲粉撒于皮疹上及床單上。有大皰者，可抽吸皰

液。糜爛滲液，可予濕敷。

2）剝脫性皮炎型藥疹，可外涂含油較多的乳劑或乳膏，

以潤滑、保護皮膚、減輕瘙癢。

3）大皰性表皮松解型藥疹，患者最好安置于燒傷病房。

給予抽吸皰液，保留皰壁，有膿皰形成時，要清除膿液，要

清除糜爛創(chuàng)面上的壞死表皮及黏附物。創(chuàng)面盡量采用干燥暴

露療法，但受壓部位可給予油性多的凡士林油紗保護，依分

泌物情況，每天或隔天更換油紗。

7.加強支持療法應(yīng)