一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科慢性腎衰竭一體化醫(yī)學查房課件01前言前言這些年在腎內(nèi)科臨床工作，我深刻感受到慢性腎衰竭（CRF）給患者帶來的身心雙重煎熬。據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國慢性腎臟?。–KD）患病率已達10.8%，其中約10%會進展為終末期腎病（ESRD）。當患者血肌酐持續(xù)攀升、腎小球濾過率（eGFR）跌破30ml/min?1.73m2時，慢性腎衰竭的陰影便逐漸籠罩——乏力、水腫、惡心、皮膚瘙癢這些癥狀像潮水般反復沖刷著他們的生活，更別說后續(xù)可能面臨的血液透析、腎移植等治療選擇帶來的經(jīng)濟與心理壓力。傳統(tǒng)的醫(yī)學查房往往聚焦疾病本身，卻容易忽視患者作為“整體人”的需求：他們可能因長期服藥產(chǎn)生抵觸情緒，可能因飲食限制與家人產(chǎn)生矛盾，可能因體力下降失去工作尊嚴……而2025年我們推行的“慢性腎衰竭一體化醫(yī)學查房”，正是要打破這種“重疾病、輕整體”的模式，以多學科團隊（MDT）為核心，整合醫(yī)療、護理、營養(yǎng)、心理、康復等多維度干預，從“治病”轉(zhuǎn)向“治人”。今天，我將以本科室近期收治的一例典型病例為線索，與大家分享這一模式的實踐與思考。02病例介紹病例介紹先給大家講一位讓我印象深刻的患者——王師傅，58歲，出租車司機。他是今年3月15日由急診收入我科的。主訴很明確：“間斷乏力、惡心3個月，加重伴雙下肢水腫1周”。追問現(xiàn)病史，王師傅3個月前開始覺得“開車時踩油門都使不上勁”，以為是年紀大了沒在意；2個月前出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，休息后能緩解，仍未就醫(yī)；1周前因連續(xù)跑了3天長途，水腫蔓延至雙下肢，惡心到吃不下飯，還吐了2次，這才被家人“押”來醫(yī)院。既往史里藏著關(guān)鍵線索：他有12年2型糖尿病史，近5年血壓偏高（最高160/100mmHg），但因“吃藥麻煩”經(jīng)常漏服降糖藥和降壓藥；吸煙20年（10支/日），偶爾飲酒。123病例介紹入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓155/95mmHg；慢性病容，貧血貌，雙肺底可聞及少許濕啰音，心界向左擴大，雙下肢凹陷性水腫（++），脛前指壓后凹陷約2秒恢復。輔助檢查是“重錘”：血常規(guī)示血紅蛋白82g/L（正常130-175g/L）；尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（+）；腎功能：血肌酐786μmol/L（正常53-106μmol/L），血尿素氮22.3mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），eGFR12ml/min?1.73m2（CKD5期）；電解質(zhì)：血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）；腎臟超聲提示雙腎萎縮（左腎8.2cm×4.1cm，右腎8.0cm×3.9cm），皮質(zhì)回聲增強。病例介紹看到這些數(shù)據(jù)，我心里一緊——這是典型的糖尿病腎病導致的慢性腎衰竭終末期，且已出現(xiàn)心腎綜合征早期表現(xiàn)（肺底濕啰音、心界擴大）。更讓我擔憂的是王師傅的狀態(tài)：他躺在病床上反復說“早知道聽老伴的按時吃藥了”，眼神里滿是懊悔和無助。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“既見森林，又見樹木”。我們從生理、心理、社會三個維度展開，為后續(xù)干預打基礎(chǔ)。生理評估1.癥狀與體征：除了主訴的乏力、惡心、水腫，王師傅還提到“最近夜里得起來小便3-4次”（夜尿增多，提示腎小管濃縮功能受損）；皮膚干燥脫屑，雙下肢有抓痕（高磷血癥導致皮膚瘙癢）；口腔有氨味（尿素氮經(jīng)唾液分解為氨）。123.治療反應：入院后予低鹽飲食、胰島素控制血糖（空腹血糖8-9mmol/L）、硝苯地平控釋片降壓（血壓波動在140-150/85-95mmHg）、促紅細胞生成素（EPO）糾正貧血（每周皮下注射3次），但水腫仍未明顯消退，需警惕容量超負荷。32.實驗室指標：重點關(guān)注腎功能（血肌酐、eGFR）、貧血程度（血紅蛋白）、電解質(zhì)（血鉀、血磷）、酸堿平衡（血氣分析示HCO??18mmol/L，提示代謝性酸中毒）。心理評估和王師傅溝通時，他反復問：“我是不是得一輩子透析了？”“家里就靠我開車賺錢，以后怎么辦？”這些問題背后是對疾病預后的恐懼、對家庭責任的焦慮。他老伴悄悄告訴我，王師傅入院前曾說“治不好就別浪費錢”，提示存在潛在的抑郁傾向。社會評估王師傅是家里的主要經(jīng)濟來源，女兒剛上大學，妻子在超市做收銀員，家庭月收入約8000元，扣除房貸和女兒學費后所剩無幾。他對醫(yī)保政策了解有限，擔心透析費用“壓垮家庭”；平時生活習慣隨意（飲食不規(guī)律、服藥依從性差），缺乏疾病自我管理知識。04護理診斷護理診斷基于上述評估，我們梳理出5項核心護理診斷，每項都緊扣患者的“痛點”：1.體液過多與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫++，24小時尿量約1200ml，體重3天內(nèi)增加2kg）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入限制、代謝性酸中毒有關(guān)（依據(jù)：近3個月體重下降5kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L））。3.活動無耐力與貧血、代謝廢物蓄積、心功能不全有關(guān)（依據(jù)：步行50米即感乏力、氣促）。4.焦慮與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔加重有關(guān)（依據(jù)：反復詢問治療費用和透析必要性，睡眠差，入睡困難）。護理診斷5.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性左心衰竭、腎性骨病與腎功能受損、電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：血鉀5.2mmol/L（臨界高值），血磷1.8mmol/L，BNP850pg/ml（正常＜100pg/ml）提示心功能不全）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的目標很明確：1周內(nèi)水腫減輕（下肢凹陷性水腫≤+），2周內(nèi)血紅蛋白升至90g/L以上，1個月內(nèi)患者能掌握自我管理技能，焦慮評分（SAS）下降20%。圍繞這些目標，護理措施必須“精準滴灌”。體液過多的護理限水限鹽：與患者及家屬共同制定“每日進水計劃”——前1日尿量+500ml（約1700ml/日），用帶刻度的水杯分裝，標注“早6:00-12:00600ml”“12:00-18:00600ml”“18:00-24:00500ml”，避免夜間飲水過多加重水腫。鹽攝入控制在3g/日（約1啤酒瓶蓋），禁用醬油、腌制品，用檸檬汁、蔥蒜提味。監(jiān)測容量：每日晨起空腹測量體重（排尿后、早餐前，穿相同衣物），要求患者參與記錄，當體重單日增加＞0.5kg或3日增加＞2kg時，立即報告醫(yī)生調(diào)整利尿劑（目前予呋塞米20mgbid）。體位與活動：水腫嚴重時抬高雙下肢30，臥床時定時翻身防壓瘡；病情緩解后鼓勵坐起、床邊站立，促進血液循環(huán)。營養(yǎng)支持的護理優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食：蛋白質(zhì)攝入0.6g/kg?d（王師傅體重65kg，約39g/日），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）。舉例：早餐1個雞蛋（約6g）+半杯牛奶（約3g），午餐1兩瘦肉（約10g）+1兩米飯（約2g），晚餐1兩魚肉（約10g）+半拳饅頭（約2g），不足部分用麥淀粉（低蛋白面粉）補充（如麥淀粉餅干）。糾正代謝性酸中毒：口服碳酸氫鈉片1gtid，監(jiān)測血氣分析，維持HCO??在22-24mmol/L。食欲管理：惡心時指導患者少量多餐（每日6餐），避免空腹或過飽；餐前含服生姜片（中醫(yī)經(jīng)驗方），餐后漱口減輕氨味?；顒幽土Φ奶嵘A梯式運動計劃：從床上被動運動（護士協(xié)助活動四肢，5分鐘/次，3次/日）→床邊坐立（10分鐘/次，2次/日）→室內(nèi)慢走（以不感氣促為度，初始50米/次，逐漸增加）。貧血干預：皮下注射EPO時選擇腹部（吸收好），注射后按壓5分鐘防出血；同時補充鐵劑（多糖鐵復合物150mgqd）和維生素B??，指導患者多吃瘦肉、菠菜（非高鉀時）。焦慮的心理干預認知行為療法（CBT）：用“疾病日記本”引導王師傅記錄每日情緒（如“今天水腫輕了，開心”“聽說透析要扎針，害怕”），護士每日與他一起分析“害怕”背后的具體擔憂（如“扎針痛”“影響開車”），針對性解答（“透析穿刺會局部麻醉，熟練護士操作痛感輕；透析穩(wěn)定后可從事輕體力勞動”）。社會支持聯(lián)動：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請慢性病補助；邀請透析室“腎友會”成員（如一位已透析3年的退休教師）分享經(jīng)驗，王師傅聽后說：“張大哥透析后還能種花草，我也能試試?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢性腎衰竭的并發(fā)癥像“不定時炸彈”，必須“眼觀六路、耳聽八方”。高鉀血癥王師傅血鉀5.2mmol/L（臨界值），需重點防范。觀察要點：①每日詢問有無肢體麻木、肌無力；②監(jiān)測心電圖（T波高尖是早期信號）；③避免高鉀食物（如香蕉、橙子、蘑菇，用開水焯煮可去鉀50%）；④備好10%葡萄糖酸鈣（對抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。急性左心衰竭他BNP850pg/ml，肺底濕啰音，提示心功能不全。護理上：①嚴格控制輸液速度（≤20滴/分）；②取半臥位，減少回心血量；③監(jiān)測呼吸頻率（＞24次/分提示加重），備好呋塞米、西地蘭等急救藥。腎性骨病血磷1.8mmol/L（偏高），需預防高磷血癥導致的骨痛、骨折。措施：①低磷飲食（避免動物內(nèi)臟、堅果，用磷結(jié)合劑（碳酸鑭）隨餐嚼服；②指導患者避免突然轉(zhuǎn)身、提重物，防病理性骨折；③每日曬太陽30分鐘（促進維生素D合成）。07健康教育健康教育一體化查房的終極目標是“授人以漁”，讓患者從“被動治療”轉(zhuǎn)向“主動管理”。我們分三階段開展教育：入院期（1-3天）：建立信任，普及基礎(chǔ)用“漫畫手冊”講解慢性腎衰竭的“來龍去脈”（糖尿病→腎損傷→腎衰竭），重點強調(diào)“控制血糖、血壓是延緩進展的關(guān)鍵”；演示“如何看尿量記錄本”“測體重的正確姿勢”，王師傅邊學邊說：“原來我之前測體重沒排尿，數(shù)據(jù)不準，怪不得醫(yī)生說我水腫沒輕?！敝委熎冢?-14天）：強化技能，解決疑惑針對王師傅的職業(yè)特點（久坐），指導“開車時每1小時活動下肢10分鐘，避免靜脈回流受阻加重水腫”；教他識別“危險信號”（如突然胸悶氣促、手腳麻木），并演練“發(fā)現(xiàn)異常時如何撥打急救電話”；組織家屬參與教育（妻子學會了“低鹽餐的制作”，女兒用手機設(shè)置“服藥提醒鬧鐘”）。出院前（15-20天）：制定計劃，定期隨訪和王師傅共同制定“出院后2周計劃”：①飲食：每日記錄“吃了什么、喝了多少”；②用藥：用分藥盒按早中晚分裝，標注“胰島素餐前15分鐘注射”；③監(jiān)測：每周來院查1次腎功能、電解質(zhì)，在家每日測血壓（早6:00、晚18:00）；④心理：加入“腎友微信群”，每周分享1次“今日小成就”（如“今天沒吃香蕉，真棒！”）。08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的住院歷程，從入院時的焦慮無助到出院時的“心里有底”，讓我更堅信：慢性腎衰竭的護理絕不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是需要多學科協(xié)作、全周期關(guān)注的“一體化工程”。012025年的腎內(nèi)科護理，需要我們更“接地氣”：既要精通血肌酐、eGFR的變化規(guī)律，也要理解患者“怕拖累家人”的隱憂；既要掌握利尿劑、EPO的用藥禁忌