血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭合并低血壓患者的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（全文）

在中國(guó)哲學(xué)史上，“常〃反映事物的常規(guī)性，即事物發(fā)展的一般規(guī)律;

〃變〃反映事物的變動(dòng)性，即事物發(fā)展的特殊表現(xiàn)。

常中有變，變中有常。清朝名醫(yī)江涵瞰在《筆花醫(yī)鏡》序言中有一句

名言：天下之至變者，病也；天下之至精者，醫(yī)也。也就是說(shuō)，天下最變

化多端者，是疾病；天下最精細(xì)入微者，是醫(yī)生。

心力衰竭是常見(jiàn)的心血管疾病發(fā)展到晚期的最終歸宿。關(guān)于心力衰竭

的治療，心血管內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)識(shí)“常〃善〃變〃。

所有的教材、專著、指南和專家共識(shí)都是屬于〃?！āＲ虼?，心血管

內(nèi)科醫(yī)生除了要掌握心力衰竭治療的〃?！耙酝?，更要了解不同病因引起

的心力衰竭的〃變〃，以及同一病因引起的心力衰竭在不同發(fā)展階段上的

〃變〃。心力衰竭合并低血壓的治療正是體現(xiàn)了這一識(shí)〃常〃善〃變”的

原則。

心力衰竭合并低血壓的定義

主要是指擴(kuò)張型心肌病，或既往無(wú)高血壓史的缺血性心肌病，收縮壓

<90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），但是平均動(dòng)脈壓15毫米汞

柱。

適應(yīng)癥選擇

我們主要選擇擴(kuò)張型心肌病和既往無(wú)高血壓史的缺血性心肌病患者。

不適合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的情況包括：低鈉血癥和血容量不足所致的低血

壓、狹窄性心臟瓣膜疾病、流出道梗阻性心臟病和右心室心肌梗死引起的

低血壓。

血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭合并低血壓的理論基礎(chǔ)

大家知道，動(dòng)脈血壓等于心臟輸出血量乘以外周血管阻力。對(duì)于心臟

功能正常的高血壓者，心輸出量恒定，平均動(dòng)脈血壓與外周血管阻力成正

比，使用降低外周血管阻力的血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、卡托普利或貝那普

利）治療，隨著外周血管阻力的降低，血壓逐漸下降；對(duì)于心力衰竭合并

正常血壓或者高血壓者，使用血管擴(kuò)張劑治療，外周血管阻力明顯降低，

心輸出量增加有限，血壓是降低的；而對(duì)于心力衰竭伴低血壓者，心輸出

量嚴(yán)重不足,外周阻力顯著升高，而平均動(dòng)脈血壓卻明顯下降。此時(shí)，平

均動(dòng)脈血壓與外周血管阻力不成正比。在一定劑量范圍內(nèi)，使用血管擴(kuò)張

劑，心輸出量明顯增加，雖然外周阻力降低，血壓可能維持不變。

關(guān)于動(dòng)脈血壓的問(wèn)題

過(guò)去的教科書(shū)、專著和指南曾經(jīng)把血管擴(kuò)張劑列為心力衰竭伴低血壓

（收縮壓低于90毫米汞柱）治療的禁忌證。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，平均動(dòng)脈壓之

80毫米汞柱才能維持腦血管、冠狀動(dòng)脈和腎血管的血流灌注。因此，對(duì)于

收縮壓低于90毫米汞柱，或者平均動(dòng)脈壓W80毫米汞柱的患者，一般不

推薦應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

筆者經(jīng)過(guò)20多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，那些血壓水平在80/60毫米汞柱

（平均動(dòng)脈壓67毫米汞柱）的患者，仍然可以耐受大劑量硝普鈉、卡托

普利或貝那普利，而且血壓維持不變，心力衰竭癥狀明顯改善，尿量增加。

這些觀察說(shuō)明，血壓水平在80/60毫米汞柱（平均動(dòng)脈壓67毫米汞柱），

患者的腦血管、冠狀動(dòng)脈和腎血管的血流灌注是充分的。

2015年，法國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)發(fā)布了成人心源性休克治療管理專家建

議。該建議認(rèn)為，通過(guò)正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療，可使平

均動(dòng)脈壓至少達(dá)到65毫米汞柱。2016年發(fā)布的《急性循環(huán)衰竭中國(guó)急診

臨床實(shí)踐專家共識(shí)》認(rèn)為，心源性休克期間應(yīng)使用正性肌力藥或血管加壓

藥，以使平均動(dòng)脈壓265毫米汞柱。從上述兩個(gè)專家建議或共識(shí)來(lái)看，我

們可以看出，平均動(dòng)泳壓265毫米汞柱就可以滿足腦血管、冠狀動(dòng)脈和腎

血管的血流灌注。

臨床治療經(jīng)驗(yàn)

我們從1996年開(kāi)始嘗試在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用大劑量的血管擴(kuò)

張劑（硝普鈉、卡托普利或貝那普利）治療心力衰竭伴低血壓的患者，發(fā)

現(xiàn)其心功能逐漸改善，血壓平穩(wěn)，尿量增加。對(duì)于大多數(shù)患者，硝普鈉、

卡托普利或貝那普利等藥物的劑量，基本上達(dá)到了心力衰竭指南推薦的最

大劑量。如硝普鈉12.5?166.67微克/分鐘，卡托普利150?200毫克/天,

貝那普利劑量10?20mg/每天。

我們一般是把硝普鈉加入微量泵中應(yīng)用（生理鹽水或5%葡萄糖50

毫升+硝普鈉12.5-50毫克），硝普鈉起始劑量為3毫升/小時(shí),根據(jù)血

壓變化，每15分鐘上調(diào)一次硝普鈉劑量，每次增加1~2毫升。當(dāng)微量泵

輸注速度比較快時(shí)，建議下一組配制的硝普鈉濃度加倍，輸注的速度減半。

逐漸增加硝普鈉的劑量，直到達(dá)到匕俄大的滿意劑量。

硝普鈉使用中的注意事項(xiàng)

一般來(lái)說(shuō)，藥物的半衰期越短，安全性越高。硝普鈉就是一種半衰期

短、安全性高的藥物。

硝普鈉應(yīng)該24小時(shí)持續(xù)應(yīng)用。根據(jù)病情需要，可以連續(xù)應(yīng)用5-10

天。

對(duì)于血容量不足的患者，需要在充分補(bǔ)足液體后，再用硝普鈉。

在連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓的時(shí)候，如果發(fā)現(xiàn)某一次血壓偏低，只要沒(méi)有低灌注

的癥狀，不要急于減量，依此劑量維持觀察。更多的病人血壓會(huì)穩(wěn)定下來(lái),

硝普鈉仍然可以繼續(xù)加量。

一定要把硝普鈉的劑量上調(diào)到比較大的劑量。大劑量硝普鈉除了治療

效果好，改善癥狀匕喉