醫(yī)院感染管理專(zhuān)科安全質(zhì)量目標(biāo)

（一）提高手衛(wèi)生知曉率和洗手正確率。

L對(duì)全院醫(yī)、技、護(hù)、工勤、陪護(hù)人員開(kāi)展全員手衛(wèi)生

知識(shí)與技能培訓(xùn)，在此基礎(chǔ)上，將課件發(fā)給臨床感控醫(yī)生、

護(hù)士，由他們對(duì)本科室的工作人員再次進(jìn)行培訓(xùn)與考核，做

到人人參與、人人過(guò)關(guān)。

2.制作“七步法”洗手流程圖下發(fā)到臨床科室各洗手池

張貼，指導(dǎo)工作人員正確洗手。

3,提供充足、便捷洗手設(shè)施，如快速洗手消毒液、一次

性擦手紙、感應(yīng)式手龍頭等。

4.設(shè)計(jì)、制作手衛(wèi)生相關(guān)健康教育宣傳海報(bào)派發(fā)給各個(gè)

臨床科室張貼，宣傳手衛(wèi)生的重要性。

5.給全院?jiǎn)T工下發(fā)《手衛(wèi)生倡議書(shū)》，并組織全院?jiǎn)T工

簽名承諾。

（二）提高護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性。

1.加強(qiáng)護(hù)理人員的手衛(wèi)生知識(shí)和具體操作方法的教育

和培訓(xùn)，考核合格方可上崗。

2,科室配備充足便利的手衛(wèi)生設(shè)施，方便護(hù)埋人員執(zhí)行

手衛(wèi)生。

3.護(hù)理人力配備充足，保證護(hù)理人員有時(shí)間執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.患者參與手衛(wèi)生活動(dòng)，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，張貼

手衛(wèi)生圖片和提示，普及手衛(wèi)生知識(shí)，鼓勵(lì)患者監(jiān)督醫(yī)護(hù)人

員執(zhí)行情況。

5.不定期進(jìn)行手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，并及時(shí)反饋信息和原

因分析。

（三）正確使用皮膚消毒劑。

1.制定常用皮膚消毒劑使用的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范，力求做到

圖文并茂，張?zhí)陲@眼處。

2.開(kāi)展常用皮膚消毒劑培訓(xùn)與考核，確保醫(yī)護(hù)人員掌握

正確的皮膚消毒劑使用方法及注意事項(xiàng)。

3.加強(qiáng)對(duì)皮膚消毒劑相關(guān)證件的審核工作，確保皮膚消

毒劑的質(zhì)量。

4.醫(yī)院感染管理科與皮膚消毒劑使用科室定期開(kāi)展皮

膚消毒劑微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋與整改。

（四）縮短手術(shù)備皮時(shí)間。

1.加強(qiáng)對(duì)外科醫(yī)生開(kāi)展《SSI防控核心策略》知識(shí)培訓(xùn)，

轉(zhuǎn)變不“剃”不干凈觀念。

2.外科病區(qū)護(hù)理工作實(shí)施彈性排班，力求做到術(shù)前備皮

在手術(shù)前2小時(shí)進(jìn)行。

3.在臨床中引進(jìn)先進(jìn)的電動(dòng)去毛刀，簡(jiǎn)化備皮操作流程。

4.有條件的醫(yī)院手術(shù)室備術(shù)前準(zhǔn)備間，以有效縮短去毛

時(shí)間與手術(shù)時(shí)間。

（五）降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。

1.按照衛(wèi)生部《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指

2

南》制定并落實(shí)預(yù)防與控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范

和操作規(guī)程。

2.應(yīng)當(dāng)逐步開(kāi)展導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，持

續(xù)改進(jìn)，有效降低感染率。

3.合理使用泌尿道插管：⑴只有合適指征時(shí)才進(jìn)行泌尿

道插管，并且留置時(shí)間要合理，做到及時(shí)拔除。⑵在管理尿

失禁患者和療養(yǎng)院人員時(shí)避免常規(guī)使用導(dǎo)尿管。⑶對(duì)有留置

導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快移除導(dǎo)尿管，除

非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時(shí)內(nèi)移除。

4.無(wú)菌泌尿道插管技術(shù)：⑴確保只有掌握正確進(jìn)行無(wú)菌

導(dǎo)管插入和維護(hù)的技術(shù)并接受過(guò)培訓(xùn)的人員才能進(jìn)行這項(xiàng)

操作。⑵使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作。

5.正確維護(hù)留置導(dǎo)尿管：⑴無(wú)菌泌尿道插管后，保持密

閉的引流系統(tǒng)。⑵保持通暢引流。⑶醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管

時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。⑷不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌

藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。⑸應(yīng)當(dāng)保

持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留

置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。⑹長(zhǎng)期留置導(dǎo)

尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出

時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立

即更換導(dǎo)尿管。⑺患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿

管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。⑻每天評(píng)估留置導(dǎo)

3

2.參考衛(wèi)生部下發(fā)的法規(guī)、指南制定實(shí)操性強(qiáng)的SOP,

報(bào)經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)表決通過(guò)執(zhí)行。

3.協(xié)調(diào)感染內(nèi)科病區(qū)的病種收治轉(zhuǎn)型工作，由原來(lái)的專(zhuān)

門(mén)收治傳染性疾病轉(zhuǎn)為傳染性疾病和感染性疾病病，解決普

通病區(qū)無(wú)單間隔離條件的MDRO感染患者的隔離問(wèn)題。

4.將MDRO防控措施的落實(shí)情況納入到醫(yī)療質(zhì)量考核指

標(biāo)。

5.在醫(yī)院感染信息管理系統(tǒng)中增設(shè)細(xì)菌耐藥監(jiān)管功能,

臨床微生物室一旦發(fā)出MDRO報(bào)告，信息系統(tǒng)自動(dòng)警示報(bào)告。

6?每月監(jiān)測(cè)V1DRO分離率，并在MDRO高發(fā)科室開(kāi)展MRSA、

產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)/多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的

主動(dòng)篩查。

(九)降低護(hù)理人員醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.加強(qiáng)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等醫(yī)院感染知識(shí)的教育和培

訓(xùn)，正確執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

2.科室配備充足的個(gè)人防護(hù)用品，有防護(hù)用品的使用時(shí)

機(jī)和方法的指引。

3.醫(yī)院提供安全的護(hù)理用品，預(yù)防針刺傷的發(fā)生，落實(shí)

護(hù)理人員針刺傷以及醫(yī)院感染病例上報(bào)制度。

4.醫(yī)療廢物正確分類(lèi)和處理，減少醫(yī)療廢物對(duì)環(huán)境和護(hù)

理人員的危害。

5.加強(qiáng)疫苗的預(yù)防接種和定期體格檢查。

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（十）提高病房用物清潔消毒質(zhì)量。

L加強(qiáng)護(hù)理人員消毒技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和教育，并在上崗

前進(jìn)行考核和平時(shí)督查。