一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025社區(qū)護(hù)理慢性病居家護(hù)理醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的春天，我捧著剛整理好的社區(qū)慢性病患者隨訪記錄，看著封皮上斑斑點(diǎn)點(diǎn)的咖啡漬——那是上周給王阿姨調(diào)整胰島素注射時(shí)間時(shí)，她硬塞給我的熱咖啡灑的。窗外的玉蘭正開得熱鬧，可社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的走廊里，來找我的老人們依然帶著慢性病特有的疲憊：張叔扶著腰說最近血壓又高了，李奶奶攥著藥盒問“這兩種降糖藥到底能不能一起吃”，趙爺爺?shù)呐畠呵那睦业揭贿?，紅著眼圈說“爸總說活著拖累人，夜里總失眠”……這些場(chǎng)景，是我們社區(qū)護(hù)理人每天的日常?！吨袊?guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃（2021-2035）》里提到，我國(guó)60歲以上老年人慢性病患病率已達(dá)79.3%，其中80%的慢性病患者選擇居家護(hù)理。作為離患者最近的“健康守門人”，我們的工作早已不是簡(jiǎn)單的量血壓、發(fā)藥，而是要像“家庭健康管家”一樣，從生理到心理、從用藥到生活，織一張細(xì)密的照護(hù)網(wǎng)。前言今天的醫(yī)學(xué)查房，我們就從上個(gè)月剛接手的一個(gè)典型病例說起——這是位讓我既揪心又溫暖的老人，或許能照見我們社區(qū)護(hù)理工作的縮影。02病例介紹病例介紹患者陳阿婆，女，75歲，獨(dú)居，退休教師。2024年12月因“反復(fù)頭暈、乏力3月”由社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至我科居家護(hù)理。現(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)晨起頭暈，活動(dòng)后加重，伴四肢乏力，偶有手指麻木；自行服用降壓藥（具體不詳）后癥狀無緩解。11月社區(qū)體檢：血壓168/105mmHg（非同日3次），空腹血糖7.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L；踝肱指數(shù)（ABI）0.85（提示下肢動(dòng)脈粥樣硬化）；眼底檢查可見微血管瘤（糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期）。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg；2型糖尿病病史5年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；否認(rèn)冠心病、腦卒中史。病例介紹用藥史：自行服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”（近2月因頭暈自行減為qd），未規(guī)律使用降糖藥（僅在“感覺口渴”時(shí)服用二甲雙胍0.5gqd）。家庭社會(huì)支持：獨(dú)子在外地工作，每月回家1-2次；居住環(huán)境為老式單元樓，無電梯，衛(wèi)生間未安裝扶手；日常飲食以腌制小菜、剩飯為主（“一個(gè)人做飯麻煩，熱剩菜快”）；平時(shí)主要活動(dòng)是久坐看電視，“腿沒勁兒，下樓走兩步就喘”。第一次上門時(shí)，我敲了三遍門，才聽見阿婆扶著門框慢慢挪過來。她穿著洗得發(fā)白的棉睡衣，屋里有股久未通風(fēng)的潮味，茶幾上擺著半涼的粥，旁邊散落著藥盒——硝苯地平的鋁塑板上，有幾格是空的，二甲雙胍的瓶子里只剩兩顆藥?！伴|女，我這頭暈是不是要中風(fēng)了？”她拉著我的手，指甲蓋泛著青白，“兒子總說接我去城里，可我住不慣，這兒有老鄰病例介紹居，有我教過的學(xué)生……”那一刻我突然明白：慢性病居家護(hù)理的難點(diǎn)，從來不是單純的“控制指標(biāo)”，而是要在老人對(duì)“熟悉生活”的堅(jiān)守和“健康風(fēng)險(xiǎn)”之間，找到平衡點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估帶著阿婆的疑問，我們啟動(dòng)了系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這不是填表格，而是像拼圖一樣，把老人的“病”和“生活”拼完整。生理評(píng)估生命體征：首診血壓165/102mmHg（右側(cè)），心率78次/分（律齊）；空腹血糖8.2mmol/L；BMI26.3kg/m2（超重）。癥狀體征：雙下肢脛前輕度凹陷性水腫（+），足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)較右側(cè)明顯）；四肢肌力Ⅴ級(jí)，但握力減弱（左手20kg，右手22kg，低于同年齡段女性正常范圍）；主訴“夜間起夜3-4次，睡眠淺”。輔助檢查：社區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查提示尿微量白蛋白35mg/L（早期腎損傷）；頸動(dòng)脈超聲可見左側(cè)斑塊（1.2×0.5cm，低回聲）。2.用藥行為評(píng)估通過“用藥日記法”連續(xù)觀察1周：阿婆每日硝苯地平服用時(shí)間不固定（有時(shí)晨起，有時(shí)睡前），且因“吃藥后臉發(fā)燙”自行減量；二甲雙胍常因“忘記”或“沒覺得口渴”漏服；從未服用過阿司匹林（家庭醫(yī)生曾建議預(yù)防血栓）。生活方式評(píng)估21飲食：每日鹽攝入約10g（遠(yuǎn)超推薦量5g），蔬菜攝入＜200g/日，主食以精米白面為主；愛喝“濃茶”（每日3-4杯），認(rèn)為“能降血壓”。睡眠：22:00上床，00:30才能入睡（自述“總想著兒子，想著自己是不是拖累人”）；夜間因尿頻覺醒3-4次。運(yùn)動(dòng)：日均步數(shù)＜1000步，僅包括室內(nèi)短距離活動(dòng)；因“膝蓋疼”拒絕散步，未進(jìn)行過抗阻訓(xùn)練。3心理社會(huì)評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)：MMSE評(píng)分26分（正常），但對(duì)“高血壓、糖尿病長(zhǎng)期危害”認(rèn)知不足（認(rèn)為“不疼不癢就沒事”）。心理狀態(tài)：PHQ-9抑郁量表評(píng)分8分（輕度抑郁），GAD-7焦慮量表評(píng)分7分（輕度焦慮），主要表現(xiàn)為“怕給兒子添麻煩”“擔(dān)心自己哪天真倒下沒人知道”。社會(huì)支持：社區(qū)志愿者每周上門1次（送菜、打掃），但缺乏針對(duì)性照護(hù)；鄰居王奶奶（72歲）偶爾來陪聊，但自身也有骨關(guān)節(jié)病。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在筆記本上寫：“阿婆的‘病’，是血壓、血糖的數(shù)字；但她的‘生活’，是對(duì)老房子的依戀，是怕成為負(fù)擔(dān)的小心，是煮一碗熱粥都嫌麻煩的孤獨(dú)。我們的護(hù)理，要先‘看見’這些。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于NANDA國(guó)際護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合阿婆的具體情況，我們梳理出5項(xiàng)優(yōu)先診斷：1.血壓控制無效（與未規(guī)律用藥、高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)有關(guān)）2.血糖控制無效（與用藥依從性差、飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)）3.有跌倒/受傷的危險(xiǎn)（與頭暈、下肢動(dòng)脈供血不足、居住環(huán)境不安全有關(guān)）4.睡眠型態(tài)紊亂（與夜間尿頻、焦慮情緒有關(guān)）5.照顧者角色緊張（自我）（與獨(dú)居、擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）這些診斷不是孤立的——血壓高會(huì)加重頭暈，頭暈會(huì)讓阿婆更不敢活動(dòng)，活動(dòng)少了血糖更難控制，血糖高又會(huì)導(dǎo)致尿頻，尿頻影響睡眠，睡眠差了情緒更焦慮……這是個(gè)環(huán)環(huán)相扣的“惡性循環(huán)”，我們的干預(yù)必須打破這個(gè)鏈條。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們和阿婆、她的兒子開了次“家庭護(hù)理會(huì)議”。阿婆抹著眼淚說：“我不想去養(yǎng)老院，不想給兒子添亂，就想在這兒安安穩(wěn)穩(wěn)過，能自己做飯、下樓和老姐妹聊天就行?！眱鹤蛹t著眼說：“媽，我不是不管您，是怕您萬一有個(gè)閃失……”我們把護(hù)理目標(biāo)翻譯成阿婆能聽懂的話：“3個(gè)月后，您能自己上下樓（不用扶墻），每天能出去曬半小時(shí)太陽，頭暈、乏力明顯減輕，測(cè)血糖、量血壓自己就能操作?！倍唐谀繕?biāo)（1個(gè)月）：血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下（晨起、睡前各測(cè)1次）；空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L；建立規(guī)律用藥習(xí)慣（通過“藥盒提醒法”）；完成居家環(huán)境安全改造（安裝衛(wèi)生間扶手、防滑墊）。護(hù)理目標(biāo)與措施長(zhǎng)期目標(biāo)（3-6個(gè)月）：01掌握“低鹽糖尿病飲食”制作（能獨(dú)立烹飪2-3道簡(jiǎn)單菜肴）；02每日主動(dòng)運(yùn)動(dòng)≥30分鐘（如室內(nèi)八段錦、小區(qū)慢走）；03焦慮/抑郁情緒緩解（PHQ-9評(píng)分≤5分）；04建立“自我管理日志”（記錄血壓、血糖、飲食、情緒）。05具體措施：06用藥管理——從“被動(dòng)吃”到“主動(dòng)管”定制“可視化藥盒”：將7天的藥按早、中、晚分盒，每個(gè)格子貼彩色標(biāo)簽（紅色=降壓藥，藍(lán)色=降糖藥），盒蓋畫鬧鐘圖案（標(biāo)注服藥時(shí)間）。阿婆說：“這盒子像老懷表，一打開就想起該吃藥了?！庇盟幏答仠贤ǎ好看坞S訪時(shí)問“吃藥后有沒有哪里不舒服？”（阿婆提到“吃硝苯地平臉燙”，我們聯(lián)系家庭醫(yī)生調(diào)整為“氯沙坦鉀50mgqd”，副作用緩解后依從性明顯提高）。聯(lián)合兒子監(jiān)督：教兒子用微信視頻“遠(yuǎn)程查藥盒”，每天晚上8點(diǎn)視頻時(shí)，阿婆舉著空藥盒說“今天沒偷懶”，兒子豎大拇指——這成了母子倆新的“儀式感”。123飲食干預(yù)——把“大道理”變成“小日子”1用“食物模型”教學(xué)：帶阿婆看鹽勺（5g）、油壺（25ml），用土豆、胡蘿卜演示“交換份”（1兩米飯=2兩土豆）；她捏著鹽勺笑：“原來我平時(shí)放的鹽夠全家吃了！”2開發(fā)“一人食菜單”：針對(duì)獨(dú)居老人，設(shè)計(jì)“15分鐘快手菜”（如番茄燉蛋、涼拌芹菜），重點(diǎn)是“少鹽、少糖、高纖維”；阿婆現(xiàn)在會(huì)驕傲地說：“我昨天用萵筍炒了肉片，沒放醬油，兒子說比他點(diǎn)的外賣健康！”3聯(lián)合社區(qū)食堂：和附近老年食堂合作，為阿婆定制“小份餐”（半份菜、1兩飯），解決“做飯麻煩”的問題；現(xiàn)在她常端著飯盒和老鄰居一起吃，說“比一個(gè)人啃饅頭香多了”。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)——從“不敢動(dòng)”到“想動(dòng)”評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)：先做6分鐘步行試驗(yàn)（走了280米），排除嚴(yán)重心肺禁忌；教阿婆“自覺用力程度（RPE）”評(píng)分（運(yùn)動(dòng)時(shí)“有點(diǎn)喘但能說話”=12-14分，最安全）。設(shè)計(jì)“漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”：第1周每天室內(nèi)踏步10分鐘（扶桌椅），第2周加“踮腳尖”（防下肢水腫），第3周嘗試下樓走50米（帶手機(jī)、急救卡），第4周目標(biāo)“小區(qū)花園走一圈（約200米）”。找“運(yùn)動(dòng)搭子”：聯(lián)系隔壁樓同樣有高血壓的李爺爺（70歲），兩人約著每天上午10點(diǎn)下樓曬太陽、慢慢走；阿婆說：“老李頭走得比我還慢，我倆互相打氣，倒不覺得累了?！毙睦碇С帧尅芭峦侠邸弊兂伞氨恍枰遍_展“回憶療法”：阿婆是退休教師，我們請(qǐng)她給社區(qū)兒童講“老課本里的故事”，她翻出壓箱底的教案，眼睛亮得像星星：“原來我還有用！”A教“情緒日記”：給她一本帶插畫的筆記本，教她畫“情緒晴雨表”（開心畫太陽，焦慮畫烏云）；有天她寫：“今天頭暈輕了，給兒子織了半條圍巾，他說好看——烏云散了?！盉鏈接“老年互助小組”：推薦她加入社區(qū)“銀齡管家”，和其他老人一起參與樓道衛(wèi)生監(jiān)督、便民服務(wù)；現(xiàn)在她出門的理由多了：“得去看看王奶奶的藥有沒有按時(shí)吃。”C06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性病居家護(hù)理最讓人提心吊膽的，就是“隱性并發(fā)癥”——它們像藏在水底的石頭，稍不留意就會(huì)“絆”倒老人。針對(duì)阿婆的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注3類風(fēng)險(xiǎn)：高血壓相關(guān)并發(fā)癥（腦卒中、眼底出血）觀察要點(diǎn)：突發(fā)頭痛加重、言語不清、一側(cè)肢體無力、視物模糊；護(hù)理措施：教會(huì)阿婆及兒子“FAST”識(shí)別法（Face面部不對(duì)稱、Arm手臂無力、Speech言語不清、Time立即就醫(yī)）；家中備“急救聯(lián)系卡”（貼在冰箱上，寫清社區(qū)醫(yī)生、兒子電話、過敏史）；每月隨訪時(shí)檢查眼底（用便攜式眼底鏡）。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足、低血糖）觀察要點(diǎn)：足部皮膚破損、顏色發(fā)暗、溫度降低；心慌、手抖、出冷汗（低血糖）；護(hù)理措施：教阿婆“每日足部檢查法”（用小鏡子看腳底），穿寬松棉襪；備“低血糖急救包”（方糖、果汁、急救卡）；調(diào)整降糖藥后前2周，每天電話隨訪血糖（阿婆曾有次空腹血糖5.2mmol/L，及時(shí)指導(dǎo)她吃了塊餅干）。3.下肢動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)并發(fā)癥（間歇性跛行、靜息痛）觀察要點(diǎn)：行走時(shí)小腿酸痛（休息后緩解）、夜間下肢疼痛（需垂足緩解）；護(hù)理措施：指導(dǎo)“伯格運(yùn)動(dòng)”（平臥抬高下肢452分鐘→下垂2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5次）；建議穿彈力襪（避免長(zhǎng)時(shí)間站立）；每季度復(fù)查ABI（最近一次0.91，有改善）。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥（糖尿病足、低血糖）上個(gè)月隨訪時(shí)，阿婆拉著我看她的腳：“閨女你瞧，我每天用溫水泡完腳都擦潤(rùn)膚露，沒破口！”她的腳背雖然還有些腫，但皮膚顏色紅潤(rùn)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)比之前明顯——這是我們最想看到的“并發(fā)癥預(yù)防成功案例”。07健康教育健康教育健康教育不是“上課”，是“把健康變成老人的生活習(xí)慣”。我們針對(duì)阿婆的需求，設(shè)計(jì)了“1+N”教育模式（1次集中授課，N次碎片化指導(dǎo)）。1.認(rèn)知教育：用“老經(jīng)驗(yàn)”對(duì)接“新科學(xué)”阿婆總說“我媽活到90歲，從來沒量過血壓”，我們就和她算“時(shí)代賬”：“以前吃的是粗茶淡飯，現(xiàn)在油鹽多；以前天天干活，現(xiàn)在久坐；您這是‘時(shí)代病’，得用‘新辦法’對(duì)付?！彼c(diǎn)點(diǎn)頭：“怪不得我那老姐妹里，得糖尿病的比以前多多了。”技能教育：從“我不會(huì)”到“我能行”教測(cè)血壓：用她的電子血壓計(jì)，先演示“袖帶綁到肘窩上2cm”，再讓她給我測(cè)（第一次她綁松了，數(shù)值偏高，我們就說“像戴手鐲，松了量不準(zhǔn)，緊了勒得慌”）；現(xiàn)在她能熟練操作，還教李爺爺怎么用。教記日志：一開始她嫌麻煩，我們就說“這日志是您的‘健康日記’，以后給孫子看，多有意義”；現(xiàn)在她的日志里有血壓曲線、菜譜寫照，還有“今天和老李頭走了200米”的畫歪了的小人。3.情感