一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025血液科多發(fā)性骨髓瘤醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，多發(fā)性骨髓瘤（MM）仍是血液科最具挑戰(zhàn)性的疾病之一。我記得三年前剛輪轉(zhuǎn)血液科時(shí)，帶教老師指著一份骨髓報(bào)告說(shuō)：“這種‘漿細(xì)胞克隆性增殖’的病，過(guò)去被稱為‘老年人的癌癥’，現(xiàn)在可不一樣了——發(fā)病率每年以1.5%的速度攀升，診斷時(shí)中位年齡從65歲降到了62歲，我們科去年收了47例新發(fā)病例，最年輕的患者才42歲。”作為血液系統(tǒng)第二大惡性腫瘤，MM的復(fù)雜性遠(yuǎn)超表面：它不僅是骨髓中漿細(xì)胞的“瘋狂增殖”，更通過(guò)M蛋白分泌、破骨細(xì)胞激活、腎毒性等機(jī)制，累及骨骼、腎臟、血液等多個(gè)系統(tǒng)。我曾目睹患者因腰椎病理性骨折癱瘓?jiān)诖?，也見過(guò)28歲的護(hù)士姑娘因腎功能衰竭需要長(zhǎng)期透析——這些真實(shí)的病例讓我深刻意識(shí)到，MM的診療絕不是單一學(xué)科的“戰(zhàn)場(chǎng)”，而是需要血液科、骨科、腎內(nèi)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)甚至心理科的緊密協(xié)作。前言今天的查房，我們以本科室近期收治的一例典型MM患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程拆解，既是對(duì)臨床實(shí)踐的復(fù)盤，也是為年輕護(hù)士們梳理一套“可復(fù)制”的護(hù)理邏輯——畢竟，在靶向治療（如CD38單抗）、CAR-T細(xì)胞治療等新技術(shù)不斷突破的當(dāng)下，護(hù)理工作的精細(xì)化、個(gè)體化，往往是決定患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹先給大家看一組床旁記錄：3床，張XX，男，63歲，退休教師，2024年12月25日入院。主訴是“腰背痛3月，加重伴活動(dòng)受限1周”?；颊?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)腰背部鈍痛，夜間明顯，自行貼膏藥無(wú)緩解；1周前彎腰取物時(shí)突發(fā)劇烈疼痛，無(wú)法站立，于社區(qū)醫(yī)院查腰椎X線提示“L3椎體壓縮性骨折”，轉(zhuǎn)至我院。追問病史，近半年體重下降8kg，偶有口干、多飲，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，無(wú)腫瘤家族史。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神清，慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白）；腰椎L3棘突壓痛（+++），叩擊痛（+++），直腿抬高試驗(yàn)（-）；雙下肢肌力4級(jí)，無(wú)感覺異常；雙腎區(qū)無(wú)叩痛，膀胱區(qū)無(wú)膨隆。病例介紹關(guān)鍵輔助檢查：血常規(guī)：Hb92g/L（正常130-175），PLT185×10?/L，WBC5.2×10?/L；生化：肌酐178μmol/L（正常59-104），尿素氮11.2mmol/L，血鈣2.85mmol/L（正常2.1-2.55）；血清蛋白電泳：M蛋白占比28%（正常<3%），免疫固定電泳提示IgG-κ型；骨髓穿刺：漿細(xì)胞占比35%（正常<5%），可見雙核、多核漿細(xì)胞；全身骨顯像：L3、T11椎體、右側(cè)肋骨多發(fā)異常濃聚灶；腰椎MRI：L3椎體壓縮性骨折（病理骨折可能），骨髓水腫。病例介紹結(jié)合國(guó)際骨髓瘤工作組（IMWG）診斷標(biāo)準(zhǔn)（血/尿M蛋白+骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%+終末器官損害），患者確診為IgG-κ型多發(fā)性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期B組，R-ISS分期Ⅱ期）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”。我習(xí)慣帶著三個(gè)問題去接觸患者：“他現(xiàn)在最痛苦的是什么？”“哪些風(fēng)險(xiǎn)正在逼近？”“他和家屬最需要什么支持？”身體評(píng)估首先是疼痛。患者主訴腰背痛VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）7分（0分無(wú)痛，10分劇痛），夜間靜息痛明顯，翻身、咳嗽時(shí)加重——這符合MM骨痛“靜息痛為主、活動(dòng)誘發(fā)”的特點(diǎn)，與腫瘤細(xì)胞激活破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨吸收有關(guān)。再看腎功能。血肌酐178μmol/L提示腎功能不全（CKD3期），患者主訴“最近夜尿3-4次”，尿量約1500ml/日，尿蛋白（+）——M蛋白管型損傷腎小管是主因，高鈣血癥（2.85mmol/L）又加重了腎損傷。其次是活動(dòng)能力。因L3骨折，患者需絕對(duì)臥床，雙下肢肌力4級(jí)（能對(duì)抗阻力但較正常弱），翻身需協(xié)助，存在跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)（Morse評(píng)分45分）。還有貧血。Hb92g/L屬于中度貧血，患者訴“爬兩層樓就喘氣”，面色蒼白，甲床發(fā)淡，這與骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓抑制造血、腎功能不全導(dǎo)致EPO減少有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估第一次進(jìn)病房時(shí)，患者妻子紅著眼說(shuō)：“他一輩子教書，最要強(qiáng)，現(xiàn)在連翻身都要?jiǎng)e人幫忙……”患者自己則沉默地盯著天花板，問他“疼得厲害嗎？”才低聲說(shuō)：“夜里有時(shí)候想，這病是不是治不好了？”焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）48分（接近輕度抑郁）——確診惡性腫瘤、身體功能喪失、經(jīng)濟(jì)壓力（自費(fèi)靶向藥）是主要心理負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)室與器械指標(biāo)動(dòng)態(tài)我們建立了“護(hù)理觀察表”，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：01疼痛：VAS評(píng)分（q4h）、止痛藥物效果及副作用（如便秘、頭暈）；02腎功能：尿量（q8h）、尿色（有無(wú)濃茶色/泡沫尿）、血肌酐（每周2次）；03骨代謝：血鈣（qd）、堿性磷酸酶（每周1次）；04活動(dòng)能力：肌力變化（每日評(píng)估）、皮膚受壓情況（Braden評(píng)分14分，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)中）。0504護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出5個(gè)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“威脅生命-影響生存質(zhì)量-潛在風(fēng)險(xiǎn)”排序：11.急性疼痛（腰背部）與腫瘤浸潤(rùn)骨組織、病理性骨折有關(guān)（首優(yōu)，VAS7分影響睡眠和情緒）；22.活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、骨痛、病理性骨折導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān)（次優(yōu)，肌力4級(jí)+絕對(duì)臥床）；33.潛在并發(fā)癥：感染與化療后骨髓抑制、長(zhǎng)期臥床免疫力下降有關(guān)（高危，MM患者感染風(fēng)險(xiǎn)是常人3倍）；44.潛在并發(fā)癥：腎功能惡化與M蛋白沉積、高鈣血癥有關(guān)（高危，約50%MM患者出現(xiàn)腎損傷）；5護(hù)理診斷5.焦慮與疾病預(yù)后不確定、身體功能喪失有關(guān)（需持續(xù)關(guān)注，SAS52分影響治療依從性）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓患者感受到改變”。我們?yōu)槊總€(gè)診斷設(shè)定了可量化的目標(biāo)，并細(xì)化到“每日操作清單”。急性疼痛管理目標(biāo)：入院3日內(nèi)VAS評(píng)分≤4分，夜間睡眠≥5小時(shí)/日。措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予羥考酮緩釋片10mgq12h（滴定至有效劑量），聯(lián)合帕瑞昔布鈉40mgqd（抑制COX-2減輕炎癥）；用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況，記錄是否出現(xiàn)惡心（予昂丹司瓊）、便秘（予乳果糖+腹部按摩）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采用“軸線翻身法”（肩、腰、臀同步翻轉(zhuǎn)），腰背部墊軟枕（厚度以維持腰椎生理曲度為宜）；每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度）；晚8點(diǎn)播放輕音樂（患者偏好古箏曲《漁舟唱晚》）輔助放松。教育配合：教會(huì)患者使用疼痛日記（記錄疼痛時(shí)間、誘因、緩解方式），強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥比疼了再吃更有效”?；顒?dòng)無(wú)耐力改善目標(biāo)：1周內(nèi)可在協(xié)助下坐起（30）5分鐘/次，2次/日；2周內(nèi)可床邊坐立10分鐘/次。措施：漸進(jìn)式活動(dòng)：臥床期指導(dǎo)“踝泵運(yùn)動(dòng)”（雙足背伸-跖屈，50次/組，3組/日），預(yù)防深靜脈血栓；疼痛緩解后（VAS≤4分），協(xié)助從仰臥位→30半臥位（墊軟枕）→60半臥位（搖高床頭），每次1-2分鐘，逐步延長(zhǎng)；營(yíng)養(yǎng)支持：飲食醫(yī)囑“高蛋白（1.2g/kg?d）、低磷（<800mg/d）、高鈣（1000mg/d）”，具體到餐：早餐牛奶200ml+雞蛋1個(gè)，午餐魚150g+西蘭花，加餐無(wú)糖酸奶100g；能量管理：指導(dǎo)患者“活動(dòng)-休息”交替（活動(dòng)5分鐘+休息2分鐘），避免過(guò)度消耗；監(jiān)測(cè)活動(dòng)后心率（不超過(guò)靜息心率+20次/分）、面色（無(wú)蒼白/發(fā)紺）。感染預(yù)防目標(biāo)：住院期間無(wú)發(fā)熱（T<38℃），血WBC≥3.0×10?/L。措施：環(huán)境控制：病房紫外線消毒2次/日（1小時(shí)/次），限制探視（每日≤2人），家屬需戴口罩、手消；口腔/會(huì)陰護(hù)理：予復(fù)方氯己定含漱液qid（飯后30分鐘），觀察口腔黏膜（有無(wú)白斑、潰瘍）；每日2次會(huì)陰擦洗（碘伏棉球由前向后），指導(dǎo)患者“排尿后紙巾由前向后擦拭”；監(jiān)測(cè)預(yù)警：每日測(cè)Tq4h，若T≥37.5℃立即匯報(bào)醫(yī)生；每周查血常規(guī)2次，WBC<3.0×10?/L時(shí)啟動(dòng)保護(hù)性隔離（戴口罩、限制外出）。腎功能保護(hù)目標(biāo)：住院期間血肌酐≤200μmol/L，尿量≥1500ml/日。措施：水化利尿：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉1500ml+碳酸氫鈉125ml靜滴（10:00-16:00），維持尿量≥150ml/h；記錄24小時(shí)尿量（早7點(diǎn)-次早7點(diǎn)），尿量<1000ml時(shí)及時(shí)匯報(bào)；降鈣處理：血鈣2.85mmol/L（輕度升高），予生理鹽水?dāng)U容（已包含在水化中）+帕米膦酸二鈉90mg靜滴（每月1次），監(jiān)測(cè)血鈣qd（目標(biāo)≤2.55mmol/L）；避免腎損傷因素：禁用氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素），造影檢查前需評(píng)估腎功能；指導(dǎo)患者“不憋尿、不用成分不明的中藥”。焦慮緩解目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評(píng)分≤50分，能主動(dòng)表達(dá)需求。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“簡(jiǎn)易版”疾病圖譜（畫出版本）向患者解釋“骨髓瘤是‘可控的慢性病’，現(xiàn)在有靶向藥、CAR-T等新療法”，展示本科室類似病例（如65歲患者規(guī)范治療后生存5年）；情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)預(yù)留10分鐘“聊天時(shí)間”（如問“昨晚音樂聽得怎么樣？”“今天想吃什么？”），鼓勵(lì)妻子參與護(hù)理（如協(xié)助翻身），強(qiáng)化家庭支持；放松訓(xùn)練：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），每日3次，焦慮發(fā)作時(shí)即時(shí)使用。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理MM的并發(fā)癥像“潛伏的炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“爆炸”。結(jié)合本例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：病理性骨折患者已有L3骨折，需警惕其他部位（如肋骨、股骨）再骨折。觀察要點(diǎn)：疼痛性質(zhì)變化（如突發(fā)銳痛、活動(dòng)后加重）；局部腫脹、畸形（如胸廓不對(duì)稱、下肢縮短）；活動(dòng)受限（如無(wú)法抬臂、屈腿）。護(hù)理關(guān)鍵：指導(dǎo)“三不”：不突然轉(zhuǎn)身、不彎腰拾物、不坐矮凳；翻身時(shí)“三人協(xié)作”（一人托肩、一人托腰、一人托腿）；如需移動(dòng)，使用“平移板”（避免腰部受力）。高鈣危象血鈣>3.0mmol/L時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識(shí)模糊，甚至心跳驟停。觀察要點(diǎn)：1主訴“口干加重、食欲差”；2神經(jīng)癥狀（嗜睡、煩躁）；3心電圖QT間期縮短。護(hù)理關(guān)鍵：4每日監(jiān)測(cè)血鈣（qd），>2.8mmol/L時(shí)增加至bid；5水化量增至2000-3000ml/日（心功能允許下）；6備好降鈣素（如鮭魚降鈣素50IU皮下注射）。7腎功能衰竭血肌酐>300μmol/L或尿量<400ml/日提示腎衰。觀察要點(diǎn)：01尿量驟減（<100ml/h）；02尿色變深（茶色）、泡沫增多；03水腫（眼瞼、雙下肢）。護(hù)理關(guān)鍵：04嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量（使用量杯）；05限制磷攝入（避免動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果）；06做好血液透析準(zhǔn)備（保護(hù)一側(cè)上肢靜脈，避免穿刺）。0707健康教育健康教育出院不是終點(diǎn)，而是“長(zhǎng)期管理”的起點(diǎn)。我們?yōu)榛颊咧贫恕叭S度”教育清單（患者-家屬-社區(qū)）：疾病知識(shí)“骨髓瘤不是絕癥”：解釋“緩解”與“治愈”的區(qū)別（目前無(wú)法治愈，但規(guī)范治療可長(zhǎng)期緩解）；“骨痛≠病情進(jìn)展”：說(shuō)明活動(dòng)后輕度疼痛可能是肌肉勞損，需結(jié)合M蛋白、骨髓象判斷。用藥指導(dǎo)靶向藥（如達(dá)雷妥尤單抗）：告知“每28天1次靜脈輸注，需監(jiān)測(cè)血壓（可能發(fā)生輸液反應(yīng)）”；01口服藥（如來(lái)那度胺）：強(qiáng)調(diào)“空腹服用（餐前1小時(shí)/餐后2小時(shí)），需避孕（有致畸性）”；02止痛藥（羥考酮）：“不可掰開/嚼碎，漏服超過(guò)12小時(shí)需補(bǔ)服半量”。03生活方式運(yùn)動(dòng)：“每日散步20分鐘（平路，家屬陪同），避免跑步、跳躍”；01飲食：“每日飲水1500-2000ml（心腎功能允許），多吃深綠色蔬菜（補(bǔ)鈣），少吃香腸、可樂（高磷）”；02預(yù)警信號(hào)：“發(fā)熱>38℃、尿少（<500ml/日）、骨痛突然加重”需24小時(shí)內(nèi)就診。03隨訪計(jì)劃1每月查：血常規(guī)、生化（肌酐、血鈣）、M蛋白；3不適隨診：建立“護(hù)士-患者”微信群（早8點(diǎn)-晚8點(diǎn)在線），實(shí)時(shí)解答疑問。2每3月查：骨髓穿刺、全身骨顯像；08總結(jié)總結(jié)今天的查房，從一份骨髓報(bào)告開始，到