養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案管理規(guī)范

本文件規(guī)定了養(yǎng)老機構(gòu)老年人健康檔案基本要求、檔案內(nèi)

容、記錄要求及檔案管理。本文件適用于養(yǎng)老機構(gòu)記錄和管理老

年人健康檔案。

\2規(guī)范性引用文華

本文件沒有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1健康檔案healthrecord

對入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人在日常就醫(yī)等活動中形成的文字、

符號、圖表及影像等資料的總和。

4基本要二、

4.1機構(gòu)應(yīng)建立老年人健康檔案管理制度。

4.2機構(gòu)應(yīng)保護老年人隱私，不得泄露老年人健康檔案信

息。

4.3健康檔案中需要醫(yī)務(wù)人員、老年人或擔保人簽名時，應(yīng)

由本人親筆簽署。

4.4電子健康檔案應(yīng)打印歸檔。

4.5老年人健康檔案建檔率應(yīng)為100%。

5檔案內(nèi)執(zhí)

5.1老年人健康檔案宜包括老年人的基本信息、健康評估、

健康體檢、機構(gòu)內(nèi)外就醫(yī)情況、知情同意書、輔助檢查報告單

等。

5.2基本信息內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、籍貫、身份證

號、民族、婚姻、戶口住址、原工作單位、原職業(yè)、聯(lián)系人等基

本信息及入住機構(gòu)時間、離開機構(gòu)時間、住機構(gòu)天數(shù)、入住機構(gòu)

時身體狀況、離開機構(gòu)時身體狀況及原因等內(nèi)容。參見資料性附

錄A。

5.3健康評估內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、身份證號、生

活方式、健康狀況、老年人日常生活能力及簡易智力等內(nèi)容。參

見資料性附錄B、C、Do

5.4健康體檢內(nèi)容宜包括姓名、性別、年齡、體檢日期、既

往病史、用藥史、體格檢查、血常規(guī)、胸片等檢查項目、現(xiàn)存健

康主要問題、健康評價、健康指導(dǎo)等。參見資料性附錄E。

5.5機構(gòu)內(nèi)外就醫(yī)內(nèi)容宜包括姓名、日期、一般情況、疾病

情況、檢查結(jié)果、用藥情況、治療效果、慢病管理、健康指導(dǎo)、

緊急救治情況、向老年人或擔保人告知的重要事項、會診、轉(zhuǎn)

診、轉(zhuǎn)院、離開機構(gòu)時情況等內(nèi)容。

5.6知情同意書內(nèi)容宜包括檔案號、姓名、性別、年齡、入

住機構(gòu)日期、入住機構(gòu)時情況、目前情況、采取措施、可能出現(xiàn)

的情況、擔保人意見及簽名等。參見資料性附錄F。

5.7輔助檢查報告單內(nèi)容宜包括姓名、年齡、檢查結(jié)果、日

期等。

6記錄要求

6.1機構(gòu)應(yīng)在入院評估、例行評估、即時評估完成后，完成

評估記錄。

6.2機構(gòu)應(yīng)查驗院前體檢報告和年度體檢報告，并歸檔。

6.3機構(gòu)應(yīng)于老年人入住機構(gòu)時完戌老年人基本信息填寫。

6.4老年人就診后，機構(gòu)應(yīng)記錄就診情況，將院內(nèi)或院外檢

查報告單按時間順序分類、歸檔。

6.5老年人健康狀況發(fā)生變化時，機構(gòu)應(yīng)告知擔保人，弁簽

署知情同意書。

6.6老年人健康檔案記錄應(yīng)真實、準確、及時、完整、規(guī)

范，字跡工整、清晰。應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水。

6.7健康檔案書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字

上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。

6.8老年人健康檔案的日期和時間應(yīng)使用阿拉伯數(shù)字，時間

應(yīng)采用24小時制。

7檔案管理

7.1建檔

7.1.1老年人健康檔案應(yīng)編號，同一老年人在同一養(yǎng)老機構(gòu)

多次入住應(yīng)使用同一檔案號。

7.1.2老年人健康檔案應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員建立，無醫(yī)務(wù)人員的，

可委托其他醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)人員完成。

7.1.3老年人健康檔案應(yīng)按照健康檔案封面、基本信息、機

構(gòu)內(nèi)外就醫(yī)情況、知情同意書、檢查報告單、健康體檢表、健康

評估表及其他相關(guān)內(nèi)容排序。

7.2保管

7.2.1老年人入住機構(gòu)期間，老年人健康檔案應(yīng)定點集口存

放，并指定專人負責保管。

7.2.2老年人離開機構(gòu)后，機構(gòu)應(yīng)