一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025腫瘤免疫治療MDT醫(yī)學查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常想起三年前剛接觸腫瘤免疫治療時的震撼——當一位晚期肺癌患者在PD-1抑制劑治療后，肺部病灶從“乒乓球”縮小成“小米?！?，家屬握著我的手說“這是救命的新藥”，那一刻我深刻意識到：免疫治療不僅改寫了腫瘤治療的版圖，更讓“帶瘤生存”“長期獲益”從理論走向現(xiàn)實。但免疫治療并非“萬能鑰匙”。隨著臨床應用的深入，我們發(fā)現(xiàn)約30%-50%的患者會出現(xiàn)免疫相關不良反應（irAEs），從輕微的皮疹到致命的肺炎、心肌炎，這些“治療的代價”給護理和多學科協(xié)作（MDT）提出了更高要求。今天的查房，我們聚焦一例接受免疫聯(lián)合化療的肺腺癌患者，通過MDT視角復盤診療全流程，既是對臨床實踐的總結，也是對“以患者為中心”理念的再深化。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，2024年11月因“反復干咳3月，加重伴胸痛1周”入院。既往吸煙史30年（20支/日），否認家族腫瘤史。入院時KPS評分70分，主訴“咳嗽時像有針在肺里扎，晚上躺不平”。胸部增強CT提示：右肺上葉占位（4.5cm×3.8cm），縱隔淋巴結腫大（短徑1.5cm），PET-CT顯示SUVmax12.3，考慮肺癌伴淋巴結轉移；病理活檢為肺腺癌（腺泡型為主），基因檢測提示EGFR/ALK/ROS1均陰性，PD-L1TPS65%（高表達），TMB18mut/Mb（中高負荷）。結合分期（cT2bN2M0，ⅢB期），MDT討論后制定“帕博利珠單抗（200mgQ3W）聯(lián)合培美曲塞+卡鉑”方案，2周期后評估療效。病例介紹治療第3周，患者出現(xiàn)“喉嚨發(fā)緊、活動后氣促”，血氧飽和度92%（靜息），胸部CT見右肺斑片狀磨玻璃影，排除感染后診斷為2級免疫相關性肺炎（irPneumonitis）。這是我們在臨床中最常遇到的“警報信號”——免疫治療的“雙刃劍”效應在此刻顯現(xiàn)：有效殺傷腫瘤的同時，免疫系統(tǒng)“誤傷”了正常組織。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我仍記得第一次接觸王老師（患者）時，他坐在病房里反復翻看檢查報告，手指把紙張邊緣都揉皺了?！白o士，這藥真能控制住嗎？咳嗽什么時候能好？”他的問題里藏著對療效的期待，更透著對未知的恐懼。生理評估生命體征：治療前T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；出現(xiàn)肺炎后，R增快至22次/分，氧飽和度波動于90%-94%（未吸氧）。癥狀監(jiān)測：重點關注irAEs相關癥狀——皮膚（有無紅斑、瘙癢）、胃腸道（腹瀉次數(shù)、性狀）、內(nèi)分泌（乏力、多飲多尿）、呼吸系統(tǒng)（咳嗽性質(zhì)、氣促程度）。王老師治療第2周出現(xiàn)“后背起了一片紅疹”（1級皮膚反應），第3周出現(xiàn)“呼吸發(fā)悶”（肺炎前驅癥狀）。實驗室指標：血常規(guī)（淋巴細胞計數(shù)）、肝腎功能（ALT/AST、肌酐）、炎癥因子（CRP、IL-6）、甲狀腺功能（TSH、FT3/FT4）。王老師治療后ALT輕度升高（68U/L），TSH5.2mIU/L（亞臨床甲減），提示需警惕免疫性肝炎和甲狀腺炎。心理評估腫瘤患者的心理狀態(tài)像“心電圖”——確診時的震驚、治療初期的希望、出現(xiàn)不良反應時的焦慮、療效評估后的起伏……王老師入院時焦慮自評量表（GAD-7）評分12分（中度焦慮），主要顧慮是“治療費用（自費比例高）”“影響家庭（兒子剛結婚）”“怕成為負擔”。他曾偷偷和老伴說：“要不別治了，省點錢。”社會支持王老師是退休工人，老伴打零工，兒子在本地工作，經(jīng)濟壓力主要來自免疫治療的自費部分（約2萬元/周期）。家屬對治療的認知停留在“新藥=貴但有效”，對irAEs的嚴重性了解不足——這也是我們在護理中需要重點干預的“盲區(qū)”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項核心護理診斷，每項都緊扣“免疫治療特殊性”：1.潛在并發(fā)癥：免疫相關性肺炎/肝炎/甲狀腺功能異?！c免疫治療激活T細胞攻擊正常組織有關（依據(jù)：患者出現(xiàn)氣促、ALT升高、TSH異常）。2.氣體交換受損——與免疫性肺炎導致肺泡-毛細血管膜損傷有關（依據(jù)：血氧飽和度下降、活動后氣促）。3.焦慮——與治療不確定性、經(jīng)濟壓力及疾病預后相關（依據(jù)：GAD-7評分12分、反復詢問療效及費用）。4.有皮膚完整性受損的風險——與免疫性皮膚反應有關（依據(jù)：已出現(xiàn)1級皮疹）。5.知識缺乏：缺乏免疫治療不良反應識別及自我管理知識——與首次接受免疫治療有關（依據(jù)：家屬詢問“皮疹是不是過敏？要不要停藥？”）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的制定必須“可量化、有時限”。我們與患者、家屬、MDT團隊共同討論，確定了2周內(nèi)的核心目標：①肺炎癥狀緩解（氧飽和度≥95%，呼吸頻率≤20次/分）；②焦慮評分降至7分以下；③掌握irAEs自我監(jiān)測方法。并發(fā)癥預防與管理針對免疫相關性肺炎，我們采取“三級監(jiān)測”：一級（日常）：每日評估咳嗽性質(zhì)（干咳/有痰）、氣促程度（靜息/活動后），指導患者用“Borg呼吸困難量表”（0-10分）自我評分；二級（預警）：出現(xiàn)評分≥3分（“有點費力”）或血氧＜94%時，立即匯報醫(yī)生，完善胸部CT、血氣分析；三級（干預）：確診2級肺炎后，遵醫(yī)囑予甲潑尼龍（1mg/kg/d），同時監(jiān)測血糖（激素易誘發(fā)高血糖）、血鉀（激素導致排鉀），王老師用藥后第3天氣促明顯緩解，第7天CT顯示磨玻璃影吸收50%。針對免疫性肝炎（ALT68U/L），我們指導患者“三少一多”：少油膩、少飲酒（雖無飲酒史仍需強調(diào)）、少用肝損藥物（如布洛芬），多吃優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）；每3天復查肝功能，2周后ALT降至42U/L（正常范圍）。氣體交換改善采用“階梯式氧療”：靜息血氧＜93%時予鼻導管吸氧（2L/min），活動后血氧＜90%時改用面罩吸氧；同時指導“縮唇呼吸”（吸氣4秒，呼氣6秒），王老師練習3天后反饋“呼吸更順了”。心理干預我們用“敘事護理”打開王老師的心結——讓他講述“最驕傲的事”（供兒子上大學）、“最放心不下的事”（想看孫子出生），把這些“生命故事”寫在病歷封面上。同時聯(lián)系醫(yī)院“抗癌互助小組”，安排一位同樣接受免疫治療的患者分享“我用了8個周期，現(xiàn)在能爬山”的經(jīng)歷。2周后，王老師的GAD-7評分降至6分（輕度焦慮），他說：“原來不是我一個人在扛?！逼つw護理針對1級皮疹（后背散在紅斑，無滲液），我們選擇“溫和護理三原則”：避免熱水燙洗（水溫≤38℃）、不用刺激性肥皂、涂抹不含酒精的保濕霜（如凡士林）。3天后皮疹消退，王老師笑著說：“老伴還以為我過敏，現(xiàn)在放心了?！苯】抵R強化制作“免疫治療隨身手冊”，用漫畫形式標注“必須立即就診的癥狀”（如持續(xù)高熱、腹瀉＞5次/日、視力突然下降），重點強調(diào)“不能自行停藥”（王老師曾問：“皮疹好了是不是可以少吃一次藥？”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療的并發(fā)癥像“隱藏的雷區(qū)”，早識別、早處理是關鍵。結合王老師的案例，我們總結了4類常見irAEs的觀察要點：呼吸系統(tǒng)（肺炎）030201預警癥狀：新發(fā)或加重的干咳、活動后氣促、胸痛；護理關鍵：每日聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音），教會患者“數(shù)呼吸次數(shù)”（靜坐1分鐘計數(shù)），異常時立即查血氧；特殊提醒：激素治療期間需警惕機會性感染（如卡氏肺孢子蟲），指導患者戴口罩、避免去人群密集處。消化系統(tǒng)（結腸炎）1預警癥狀：腹瀉（＞4次/日）、腹痛、黏液便或血便；2護理關鍵：記錄24小時大便次數(shù)及性狀，留取標本送檢（排除感染）；腹瀉期間予低纖維飲食（粥、面條），避免牛奶（乳糖不耐受加重腹瀉）；3特殊提醒：嚴重腹瀉（≥3級）需暫停免疫治療，予洛哌丁胺止瀉，必要時靜脈補液。內(nèi)分泌系統(tǒng)（甲狀腺功能異常）STEP1STEP2STEP3預警癥狀：甲減（乏力、怕冷、便秘）、甲亢（心悸、手抖、多汗）；護理關鍵：每2周監(jiān)測甲狀腺功能，甲減患者指導“保暖、多活動（如散步）”，甲亢患者避免咖啡、濃茶；特殊提醒：甲狀腺異常多為遲發(fā)性（治療3-6月后），需長期隨訪。皮膚系統(tǒng)（皮疹）預警癥狀：紅斑、瘙癢、脫屑（常見于軀干、四肢）；特殊提醒：3級皮疹（廣泛脫屑、滲液）需加用抗組胺藥（如氯雷他定），必要時激素治療。護理關鍵：避免抓撓（剪短指甲），瘙癢明顯時冷敷（用毛巾包裹冰袋），禁用酒精擦?。?7健康教育健康教育健康教育不是“單向灌輸”，而是“共同成長”的過程。我們針對王老師一家的需求，分三階段開展：治療前：建立“安全預期”重點講“兩知道一準備”：知道免疫治療的起效特點（可能2-3周期才顯效）、知道irAEs的常見表現(xiàn)（“不是所有不舒服都是腫瘤進展”），準備“癥狀日記”（記錄每日體溫、咳嗽次數(shù)、大便情況）。王老師的老伴說：“以前只想著藥要有效，現(xiàn)在知道還要防著‘副作用’。”治療中：強化“自我監(jiān)測”每周進行一次“家庭模擬演練”：教家屬如何測血氧（用指脈氧儀）、如何數(shù)呼吸次數(shù)，王老師的兒子學會了“爸爸氣促時，先讓他坐直，再吸氧”。我們還建立了“醫(yī)護-患者-家屬”微信群，有問題2小時內(nèi)響應，王老師曾在群里發(fā)過一張“后背紅疹”的照片，我們判斷為1級反應，指導他繼續(xù)觀察，避免了一次不必要的急診就診。治療后：關注“長期隨訪”免疫治療的獲益可能持續(xù)數(shù)年，但irAEs也可能延遲出現(xiàn)（如治療結束后6個月的肺炎）。我們?yōu)榛颊咧贫恕半S訪日歷”：前3個月每2周門診復查（血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能），3-6個月每月復查，6個月后每3個月復查，重點提醒“即使停藥，有不舒服也要及時聯(lián)系”。08總結總結今天復盤王老師的案例，我最深的感受是：腫瘤免疫治療的MDT查房，不僅是對疾病的“多維度解碼”，更是對“人”的深度關懷。從病理科的基因檢測到影像科的療效評估，從腫瘤科的方案制定到護理部的癥狀管理，每個環(huán)節(jié)都在回答一個核心問題——“如何讓患者