2025年醫(yī)療保險知識培訓測試考試練習題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據2025年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補作用的中藥飲片B.治療惡性腫瘤的靶向藥（已通過國家醫(yī)保談判）C.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的中成藥D.用于美容的外用藥膏答案：B解析：2025年醫(yī)保藥品目錄明確規(guī)定，主要起滋補作用的藥品、含國家珍貴瀕危野生動植物藥材的藥品、用于美容等非治療性藥品不納入支付范圍；通過國家醫(yī)保談判的治療性藥品（如惡性腫瘤靶向藥）可納入。2.某市2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為當地職工年平均工資的6倍（當地年平均工資為10萬元），某職工住院發(fā)生符合醫(yī)保目錄的費用12萬元，起付線為1500元，二級醫(yī)院報銷比例為85%。該職工需自付的金額為？A.120000×(1-85%)+1500=19500元B.(120000-1500)×(1-85%)+1500=19275元C.(120000-1500)×85%=100575元（統(tǒng)籌支付），自付120000-100575=19425元D.因未超過最高支付限額（60萬元），自付金額為(120000-1500)×(1-85%)=17775元答案：D解析：職工醫(yī)保報銷公式為：報銷金額=（符合規(guī)定的醫(yī)療費用-起付線）×報銷比例。本題中，最高支付限額為60萬元（10萬×6），12萬元未超限額。自付金額=（120000-1500）×(1-85%)=17775元。3.2025年某省居民醫(yī)保參保人小王（18周歲）在省外三級醫(yī)院急診住院（已備案），發(fā)生醫(yī)療費用8萬元，其中目錄外費用1.2萬元，起付線為2000元，報銷比例為60%。小王可報銷的金額為？A.(80000-12000-2000)×60%=40800元B.(80000-12000)×60%=40800元C.(80000-2000)×60%=46800元D.(80000-12000-2000)×(1-60%)=27200元答案：A解析：異地急診住院報銷需扣除目錄外費用和起付線，再按比例報銷。可報銷金額=（總費用-目錄外費用-起付線）×報銷比例=（80000-12000-2000）×60%=40800元。4.關于2025年醫(yī)保個人賬戶使用范圍，以下說法正確的是？A.可用于支付配偶在藥店購買的保健品費用B.可用于繳納本人職工大額醫(yī)療費用補助保費C.可用于支付父母在私立醫(yī)院的美容整形費用D.可用于為朋友報銷門診掛號費答案：B解析：2025年醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女的在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；也可用于繳納本人職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等的保費。保健品、美容整形、他人非親屬醫(yī)療費用不可用。5.某藥店為提升銷量，將醫(yī)保目錄外的保健器材（如按摩椅）標注為“血壓計”進行醫(yī)保結算。該行為屬于？A.正常促銷手段B.串換藥品（醫(yī)用耗材）C.虛記費用D.誘導參保人過度消費答案：B解析：串換藥品（醫(yī)用耗材）指將目錄外項目偽造成目錄內項目結算，本題中按摩椅（非醫(yī)保）偽標為血壓計（醫(yī)保）屬于典型串換行為。6.2025年職工醫(yī)保繳費基數下限為當地社平工資的60%（社平工資為8000元/月），某企業(yè)職工月工資5000元，其個人需繳納的醫(yī)保費用為？（單位繳費率8%，個人2%）A.5000×2%=100元B.8000×60%×2%=96元C.8000×2%=160元D.5000×(8%+2%)=500元答案：B解析：職工醫(yī)保繳費基數低于下限的，按下限計算。個人繳費=社平工資×60%×個人繳費率=8000×60%×2%=96元。7.下列哪類人員不屬于2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？A.戶籍在農村的低保對象B.持有居住證的外地務工人員C.已參加職工醫(yī)保的在校大學生D.出生3個月的新生兒（未落戶）答案：C解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋未參加職工醫(yī)保的人員，已參加職工醫(yī)保的在校大學生不得重復參保。新生兒可隨父母參保，未落戶不影響。8.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)將高血壓、糖尿?。ā皟刹　保╅T診用藥保障起付線降至0元，政策范圍內報銷比例提高至75%。參保人老張每月“兩病”門診用藥費用200元（均屬政策范圍），年報銷金額為？A.200×12×75%=1800元B.200×12×(1-75%)=600元C.(200-起付線)×12×75%=1800元（起付線為0）D.200×12×50%=1200元（原比例）答案：A解析：起付線為0時，直接按政策范圍內費用×比例計算，年報銷=200×12×75%=1800元。9.參保人小李因交通事故受傷住院，責任方已賠付醫(yī)療費。關于醫(yī)保支付，正確的處理是？A.醫(yī)保可報銷剩余未賠付部分B.醫(yī)保不予支付C.醫(yī)保全額報銷后，由小李退還責任方賠付金額D.醫(yī)保報銷50%答案：B解析：《社會保險法》規(guī)定，應當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)保支付范圍，已由第三人賠付的，醫(yī)保不予支付。10.2025年某地實施DRG（疾病診斷相關分組）付費，某醫(yī)院收治一例“肺炎”患者（屬于DRG組A，權重1.2，醫(yī)保支付標準為1.5萬元/權重）?；颊邔嶋H住院費用1.8萬元（符合醫(yī)保范圍），醫(yī)保應支付該醫(yī)院的金額為？A.1.8萬元（按實際費用）B.1.5萬×1.2=1.8萬元（按DRG標準）C.1.5萬×1.2×90%=1.62萬元（超支分擔）D.1.5萬×1.2×110%=1.98萬元（結余獎勵）答案：B解析：DRG付費下，醫(yī)保按“權重×支付標準”向醫(yī)院支付，若實際費用與標準一致則全額支付；本題中1.5萬×1.2=1.8萬元，與實際費用一致，故全額支付。11.關于2025年醫(yī)保電子憑證，以下說法錯誤的是？A.可替代實體醫(yī)?？ㄓ糜诰歪t(yī)結算B.僅限本人使用，不可轉借他人C.需綁定銀行卡才能激活D.可通過國家醫(yī)保服務平臺APP申領答案：C解析：醫(yī)保電子憑證通過身份認證即可激活，無需綁定銀行卡。12.某參保人因患尿毒癥需長期透析，2025年當地將其納入門診慢特病管理，年度限額為8萬元，報銷比例90%。該參保人全年門診透析費用7.5萬元（均屬政策范圍），可報銷金額為？A.7.5萬×90%=6.75萬元B.8萬×90%=7.2萬元（按限額）C.(7.5萬-起付線)×90%（起付線為0）D.7.5萬×(1-90%)=0.75萬元（自付）答案：A解析：門診慢特病在年度限額內按比例報銷，7.5萬元未超8萬限額，故報銷7.5萬×90%=6.75萬元。13.2025年某縣醫(yī)保局發(fā)現某診所存在“掛床住院”行為（即參保人未實際住院但虛構住院記錄），應如何處理？A.批評教育后不予處罰B.暫停診所醫(yī)保結算3個月C.處騙取金額2倍罰款，解除醫(yī)保服務協(xié)議D.對診所負責人行政拘留答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構通過虛構服務等方式騙取基金的，由醫(yī)保行政部門責令退回，處騙取金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴重的，解除服務協(xié)議。14.靈活就業(yè)人員小張2025年參加職工醫(yī)保，按當地規(guī)定選擇“單建統(tǒng)籌”（不設個人賬戶），其繳費比例為？A.2%（僅個人繳費）B.5%（單位+個人合計）C.8%（與職工醫(yī)保相同）D.各地自行確定，通常低于統(tǒng)賬結合模式答案：D解析：靈活就業(yè)人員可選擇“統(tǒng)賬結合”（設個人賬戶，繳費比例較高）或“單建統(tǒng)籌”（不設個人賬戶，繳費比例較低），具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。15.參保人老王2025年1月辦理異地就醫(yī)備案，備案類型為“長期異地居住”，其備案有效期為？A.1個月B.6個月C.1年D.長期有效（無固定期限）答案：D解析：2025年醫(yī)保政策優(yōu)化異地就醫(yī)備案，長期異地居住人員備案后無固定有效期，無需每年重復備案。16.以下哪項不屬于2025年醫(yī)?；鹬С龇秶?？A.參保人在定點醫(yī)院發(fā)生的符合目錄的住院費用B.參保人使用“互聯網+”醫(yī)保服務的診察費（已納入目錄）C.參保人接種國家免疫規(guī)劃疫苗的費用D.參保人因見義勇為受傷的醫(yī)療費用答案：C解析：國家免疫規(guī)劃疫苗費用由公共衛(wèi)生資金承擔，不納入醫(yī)保基金支出。17.某企業(yè)未按時繳納職工醫(yī)保費，導致參保人小李住院費用無法報銷。小李的醫(yī)療費用應由誰承擔？A.醫(yī)?；鹣刃兄Ц叮傧蚱髽I(yè)追償B.企業(yè)承擔C.小李自行承擔D.醫(yī)?；鹋c企業(yè)各承擔50%答案：B解析：《社會保險法》規(guī)定，用人單位未按時足額繳費的，期間發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位承擔。18.2025年某地居民醫(yī)保個人繳費標準為380元/年，財政補助標準為680元/年。某低保對象屬于全額資助人員，其個人需繳納的費用為？A.380元B.0元C.380×50%=190元D.680元答案：B解析：對低保對象、特困人員等困難群體，各地實行分類資助，全額資助人員個人無需繳費。19.關于醫(yī)保藥品“雙通道”管理，以下說法正確的是？A.僅允許在二級以上醫(yī)院購買談判藥品B.參保人在定點零售藥店購買談判藥品可按醫(yī)院報銷比例結算C.“雙通道”指醫(yī)院門診和住院兩種購藥渠道D.藥店無需與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接即可納入“雙通道”答案：B解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道，保障談判藥品供應；參保人在藥店購買談判藥品可按醫(yī)院報銷比例結算，藥店需與醫(yī)保系統(tǒng)對接。20.參保人小趙2025年3月中斷職工醫(yī)保繳費，4月重新繳費并補繳中斷期間費用。其醫(yī)保待遇恢復時間為？A.繳費當月（3月）B.繳費次月（4月）C.補繳到賬后即時恢復D.補繳滿3個月后答案：C解析：2025年政策優(yōu)化斷繳補繳規(guī)則，中斷繳費3個月內補繳的，補繳到賬后即時恢復待遇（含中斷期間）。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金可用于支付的費用包括？A.門診共濟保障范圍內的普通門診費用B.住院起付線以上、封頂線以下的政策范圍內費用C.參保人購買商業(yè)健康保險的費用D.門診慢特病政策范圍內費用答案：ABD解析：統(tǒng)籌基金用于支付住院、門診慢特病、普通門診（共濟保障）等政策范圍內費用；商業(yè)健康保險費用由個人賬戶或個人承擔。2.以下屬于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查重點內容的是？A.定點醫(yī)院是否存在分解住院、過度檢查B.藥店是否存在串換藥品、虛開發(fā)票C.參保人是否存在冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)D.醫(yī)保經辦機構是否按時撥付結算資金答案：ABCD解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)督涵蓋定點醫(yī)藥機構、參保人、醫(yī)保經辦機構等所有相關主體的行為。3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可享受的待遇包括？A.普通門診統(tǒng)籌報銷B.住院費用報銷C.門診慢特病報銷D.生育醫(yī)療費用報銷（含產前檢查）答案：ABCD解析：居民醫(yī)保待遇包括普通門診、住院、門診慢特病、生育醫(yī)療（部分地區(qū)整合到居民醫(yī)保中）等。4.關于醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”和“乙類藥品”，正確的區(qū)分是？A.甲類藥品全額納入報銷范圍，乙類需先自付一定比例B.甲類藥品由國家統(tǒng)一制定，乙類可由省級調整C.甲類藥品主要為基本治療藥物，乙類為可選治療藥物D.參保人使用乙類藥品的自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)確定答案：ACD解析：甲類藥品全額納入報銷，乙類需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例報銷；甲、乙類均由國家統(tǒng)一制定，省級無調整權。5.參保人辦理異地就醫(yī)備案的方式包括？A.國家醫(yī)保服務平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經辦窗口現場備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（12393）備案D.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保窗口代辦備案答案：ABCD解析：2025年異地就醫(yī)備案支持線上（APP、網站）、線下（窗口、電話）及就醫(yī)地代辦等多種方式。6.2025年醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用包括？A.本人在定點藥店購買的感冒藥品B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用（非治療性）C.父母在定點醫(yī)院的門診掛號費D.子女在定點醫(yī)院的牙科治療費用（補牙）答案：ACD解析：個人賬戶可用于支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（含掛號費、藥品費、治療費等），但非治療性體檢費用不可用。7.以下行為屬于騙取醫(yī)保基金的是？A.定點醫(yī)院為未住院的參保人虛構住院記錄并申報費用B.參保人將醫(yī)保卡借給朋友用于購買降壓藥C.藥店將非醫(yī)保的中藥飲片標注為醫(yī)保目錄內的“黃芪”銷售D.醫(yī)生為參保人開具超出病情需要的高價藥品答案：ABC解析：虛構服務、冒用他人醫(yī)保卡、串換藥品均屬騙保；過度開藥屬于違規(guī)使用基金，但需結合是否有騙取故意判定。8.2025年職工醫(yī)保繳費基數的確定依據包括？A.參保人上年度月平均工資B.統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資C.參保人當前月工資D.統(tǒng)籌地區(qū)最低工資標準答案：AB解析：職工醫(yī)保繳費基數為參保人上年度月平均工資，不得低于社平工資60%，不得高于300%（社平工資指全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資）。9.關于醫(yī)保電子憑證的特點，正確的是？A.全國通用，跨區(qū)域互認B.與實體醫(yī)?？ㄒ灰粚狢.支持無卡就醫(yī)結算D.需通過銀行系統(tǒng)驗證身份答案：ABC解析：醫(yī)保電子憑證由醫(yī)保系統(tǒng)生成，與實體卡關聯，無需銀行系統(tǒng)驗證。10.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)調整居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策，以下屬于優(yōu)化內容的可能有？A.提高年度報銷限額B.降低起付線標準C.擴大可報銷藥品范圍D.取消二級以上醫(yī)院門診報銷答案：ABC解析：2025年政策導向為強化門診保障，通常提高限額、降低起付線、擴大藥品范圍；取消二級以上醫(yī)院門診報銷不符合政策方向。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡且累計繳費滿25年（含視同繳費）的，可享受退休人員醫(yī)保待遇，無需繼續(xù)繳費。（）答案：√解析：多數地區(qū)規(guī)定職工醫(yī)保退休需滿足累計繳費年限（如25年），達標后可不再繳費，享受退休待遇。2.參保人因自殺自殘（無第三方責任）產生的醫(yī)療費用，醫(yī)保可按規(guī)定報銷。（）答案：√解析：《社會保險法》未將自殺自殘（非故意犯罪）排除在醫(yī)保支付范圍外，符合規(guī)定的可報銷。3.2025年居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期參保，可隨時補繳，但需等待3個月才能享受待遇。（）答案：×解析：2025年政策優(yōu)化居民醫(yī)保補繳規(guī)則，未在集中期參保的，補繳時需全額繳納當年保費（含財政補助），且有待遇等待期（通常為3個月），但部分地區(qū)對困難群體取消等待期。4.定點藥店可以使用醫(yī)保基金為參保人兌換現金。（）答案：×解析：醫(yī)?；鸾固赚F，藥店此類行為屬騙保，將被處罰。5.參保人在“互聯網醫(yī)院”就診，發(fā)生的診察費和藥品費，符合醫(yī)保目錄的可按規(guī)定報銷。（）答案：√解析：2025年“互聯網+”醫(yī)保服務已全面納入報銷范圍，符合規(guī)定的費用可報銷。6.職工醫(yī)保個人賬戶余額可繼承，參保人死亡后，余額可一次性支付給法定繼承人。（）答案：√解析：個人賬戶屬于個人財產，參保人死亡后，余額可由繼承人繼承。7.某醫(yī)院為完成醫(yī)保控費指標，將未達到出院標準的參保人強制辦理出院，屬于“分解住院”違規(guī)行為。（）答案：√解析：分解住院指無正當理由將一次連續(xù)住院分解為多次，以降低單次費用，屬違規(guī)。8.2025年居民醫(yī)保財政補助標準由中央和地方共同承擔，地方可自行降低補助標準。（）答案：×解析：居民醫(yī)保財政補助標準由國家統(tǒng)一規(guī)定，地方需按要求落實，不得擅自降低。9.參保人使用醫(yī)保電子憑證結算時，系統(tǒng)自動驗證身份，無需提供實體卡或身份證。（）答案：√解析：醫(yī)保電子憑證已集成身份信息，結算時通過掃碼或刷臉驗證，無需其他證件。10.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，不得同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（）答案：√解析：基本醫(yī)保實行“應保盡保、不得重復參保”原則，靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保后，需退出居民醫(yī)保。四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：參保人李女士（45歲，職工醫(yī)保參保人）2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在某市三級醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生以下費用：-住院費：8500元（含床位費30元/天×10天=300元，符合醫(yī)保目錄）-檢查費：2200元（其中CT檢查1500元，血常規(guī)500元，均符合目錄；胸部X光200元，屬目錄外）-手術費：6000元（符合目錄）-藥品費：4000元（其中甲類藥品2500元，乙類藥品1500元，乙類藥品自付比例10%）-其他費用：500元（護理墊、便盆等耗材，屬目錄外）已知該統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1200元，報銷比例80%，年度最高支付限額50萬元。問題：計算李女士本次住院需自付的金額。答案：步驟1：確定符合醫(yī)保目錄的費用-住院費：8500元（全部符合）-檢查費：2200-200（目錄外X光）=2000元-手術費：6000元（全部符合）-藥品費：甲類2500元（全額納入）+乙類1500元×（1-10%自付）=1350元（納入報銷部分）-其他費用：500元（目錄外）符合報銷的總費用=8500+2000+6000+2500+1350=20350元步驟2：扣除起付線可報銷基數=20350-1200=19150元步驟3：計算統(tǒng)籌支付金額統(tǒng)籌支付=19150×80%=15320元步驟4：計算自付金額自付=（總費用-統(tǒng)籌支付）+目錄外費用+乙類藥品自付部分總費用=8500+2200+6000+4000+500=21200元目錄外費用=200（X光）+500（耗材）=700元乙類藥品自付部分=1500×10%=150元自付=21200-15320+700+150=6730元（或簡化計算：自付=起付線1200元+（符合報銷費用-起付線）×20%+目錄外費用+乙類自付部分=1200+(20350-1200)×20%+700+150=1200+3830+700+