醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度

（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)召開會(huì)議的目的，旨在增加醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性、有利于

發(fā)揚(yáng)民主、互通信息，使縱向、橫向工作不脫節(jié)，協(xié)調(diào)各部門間的工作，提高工作效率。

（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期召開例會(huì)，探討、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)。

會(huì)議由主管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理委員會(huì)委員參與。

（三）醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議主要議定的事項(xiàng)

1、依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，制定全院限制醫(yī)院感染的規(guī)劃、管理制度。

2、比照醫(yī)院感染限制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的擴(kuò)建、改建、新建泥出建議性看法。

3、考核醫(yī)院感染管理辦公室工作。

4、遇到緊急問題及突發(fā)事務(wù)及隨時(shí)召開會(huì)議，探討處理措施和應(yīng)急預(yù)案。

（四）會(huì)議本著精簡(jiǎn)高效的原則,重視會(huì)議質(zhì)量.嚴(yán)格限制會(huì)議時(shí)間.提高會(huì)議議事效率.

（五）每次會(huì)議均有記錄，記錄保存3年以上。

醫(yī)院感染管理辦公室工作制度

（?）加強(qiáng)'業(yè)務(wù)學(xué)問和現(xiàn)代管理學(xué)問學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)和管理水平。

（二）負(fù)責(zé)擬定院感工作支配，提交業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)擬定科室醫(yī)院感染工作制度，

并督促執(zhí)行。

（三）每月一次做好全院出院病人的回顧性調(diào)查，有目的、有支配地開展一些前瞻性調(diào)查，攻集資料,

分析評(píng)估，分類匯總。

（四）每月對(duì)重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)抽樣監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)全院紫外線燈管強(qiáng)度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。

（五）每月對(duì)全院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，其考核結(jié)果與科室質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤。

（六）常常深化科室了解狀況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)覺問題剛好處理、剛好解決。

（七）加強(qiáng)傳染病管理，仔細(xì)貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫

情上報(bào)工作。

（A）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，剛好組織人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)采樣調(diào)查，分析緣由，快速提出切實(shí)可行的

限制措施，并向院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)請(qǐng)示匯報(bào)。

（九）有目的、有支配地開展高危人群、高危因素的調(diào)查，達(dá)到有效限制醫(yī)院感染的目的。

（十）對(duì)購(gòu)入消毒藥械、消毒藥劑、一次性運(yùn)用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把注入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁進(jìn)入醫(yī)院。

對(duì)其儲(chǔ)存、運(yùn)用及運(yùn)用后的處理進(jìn)行監(jiān)督。

<+-）定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室、對(duì)臨床抗感染藥物的應(yīng)用、消毒隔離等方面提出指導(dǎo)性看

法。

（十二）仔細(xì)落實(shí)醫(yī)院感染在職教化支配，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平。

（十三）幫助科室逐步落實(shí)抗生素的管理措施，定期向臨床供應(yīng)藥敏結(jié)果。

（十四）監(jiān)督、指導(dǎo)污水處理站、焚化爐室的工作，有效管理醫(yī)療廢物，保證污水處理達(dá)標(biāo)排放。

醫(yī)院感染管理內(nèi)部溝通制度

（一）醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)建立適當(dāng)?shù)臏贤ㄟ^程，剛好精確地傳遞內(nèi)部有關(guān)信息，確保對(duì)

醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系的有效性進(jìn)行溝通。

（-）醫(yī)院感染管理辦公室主任應(yīng)策劃建立本科室的質(zhì)量管理體系，確立本科室的質(zhì)量FI標(biāo)，規(guī)定工

作人員的職責(zé)和權(quán)限。

（三）科室內(nèi)部溝通

1、醫(yī)院感染管理辦公室主任每周五下午負(fù)責(zé)召開科室例會(huì)，總結(jié)前一階段的醫(yī)院感染工作，并對(duì)下

一步的工作做出詳細(xì)策劃和支配，以保證科室內(nèi)部信息的傳遞與溝通的正確性、有效性。

2、執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》和《醫(yī)院感染管埋辦公室工作制度》，依據(jù)醫(yī)院感染管埋辦公

室年度工作支配的要求開展本科室的工作。

（四）科室橫向溝通

1、執(zhí)行《一次性運(yùn)用無菌醫(yī)用器具的管理制度》，與醫(yī)院選購(gòu)部門有效溝通，對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)

行監(jiān)測(cè)，保證其選購(gòu)、保管、發(fā)放運(yùn)用過程的合理性。

2、執(zhí)行《抗菌藥物監(jiān)床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，與藥劑科有效溝通，對(duì)醫(yī)院每月抗生素運(yùn)用狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和

曲線分析。

（五）全院溝通的實(shí)現(xiàn)

1、醫(yī)院感染管理辦公室每?jī)稍抡匍_一次全院監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士會(huì)議，學(xué)習(xí)醫(yī)院感染有關(guān)學(xué)問，總

結(jié)前一階段醫(yī)院感染工作的成果和存在的問題，協(xié)調(diào)解決各科室、部門間存在的問題，布置下一階段工作

的重點(diǎn)。

2、醫(yī)院感染管理辦公室工作人員每周下科室2-3次，發(fā)覺問題剛好填寫《醫(yī)院感染監(jiān)督看法》，督促

科室改正，并對(duì)改正結(jié)果進(jìn)行反饋檢查。每月對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染綜合質(zhì)量進(jìn)行檢查，提出指導(dǎo)性看

法.并反饋到科室,對(duì)不足之處督促整改c

3、醫(yī)院感染管理辦公室每年對(duì)全院臨時(shí)工進(jìn)行?次醫(yī)院感染基本學(xué)問培訓(xùn)：對(duì)調(diào)入、安排來院人員

和聘請(qǐng)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，上崗前必需進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗;

對(duì)全院在冊(cè)、在崗的醫(yī)護(hù)人員以講大課及電子多媒體等形式進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)率達(dá)98%以上。

4、醫(yī)院感染管理辦公室每季度編寫一-期《醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊》，使全院醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)了解醫(yī)院感染信息,

對(duì)醫(yī)院感染工作進(jìn)行宣揚(yáng)溝通。

（六）內(nèi)部溝通記錄歸檔：醫(yī)院感染管理辦公室工作人員應(yīng)將會(huì)議紀(jì)要、檢查登記表、培訓(xùn)記錄和考

核狀況等溝通性文件進(jìn)行歸檔管理。

消毒藥械（劑）的管理制度

（-）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的購(gòu)進(jìn)、運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)督管理。

（-）醫(yī)院感染管理辦公室依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，以擬購(gòu)人的消毒、滅菌藥械（劑）的資質(zhì)進(jìn)行審核，

并詳細(xì)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院消毒、滅菌械（劑）的購(gòu)入、儲(chǔ)存和運(yùn)用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

（三）醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)消毒、滅菌藥械（劑）的運(yùn)用效果進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題剛好向

醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告并提出改進(jìn)措施。

（四）設(shè)備科應(yīng)依據(jù)臨床須要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核看法進(jìn)行選購(gòu)，按國(guó)家規(guī)定查驗(yàn)所需證

件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。

（五）設(shè)備科必需建立消毒、滅菌藥械（劑）的選購(gòu)和出入庫(kù)登記制度并由專人負(fù)責(zé)。

（六）醫(yī)院自配消毒藥劑時(shí)，應(yīng)建立登記冊(cè)，記錄配制濃度、配制日期、有效日期操作人姓名等內(nèi)容,

并嚴(yán)格依據(jù)無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制0

3、各類環(huán)境的消毒要求

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以《臨床消毒滅菌手冊(cè)》為指南，用紫外線燈或多功能動(dòng)、靜太消毒機(jī)每口定時(shí)

對(duì)治療室、換藥室的空氣讓行消毒，連臺(tái)手術(shù)前必需再次逆行空氣消毒，消毒后當(dāng)班護(hù)士做好記錄，

科護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次空勺消毒落實(shí)狀況，并記錄在《消毒效果登記本上》。

1【、III類環(huán)境地面無污染時(shí)，每口溫式清掃拖地2-3次；當(dāng)墻面、地面受到病原體污染時(shí)，應(yīng)用消毒

液噴灑、拖地或擦洗。

（-）各類環(huán)境消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)要求

1、監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括空氣、物表、無菌物品、運(yùn)用中消毒液、工作人員手等。

2、監(jiān)測(cè)時(shí)間要求

（1）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：一般手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、燒傷病房、供應(yīng)室無菌區(qū)、及各種滅菌后

的內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、椎間盤鏡）、活檢鉗及進(jìn)、出透析器的透析

液每月監(jiān)測(cè)一次：治療室、處置室、換藥室每季度監(jiān)測(cè)一次：各類一般病房、傳染病房、疾院感染暴

發(fā)流行時(shí)監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理辦公室每月對(duì)重點(diǎn)科室或區(qū)域隨機(jī)抽查。采樣方法見《消毒技術(shù)規(guī)范》

3.17。檢驗(yàn)科微生物監(jiān)測(cè)室檢驗(yàn)師剛好將檢測(cè)結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室及各臨床、醫(yī)技科室，院感

辦專職人員及科室監(jiān)控護(hù)士將結(jié)果粘貼在《微生物監(jiān)測(cè)登記本上》，同時(shí)對(duì)本部門、本科室的監(jiān)測(cè)結(jié)

果進(jìn)行分析。

（2）紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染管理辦公室每年對(duì)全院紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)兩次。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果

不合格的紫外線燈管，督促馬上更換。監(jiān)測(cè)結(jié)果，填寫在《紫外線照耀強(qiáng)度監(jiān)測(cè)登記本》上，并統(tǒng)計(jì)、

分析和歸檔。

3、衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：各類環(huán)境空氣、物體表現(xiàn)、醫(yī)務(wù)人員手等監(jiān)測(cè)不合格者，各科室（部門）負(fù)責(zé)人應(yīng)查

找緣由，實(shí)行整改措施，直至監(jiān)測(cè)合格。

消毒滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度

（-）各科室運(yùn)用的各種消毒、滅菌設(shè)備應(yīng)制定操作規(guī)程；檢查、記錄設(shè)備的日常運(yùn)用、保養(yǎng)、運(yùn)行

狀況；保存好運(yùn)用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由科主任負(fù)責(zé)。

（二）嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，操作人員必需駕馭操作程序、性能、維護(hù)方法及留意事項(xiàng)。非本室工作人

員不得隨意操作，特殊狀況必需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人允許并由保養(yǎng)人員陪伴才可操作。對(duì)違反操作規(guī)程，工

作不負(fù)責(zé)導(dǎo)致設(shè)備損壞者，一切修理費(fèi)用由科室負(fù)責(zé)。

（三）消毒滅菌設(shè)備所在科室要定專人保管、保養(yǎng)、，出現(xiàn)故障應(yīng)馬上通知設(shè)備科進(jìn)行修理。

（四）任何科室和個(gè)人不得將設(shè)備外借和調(diào)換運(yùn)用，否則導(dǎo)致的一切后果由科主任和當(dāng)事人負(fù)責(zé)。特

殊狀況需外借必需請(qǐng)示院感辦主任同意。

（五）設(shè)備在運(yùn)用保修期內(nèi)，運(yùn)用科室要對(duì)設(shè)備全面測(cè)試，發(fā)覺問題，馬上報(bào)告設(shè)備科與廠家聯(lián)系修

理，把一切故障解除在保修期以內(nèi)。若保修期內(nèi)出現(xiàn)故障未報(bào)告者，設(shè)備由保養(yǎng)人和主任偵責(zé)管理責(zé)

任。

（六）保修設(shè)備損壞后，首先由設(shè)備科修埋人員進(jìn)行檢食，不能現(xiàn)場(chǎng)處埋者，馬上通知保修公司，并

確定修理方式，須要請(qǐng)示的馬上請(qǐng)示，并實(shí)行首修負(fù)責(zé)制，由誰接待修理任務(wù)誰負(fù)責(zé)究竟。要求修理

人員作好備案及修理登記，若未剛好備案而由此發(fā)生的損人由當(dāng)事人（修理人員）負(fù)責(zé)。

（七）醫(yī)院不具備修理?xiàng)l件的設(shè)備，由設(shè)備科修理人員剛好請(qǐng)有關(guān)技術(shù)人員檢修或寄出修理，任何科

室或個(gè)人不得私自請(qǐng)人修理。

（A）對(duì)于有特殊要求的設(shè)備如預(yù)真空壓力鍋、環(huán)氯乙烷滅菌鍋的操作人員，應(yīng)由國(guó)家相關(guān)技術(shù)部門

負(fù)責(zé)培訓(xùn)，考核合格后方能上崗操作。

（九）科室在操作或修理保養(yǎng)時(shí)發(fā)覺設(shè)備出現(xiàn)故障，不符合《設(shè)施設(shè)備完好標(biāo)準(zhǔn)》時(shí)，應(yīng)剛好填寫《修

理申請(qǐng)單》。經(jīng)檢修好的設(shè)備應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人在《修理申請(qǐng)單》上簽字驗(yàn)收，確認(rèn)設(shè)備達(dá)到要求后方

可運(yùn)用。

（十）院感辦每月對(duì)科室運(yùn)用的消毒、滅菌設(shè)備進(jìn)行檢查，剛好發(fā)覺和訂正管理中存在的問題。

醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境保潔制度

（一）醫(yī)院的病房環(huán)境不宜過于擁擠，應(yīng)按規(guī)定設(shè)置病床數(shù)，保持確定的病床間距，以利于患者的

隔離治療。

（二）保持室內(nèi)空氣清爽、定時(shí)開窗通風(fēng)換氣。

（三）保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕抹1次；地面每天濕拖2-3次，有污跡時(shí)隨時(shí)清掃、

拖地。

（四）剛好收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。留意滅鼠、滅蚊、滅蠅等，隨時(shí)清掃

蜘蛛網(wǎng)。

（五）每月大掃除一次，擦拭門窗.、玻璃、保證室內(nèi)無衛(wèi)生死角。

醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

1、各級(jí)醫(yī)師為醫(yī)院感染病例的責(zé)任報(bào)告人，對(duì)醫(yī)院感染病例做到早發(fā)覺、早報(bào)告、早隔離、早診

斷、早治療。

2、醫(yī)師發(fā)覺可疑醫(yī)院感見病例剛好報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，科內(nèi)進(jìn)行探討確定是否為醫(yī)院感染，

當(dāng)時(shí)不能確診者要親密視察其病情改變。

3、醫(yī)師確診醫(yī)院感染病例剛好報(bào)告主治醫(yī)師和科主任，并于24h內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科，仔

細(xì)填寫醫(yī)院感染病例登記表和科內(nèi)醫(yī)院感染病例記錄。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)醫(yī)院感染病例登記表的審核、

把關(guān)并簽寫。

4、臨床科室發(fā)覺可疑醫(yī)院感染流行，應(yīng)剛好上報(bào)科主任，并同時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，主動(dòng)協(xié)作

醫(yī)院感染管理科進(jìn)行病學(xué)調(diào)查和感染限制措施的實(shí)施。

（二）定期匯總

個(gè)臨床科室每月應(yīng)匯總、分析本科室的醫(yī)院感染率、感染部位等，以便剛好發(fā)覺流行趨勢(shì)，有針對(duì)

性的實(shí)行措施，預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)。

（三）懲罰

為防止醫(yī)院感染謊報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)的現(xiàn)象發(fā)生，由此造成的醫(yī)院感染暴發(fā)，依據(jù)情節(jié)輕重追究科室

及相關(guān)人員責(zé)任，并參照獎(jiǎng)懲制度賜予相應(yīng)的懲罰。

九、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報(bào)告及限制制度（含應(yīng)急預(yù)案）

（一）醫(yī)院感染流行、暴發(fā)報(bào)告

1、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部，并通報(bào)相關(guān)部

門。

2、經(jīng)調(diào)查證明出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告■當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

3、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行、暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生

行政部門接到醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于24h內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門。

4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

（-）出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)實(shí)行下列限制措施

I、相關(guān)臨床科室必需建立調(diào)查小組，剛好查找緣由，幫助調(diào)查和執(zhí)行限制措施。

2、醫(yī)院感染管理科必需剛好進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)杳處理,基本步驟為：

（1）證明流行或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該

科或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證明有流行或暴發(fā)。

（2）查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行

病原學(xué)檢杳。

（3）查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及四周人群進(jìn)行纖細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。

（4）制定和組織落實(shí)有效的限制措施，以切斷傳播途徑，限制目前的暴發(fā)，并預(yù)防類似暴發(fā)的再

發(fā)生。限制措施包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪恕?/p>

（5）分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述：分析流行或暴發(fā)的緣由，

推想可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合試驗(yàn)室檢查結(jié)果和實(shí)行限制措施的效果綜合作出推斷。

（6）寫出調(diào)查報(bào)告、總結(jié)報(bào)告，制定防范措施。

（三）主管院長(zhǎng)接到報(bào)告，應(yīng)剛好組織相關(guān)部門幫助醫(yī)院感染管理辦公室開展流行病學(xué)調(diào)查與限制

工作，并從人力、物力和財(cái)力方面予以保證。

（四）當(dāng)其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危急因素進(jìn)行調(diào)查并實(shí)行相應(yīng)限

制措施。

（五）確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

醫(yī)院感染管理學(xué)問在職教化制度

醫(yī)院感染管理在職教化，是對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不斷進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問、技能的普及和提高，

最終達(dá)到限制和降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的。特制定醫(yī)院［感染在職教化制度如下：

（一）醫(yī)院感染管理專職人員力爭(zhēng)每年參與省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問的培訓(xùn)

和學(xué)術(shù)溝通活動(dòng)一次，撰寫醫(yī)院感染相關(guān)論文一篇，不斷提高醫(yī)院感染管理實(shí)力。

（二）每年組織1-2次院感監(jiān)測(cè)員的培訓(xùn)，提高監(jiān)測(cè)員的管理素養(yǎng)和管理實(shí)力。

（三）臨床醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)參與預(yù)防、限制醫(yī)院感染相關(guān)學(xué)問的接著教化課程或?qū)W術(shù)溝通活動(dòng)，每

年至少6學(xué)時(shí)。每年組織一次全院醫(yī)務(wù)人員院感學(xué)問的考試，了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感學(xué)問駕馭的程度。

（四）對(duì)新上崗人員、聘請(qǐng)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員進(jìn)行醫(yī)院感染學(xué)問崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于3學(xué)

時(shí)，培訓(xùn)率達(dá)100%，考核合格后方可上崗。

（五）院感辦不定時(shí)下發(fā)醫(yī)院感染學(xué)習(xí)資料，使科室有目的、有支配地組織學(xué)習(xí).

（六）每季度將全院醫(yī)院感染的資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估、編輯（醫(yī)院感染簡(jiǎn)訊）下發(fā)到

科室，使各醫(yī)務(wù)人員能系統(tǒng)地了解醫(yī)院感染信息。

臨床各科室消毒制度

（一）環(huán)境消毒

1、治療室、換藥室每日常規(guī)紫外線照耀消毒，治療室每周徹底消潔、消毒I次。

2、物體表面每日用250mg/L含氯消毒液擦拭2次。

3、地面每口濕式擦拭2次。

（二）醫(yī)療用品消毒

1、運(yùn)用后的聽診器、血壓計(jì)等診療用品放在紫外線照耀消毒箱內(nèi)進(jìn)行消毒（常常翻動(dòng)，使其全部

照耀到）。

2、運(yùn)用后的濕化瓶等用超聲清洗機(jī)清洗，沒有清洗機(jī)用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分鐘后用

清水沖洗干凈晾干備用。

3、體溫表運(yùn)用后用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒。

（三）床單位消毒

1、病床每日濕式清掃1次，床單、被套、枕套等每周更換1次，危重病人每日更換，有污染隨時(shí)

更換。

2病人出院，床單位進(jìn)行終末消毒。

（四）手的清洗消毒

醫(yī)務(wù)人員接觸病人后運(yùn)用快速手消劑或流淌水消洗雙手。

醫(yī)院區(qū)域管理制度

(―)區(qū)域管理

傳染病醫(yī)院劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)、嚴(yán)格區(qū)域管理。

(二)區(qū)域管理要求

1、住院患者一律在污染區(qū)域內(nèi)活動(dòng)，嚴(yán)禁進(jìn)入清潔區(qū)和版污染區(qū)，如診斷、治療后其他須要，

原則上沿污染路途通行。

2、醫(yī)院職工不得穿隔離衣進(jìn)入清潔區(qū)，不得穿白外套、工作服等走出醫(yī)院大門。

3、接診區(qū)和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，遇有特殊狀況，可臨時(shí)穿外出服沿清潔路途通行。

4、進(jìn)入病區(qū)工作4h以上的工作人員，應(yīng)更換工作服、鞋襪，并按著裝要求，穿白外套，戴帽

子、醫(yī)用口罩。門診和病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入不同種病房應(yīng)加穿隔離衣，工作完畢，馬上脫去

隔離?衣，并嚴(yán)格消毒雙手。

5、修理工人及職能科室工作人員進(jìn)入污染區(qū)工作，需在病區(qū)清潔端加穿隔離衣、鞋套，戴帽子、

醫(yī)用口罩和手套。工作完畢脫去防護(hù)用品，嚴(yán)格洗消雙手后，方可進(jìn)入清潔區(qū)。

6、從污染區(qū)搬運(yùn)物品到清潔區(qū)必需嚴(yán)格消毒，運(yùn)輸清潔物品沿物品清潔路途通行，運(yùn)輸污染物

品沿污染路途通行。

7、醫(yī)院職工一律不得穿白外套、工作服到職工食堂清潔餐廳就餐。

8、來院探視家屬，作為清潔對(duì)象，原則上沿清潔路途通行。陪護(hù)家屬按污染對(duì)象嚴(yán)格管理。

9、院內(nèi)各病區(qū)，各科室都必需做好常常性的隨時(shí)消毒，并進(jìn)行終末消毒，以保證清潔區(qū)不受污

染，中間區(qū)少受污染，污染區(qū)就地消毒，嚴(yán)格把好這二關(guān)。

醫(yī)院感染管理科感染管理制度

（一）緣由感染限制制度

依據(jù)國(guó)家下發(fā)的有關(guān)緣由感染的各項(xiàng)法律法規(guī),制定感染管理科醫(yī)院感染限制制度C

1、對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)。

2、時(shí)出院病例進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)。

3、發(fā)牛.醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，開展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，主動(dòng)查找感染緣由，實(shí)行限制措

施。

4、對(duì)臨床科室、養(yǎng)分膳食科及重點(diǎn)醫(yī)技科室的消毒隔離工年進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。

5、對(duì)全院各科室運(yùn)用中的紫外線燈輻射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

6、定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，經(jīng)科主任審核簽字后上報(bào)主管院長(zhǎng)；并將醫(yī)院感染監(jiān)

測(cè)資料和督查中發(fā)覺的問題以各種方式向科室反饋。

（-）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度

依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理方法》和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，龍消毒滅菌

教官進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。檢測(cè)的內(nèi)容包括：

1、全院各病區(qū)的空氣培育，物體表面及醫(yī)護(hù)人員手。

2、供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器的滅菌效果。

3、供應(yīng)室的無菌物。

4、血液凈化中心。

5、運(yùn)用中的消毒劑染菌最。

6、消毒后的胃鏡、腸鏡。

7、手術(shù)室的刷泡手。

8、嬰兒室腸道致病菌。

9、各種消毒劑每批進(jìn)貨時(shí)進(jìn)行濃度滴定。

10、手術(shù)室膽管內(nèi)鏡、腹腔鏡表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

上述監(jiān)測(cè)結(jié)果定期向院長(zhǎng)匯報(bào)并同時(shí)向相關(guān)科室反饋，監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)應(yīng)限期改正后復(fù)檢。

醫(yī)院感染管理消毒滅菌監(jiān)測(cè)報(bào)告制度

（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)護(hù)士和監(jiān)控醫(yī)生是執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的干脆報(bào)告人，必需依據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行醫(yī)院

感染的有關(guān)監(jiān)測(cè)c

（-）監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1、醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)：醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生每月對(duì)本科室的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行監(jiān)測(cè).

2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括空氣、物表、醫(yī)護(hù)人員手、運(yùn)用中消毒液、無菌物品。一般科室每季度監(jiān)

測(cè)一次，重點(diǎn)部門每月監(jiān)測(cè)一次。

3、紫外線消毒效果監(jiān)測(cè)：科室每天對(duì)燈管運(yùn)用時(shí)間記錄并簽名。院感辦每半年對(duì)燈管照耀強(qiáng)度進(jìn)行

監(jiān)測(cè)并記錄。

4、預(yù)真空壓力蒸氣滅菌效能監(jiān)測(cè)

（I）化學(xué)監(jiān)測(cè)：每包必測(cè)：每鍋必測(cè)。每天滅菌前進(jìn)行一次B-D試驗(yàn)。

（2）生物監(jiān)測(cè)：每月必測(cè)（供應(yīng)室）。

（3）工藝監(jiān)測(cè)：每鍋必測(cè)。記錄鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、操作者。

5、消毒藥劑、消毒藥械的監(jiān)測(cè)

（1）消毒藥劑：化學(xué)試紙監(jiān)測(cè)其濃度、定期監(jiān)測(cè)成分含量及細(xì)菌培育相結(jié)合。

（2）消毒藥械：物理監(jiān)測(cè)與微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合。

6、醫(yī)院污水監(jiān)測(cè)：環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督部門每半年對(duì)醫(yī)院污水進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，院感辦每月自測(cè)

7、無菌切口監(jiān)測(cè)：相關(guān)科室的監(jiān)測(cè)員對(duì)每例無菌切口進(jìn)行跟蹤視察、統(tǒng)計(jì)、分析，每月上報(bào)院感辦。

8、肌肉注射化膿率監(jiān)測(cè)：注射室監(jiān)測(cè)員對(duì)每位肌肉注射病人進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，發(fā)覺問題，剛好處理，

每月上報(bào)院感辦。

9、血液透析系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：血液透析室院感監(jiān)督員對(duì)出、入透析器的透析液每月監(jiān)測(cè)一次。

（二）科主任、拉士長(zhǎng)必需對(duì)本科監(jiān)測(cè)項(xiàng)II嚴(yán)格把關(guān)，監(jiān)測(cè)員在進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)時(shí)必需實(shí)事求足，不得

弄虛作假。

（四）科室一旦發(fā)覺監(jiān)測(cè)不合格狀況，應(yīng)在24h內(nèi)上報(bào)院感辦，剛好查明緣由，實(shí)行措施。

（五）各種監(jiān)測(cè)月報(bào)表應(yīng)在次月10日前報(bào)院感辦。

一次性運(yùn)用無菌醫(yī)用器具的制度

（一）醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院一次性運(yùn)用無菌醫(yī)用器具的選購(gòu)、運(yùn)用及1可收處理進(jìn)行監(jiān)督

管理，并對(duì)購(gòu)入產(chǎn)品的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

（二）醫(yī)院所購(gòu)一次性運(yùn)月無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應(yīng)具有中華人民共和國(guó)《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證》、

《牛產(chǎn)企'巾產(chǎn)品許可訐》及《醫(yī)療器械牛產(chǎn)企'11〃經(jīng)營(yíng)企、lld午可訐》等相關(guān)訐件.

（三）醫(yī)院選購(gòu)部門每次購(gòu)置必需進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貸款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企

業(yè)相一樣。并查驗(yàn)每一批號(hào)產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、生產(chǎn)日期、產(chǎn)品、標(biāo)識(shí)和有效期，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無

菌醫(yī)療用品應(yīng)有滅菌日期和失效期的中文標(biāo)識(shí)，

（四）醫(yī)院選購(gòu)部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)

格.、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、失效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

（五）嚴(yán)格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面220cm，距墻壁5cm。不得將

包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至運(yùn)用部門。

（六）運(yùn)用科室不得擅自購(gòu)進(jìn)一次性運(yùn)用醫(yī)療器具。對(duì)一次性運(yùn)用醫(yī)療器具應(yīng)支配領(lǐng)取。運(yùn)用前應(yīng)

檢查失效期、包裝有無破損、產(chǎn)品有無不干凈等。

（七）運(yùn)用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異樣狀況時(shí)，必需剛好留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生

時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及一次性無菌醫(yī)療器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)E期、批號(hào)

及供貨單位、供貨日期等，剛好報(bào)告院感辦、藥劑科及一次性醫(yī)療器械選購(gòu)部門。

（八）一次性運(yùn)用無菌醫(yī)用器具用后須進(jìn)行消毒、毀形，并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理,

嚴(yán)禁重復(fù)運(yùn)用和回流市場(chǎng)。

醫(yī)療廢物管理制度

（一）醫(yī)院感染管理辦公室對(duì)全院各科室、班組的醫(yī)療廢物處理工作實(shí)施統(tǒng)一監(jiān)督管理。

（二）各科室、班組要指定一名負(fù)責(zé)人分管醫(yī)療廢物處理工作，明確責(zé)任人的職責(zé)和責(zé)任范圍。

（三）醫(yī)療廢物處理的原則：分類收集、專人回收，集中處理，對(duì)可回收和利用的應(yīng)進(jìn)行有效消毒

后再回收。

（四）各級(jí)人員必需重視并加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，盡量削減廢棄物產(chǎn)牛的數(shù)量,特殊是須要焚燒的

醫(yī)療廢物的數(shù)量。

（五）醫(yī)院在診治病人過程中產(chǎn)生的各種廢棄組織器官（體積過大者必需由產(chǎn)生科室進(jìn)行肢解后才

能送焚化爐焚燒處理）、5個(gè)月以內(nèi)的死胎、病理標(biāo)本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性運(yùn)用的

醫(yī)療衛(wèi)生用品等醫(yī)療廢物必需進(jìn)行集中處理。焚燒物必需用黃色塑料包裝，集中放入專用容器中并加蓋密

封。特殊的污染敷料和污物（氣性壞疽、乙肝、腫瘤、結(jié)核等污染的廢棄物）必需用黃色塑料袋雙袋密封

包裝。

（六）運(yùn)用后的一次性輸液器、注射器應(yīng)毀形后放入專用的消毒容器中浸泡消毒處理，由專人回收。

銳器（針頭、穿刺針等）用后應(yīng)放入防滲漏、耐刺的容器中，無害化處理。

（七）盛裝醫(yī)療廢物的包裝（容器）應(yīng)符合以下要求：

1、按醫(yī)療廢物的類別，分別置于醫(yī)療廢物專用包裝袋或容器內(nèi)。

2、包裝袋外面有警示標(biāo)識(shí)。

3、包裝袋在運(yùn)用前應(yīng)檢查有無破損、滲漏和其他缺陷。

4、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝或容器的3/4時(shí)，應(yīng)剛好封口扎緊。

（八）用于盛裝血液、體液標(biāo)本、病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿,運(yùn)用后必需用1500mg/L

含氯消毒液浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可廢棄或回收再利用，不得將其混入焚燒的污物中，影響焚燒爐

的正常工作。

（九）生活垃圾用白色塑料袋盛裝，治療垃圾用黑色塑料袋盛裝，由科室衛(wèi)生員定時(shí)送到指定的垃

圾置放點(diǎn)，由環(huán)衛(wèi)所進(jìn)行處理。

<+）傳染科的醫(yī)療廢物和病人生活垃圾均用黃色塑料袋分類包裝。

（十一）污物和垃圾盛放容器必需保持外觀清潔，并加蓋密封。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物傾倒人垃圾堆或垃

圾道。嚴(yán)禁將非致病菌污染的生活垃圾混入焚燒的醫(yī)療廢物中0盡量削減醫(yī)療廢物的含水量和焚燒數(shù)量，

降低醫(yī)療廢物的處理費(fèi)用。

（十二）對(duì)于不按本規(guī)定處理醫(yī)療廢物的科室和人員，將進(jìn)行指責(zé)教化、口頭警告；仍不改正的，

將視為科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量不合格，實(shí)行科室、班組院感工作一票推翻和年終評(píng)優(yōu)一票推翻，并與科室

獎(jiǎng)金掛鉤。對(duì)造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的責(zé)任人，將依據(jù)情節(jié)，賜予行政處分。

救援車消毒隔離制度

（一）救援車必需專車專用，不能作為物品運(yùn)輸車輛運(yùn)用。

（二）保持車輛內(nèi)外清潔元污跡，每天工作后用lOOOmg/L含氯消毒液擦拭車門把手、座椅及車內(nèi)壁,

擔(dān)架被污染后剛好清洗、消毒。

（三）傳染病人與非傳染病人不能同車運(yùn)輸。

（四）司機(jī)及醫(yī)務(wù)人員在接診傳染病人時(shí)必需穿工作服、戴口罩、帽子，必要時(shí)戴防護(hù)鏡、手套，

穿膠靴，并關(guān)好駕駛室與車廂間隔離窗，中途不得隨意?？糠侵付ǖ攸c(diǎn)。

（石）運(yùn)輸尸體及傳染病人后應(yīng)馬卜用lOOOmg/L含氯消毒液噴灑或擦拭車廂內(nèi)物體表面,必要時(shí)用

0.2%過氧乙酸噴霧行空氣消毒，密閉1小時(shí)后開窗通風(fēng)。

（六）為車輛消毒完畢后，馬上脫去工作服及其他防護(hù)用品進(jìn)行消毒處理，同時(shí)徹底清洗雙手。

獎(jiǎng)懲制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增加醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)和責(zé)任感，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，

全面落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)院感染管理措施，杜絕因感染造成的醫(yī)療事故和糾紛，對(duì)醫(yī)院感染管理工作作如下獎(jiǎng)懲規(guī)

定：

（一）科室必需仔細(xì)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，每月一次醫(yī)院感染管理綜合質(zhì)量檢杳考評(píng)得分達(dá)

到95分以上（含95分），且無下述扣獎(jiǎng)狀況的，兌現(xiàn)科室全部醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量獎(jiǎng)。

（-）每月一次院感綜合質(zhì)量檢查考評(píng)得分達(dá)不到95分的，每降低1分，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。

（三）在診斷或治療過程中，違反無菌操作規(guī)則，每發(fā)覺一次，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。

（四）運(yùn)用或儲(chǔ)存中的滅菌物品超過有效期.每發(fā)覺一次.扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元0

（五）對(duì)須要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，弄虛作假，每發(fā)覺?次，扣除科室院感染質(zhì)量獎(jiǎng)50

兀

（六）門診藥房將變質(zhì)，有明顯長(zhǎng)菌和異物的液體發(fā)給病人，每發(fā)覺一次，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50

）13。

（七）科室每漏報(bào)一例院感病例，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)50元。

（A）對(duì)運(yùn)用抗生素的病人，中途更換抗生素，病歷無記錄，每發(fā)覺一次，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)20

元。

（九）對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染隱瞞不報(bào)的，每發(fā)覺一例，扣除科室院感質(zhì)量獎(jiǎng)100元。

（+）因消毒隔離不嚴(yán)，造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室全部院感質(zhì)

量獎(jiǎng)。

抗菌藥物應(yīng)用的管理制度

合理運(yùn)用抗菌藥物是預(yù)防和限制醫(yī)院感染的重要措施之一。為有效地限制感染而不破壞宿主體內(nèi)的微

生態(tài)平衡，為防止藥物的不良反應(yīng)及避開和延緩耐藥菌株的產(chǎn)生，在明確指征下，依據(jù)藥敏試驗(yàn)，用相宜

的抗菌藥物，并采納適當(dāng)?shù)膭┝?、給藥方法和療程，以達(dá)到殺滅致病菌、治療感染的目的，并防止奢侈，

為加強(qiáng)抗菌藥物運(yùn)用的宏觀管理，削減醫(yī)院感染的發(fā)生，阻擋或減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及發(fā)展，是運(yùn)用抗

菌藥物治療中心須遵循的原則。

一、抗菌藥物運(yùn)用的管理組織及指標(biāo)和原則

（1）醫(yī)院感染管理委員會(huì)內(nèi)設(shè)抗菌藥物運(yùn)用管理小組工作的重點(diǎn)是建立健全抗菌藥物合理應(yīng)用的管理

制度和考核方案，將其納入醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容。并對(duì)抗菌藥物運(yùn)用狀況定期進(jìn)行調(diào)查分析，開展抗菌藥物合

理應(yīng)用的指導(dǎo)和詢問.力爭(zhēng)使抗菌藥物運(yùn)用率限制在50%以下c

（2）檢驗(yàn)科和藥劑科要定期公布主要致病菌及其耐藥狀況，定期向臨床醫(yī)護(hù)人員供應(yīng)抗感染藥物信息。

（3）臨床醫(yī)師應(yīng)提高抗菌藥物運(yùn)用前的病原學(xué)標(biāo)本送檢率，依據(jù)細(xì)菌培育和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格駕馭

適應(yīng)癥，合理選用藥物。

（4）護(hù)士應(yīng)依據(jù)各種抗菌藥物的藥理作用、配伍禁忌和朽置要求，精確執(zhí)行醫(yī)囑，并仔細(xì)視察病人用

藥后的反應(yīng)，協(xié)作醫(yī)師做好各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

（5）醫(yī)院感染管理辦公室督促相關(guān)科室進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和耐藥菌的監(jiān)測(cè)，特殊無?耐甲氧西

林金黃色葡萄球菌（MR-SA）,耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）耐萬占毒素腸球菌（VRE）等的監(jiān)測(cè)。

二、抗菌藥物合理應(yīng)用的原則

（1）依據(jù)合理、有效、平安和經(jīng)濟(jì)的原則選藥。

（2）嚴(yán)格駕馭藥物運(yùn)用的適應(yīng)癥、禁忌癥及聯(lián)合應(yīng)用的指征。

抗菌藥物治療的適應(yīng)癥主要是細(xì)菌、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等感染性疾病。以下狀況不宜

運(yùn)用抗菌藥物：

①一般單純病寺感染性疾??；

②發(fā)熱緣由不明（除非病情非常嚴(yán)峻，高度懷疑為細(xì)菌感染）者；

③昏迷、心衰、休克等患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有害無益；

④盡最避開局部運(yùn)用抗菌藥，尤其是青霉素類、頭狗菌素類、氨基糖甘類抗菌藥物不應(yīng)局部應(yīng)用，以

防引起過敏反應(yīng)及耐藥菌株產(chǎn)生。

（3）親密視察藥物療效，預(yù)防和削減藥物不良反應(yīng)。

①制定個(gè)體化給藥的方案，留意劑量、療程、給藥方法、間隔時(shí)問、給藥途徑，避開耐藥菌的產(chǎn)生。

②親密視察病人有無菌群失調(diào)，剛好調(diào)整抗菌藥物的運(yùn)用。

③抗菌藥物應(yīng)用前.，應(yīng)先進(jìn)行病原學(xué)鑒定，依據(jù)藥敏試驗(yàn)剛好調(diào)整用藥方案。

④發(fā)熱緣由不明者、無細(xì)菌感染征象者、已明確單純病毒性感染者，不宜運(yùn)用抗菌藥物。

（4）采納分線管理抗菌藥物，其原則如卜.：

一線藥物：療效確定、副作用小、價(jià)格合理，依據(jù)臨床須要運(yùn)用。

二線藥物：療效好，毒副反應(yīng)相對(duì)較大，應(yīng)限制運(yùn)用。

三線藥物：療效好、價(jià)格昂貴，近期研制出的保留抗菌藥物，嚴(yán)格限制運(yùn)用。

（5）術(shù)前預(yù)防用藥原則

外科預(yù)防用藥可依據(jù)手術(shù)部位、可能的致病菌、手術(shù)污染程度、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、抗菌藥物的抗菌譜及

半衰期等因素選用抗菌藥物，術(shù)前30-60min內(nèi)靜脈給一次足量抗菌藥物，手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過4-6小時(shí)，術(shù)

中追加一次.圍術(shù)期用藥療程越短越好.一般不超過24小時(shí),手術(shù)后無感染存在,不需運(yùn)用抗菌藥物.

（6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則

①致病菌不明的嚴(yán)峻感染。

②單一抗菌藥物不能限制的嚴(yán)峻感染和混合感染。

③長(zhǎng)期用藥產(chǎn)生耐藥菌者

④免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)峻感染者。

⑤可以確定獲得協(xié)同作用者。

⑥毒性較大藥物聯(lián)合用藥可削減劑量，降低毒性。

三、合理選用抗菌藥物

診斷或高度疑似細(xì)菌性感染，確定運(yùn)用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)涂片鏡檢、細(xì)菌培育，分別病原

體，并做常規(guī)藥敏試驗(yàn)，作為抗菌藥物選藥依據(jù)，并依據(jù)抗菌藥物的藥理特點(diǎn)，結(jié)合感染部位及藥物濃度

分布狀況選擇抗菌藥物，并參考以下程序。

—臨床推斷一閱歷用藥一調(diào)整抗菌藥物

感染—細(xì)菌涂片+革乩色[

一細(xì)菌培育+藥敏（必要時(shí)+血清殺菌試驗(yàn)）

1、運(yùn)用抗菌藥物治療中的留意事項(xiàng)

運(yùn)用抗菌藥物治療過程中要留意愛護(hù)病人的定植反抗力，盡可能避開運(yùn)用廣譜抗菌藥物，防止宿主自

身菌群失調(diào)，造成外來菌定植及耐約菌株生長(zhǎng)，親密留意菌群失調(diào)的先兆。對(duì)長(zhǎng)期大量運(yùn)用廣譜抗菌約物

的病人，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)菌群改變及感染部位的細(xì)菌改變，剛好予以訂正和治療，削減二重感染的發(fā)生。

2、嚴(yán)格抗菌藥物聯(lián)合的指征

有針對(duì)性地選擇一種抗菌藥物治療感染，避開無指征的聯(lián)合用藥，以免增加過敏反應(yīng)、毒性和病人費(fèi)

用、產(chǎn)生拮抗或無關(guān)結(jié)果，使醫(yī)護(hù)產(chǎn)生假平安感。聯(lián)合用藥應(yīng)達(dá)到協(xié)同或相加治療效果，削減藥量，削減

毒性，防止耐藥菌株的產(chǎn)生等目的。它具有以下指征：

（D單一藥物難以限制的嚴(yán)峻感染（如敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等）或混合感染和難治性感染（如腹

腔臟器穿孔、困難創(chuàng)傷感染、吸入性肺炎等）。

（2）病因未明的嚴(yán)峻感染；

（3）感染部位一般抗菌藥不易滲入（如化膿性胸膜炎、骨髓炎等）者；

（4）聯(lián)合用藥可顯著增加抗菌作用，用于治療頑固性感染（如腸球菌、綠膿桿菌感染等）者；

（5）為削減各抗菌藥物單一運(yùn)用時(shí)的毒性反應(yīng)；

（6）需較長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物治療，細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能（如結(jié)核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎等）者;

（7）長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物.為防止直菌二重感染,可短期聯(lián)合服用徽牛態(tài)藥物.防止二重感染：

（8）免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)峻感染者。

3、留意抗菌藥物的療程

抗菌藥物治療應(yīng)用劑量足夠，療程夠長(zhǎng)，取得穩(wěn)定的療效后，方可停止運(yùn)用，中途不行隨意減量或停

藥，以免治療不徹底造成疾病復(fù)發(fā)，或誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生。

（1）急性感染：體溫復(fù)原正常，癥狀消逝后接著用23天，體質(zhì)好、病程不易遷延者，病情基本限制

后13天即可停藥。

（2）敗血癥病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7To天再停藥。

（3）嚴(yán)峻感染（如心內(nèi)膜炎、骨髓炎），療程可達(dá)4-8周。

（4）急性感染：應(yīng)用抗菌藥物后臨床療效不顯著，多因素進(jìn)行分析，確屬抗菌藥物選擇不當(dāng)，在48-72

小時(shí)后應(yīng)考慮改用其他抗菌藥物，或調(diào)整劑量及給藥途徑等。

4、配伍禁忌及合理給藥

（1）靜脈滴注抗菌藥物必需留意最新公布的配伍禁忌信息，原則上兩種抗菌藥物不宜置于同一溶液中

靜注或滴注，以免發(fā)生相互作用，而致抗菌藥物的活力受到影響，或?qū)е氯芤鹤兩?、渾濁、沉淀等?/p>

（2）靜脈點(diǎn)滴抗菌藥物的溶液，原則選擇生理鹽水，除必要時(shí)才選擇5%葡萄糖鹽水或5%葡萄糖溶液,

以免溶液PH值對(duì)抗菌藥物的影響。

（3）連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇。

①一一內(nèi)酰胺類抗菌藥物靜脈滴注，應(yīng)采納間歇給藥方案?？蓪⒚看蝿┝咳苡?00ml液體內(nèi)病

注0.5——1小時(shí)，按q8h時(shí)間給藥，藥物應(yīng)臨時(shí)配制。

②大環(huán)內(nèi)酣類（紅霉素、白霉素等）及多烯抗生素（二性霉素B）可采納連續(xù)給藥方案，避開不良反

應(yīng)。禁用5%葡萄糖溶解，可運(yùn)月注射用水溶解后放入鹽水中靜點(diǎn)。防止水解失效。

③氨基甘類抗菌藥物采納間歇性給藥方案，可采納肌注，也可分次靜脈滴注，不宜靜脈推注，也不宜

與一一內(nèi)酰胺類藥物同瓶滴注。

5、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的原則

（1）一般狀況不因預(yù)防目的而運(yùn)用抗菌藥物。特殊是濫用廣譜抗菌藥物，對(duì)內(nèi)科無感染征象的心血管

病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染休克、慢性腎臟疾患，一般不應(yīng)預(yù)防性運(yùn)用抗菌藥物。

（2）只有對(duì)急性風(fēng)濕熱病人，可定期運(yùn)用青霉素G,以殺滅咽部溶血性鏈球菌。

（3）術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的要點(diǎn)

?m潔無菌手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、膝軟骨摘除術(shù)等）無術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗

菌藥物的指征。

②可能污染的手術(shù)（如胃切除術(shù)、小腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等）一般不預(yù)防用藥C如事

先估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，污染可能性大，可適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。

③以下狀況為術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。

1）污染手術(shù)，術(shù)后有發(fā)生感染高度可能者；嚴(yán)峻污染和組織創(chuàng)傷的傷口，不能剛好手術(shù)處理或徹底清

創(chuàng)者（如困難外傷、戰(zhàn)傷、開放性骨關(guān)節(jié)傷、嚴(yán)峻燒傷、伴潰瘍壞疽的截肢術(shù)、感染性病灶如腦膿腫等手

術(shù)和各種咬傷等）；連通口咽部的頸部手術(shù)；回腸遠(yuǎn)端及結(jié)腸手術(shù)；腹部空腔臟器裂開或穿通傷；高危膽道

手術(shù)；經(jīng)陰道子宮切除術(shù)等。

2）一旦發(fā)生感染將引起嚴(yán)峻后果：如心臟瓣膜病或已植入人造心臟瓣膜者因病需行其他手術(shù)者、腦脊

液鼻瘦者以及器官移植術(shù)等；各種人造物修補(bǔ)、置換或留置手術(shù)（如人造心臟瓣膜置換手術(shù)、人造關(guān)節(jié)置

換術(shù)、人造血管移植術(shù)、腦室心房分流管放置術(shù)等）。

3）外科系統(tǒng)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的選擇：預(yù)防性應(yīng)用抗菌素僅當(dāng)有明確的指征，并選擇對(duì)特定的手術(shù)可

能引起手術(shù)部位感染（SSI）的最常見的致病菌有效的藥物。

4）外科系統(tǒng)預(yù)防給抗菌藥物的方法：術(shù)前30—60min通過靜脈途徑賜予最初的預(yù)防性抗菌素劑量，應(yīng)

使手術(shù)起先時(shí)組織和血清達(dá)到藥物殺菌濃度。并在整個(gè)手術(shù)過程中維持組織和血清內(nèi)殺菌的藥物濃度，至

于手術(shù)切口關(guān)閉后的幾個(gè)小時(shí)。以擇期的結(jié)直腸手術(shù)前，還須要通過導(dǎo)瀉或灌腸劑進(jìn)行腸道打算。在手術(shù)

前一天，賜予不汲取的口服抗菌素物。

5）對(duì)高危的剖腹產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)在臍帶鉗夾后馬上預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。

6）不要將萬古毒素作為常規(guī)的預(yù)防性應(yīng)用制劑。

四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)關(guān)于抗菌藥物運(yùn)用的管理

醫(yī)院感染管理委員會(huì)定期公才布醫(yī)院公離出的病原菌及藥敏的動(dòng)態(tài)改變結(jié)果，以指導(dǎo)臨床選藥。藥劑

科應(yīng)統(tǒng)計(jì)抗菌藥物的消耗量，將抗菌藥物運(yùn)用中存在的問題剛好反饋給臨床。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)和藥事委員會(huì)成立“合理運(yùn)用抗菌藥物管理小組”。該小組指導(dǎo)和組織藥劑科與微

生物室定期檢查，調(diào)查和分析醫(yī)院運(yùn)用抗菌藥物狀況，針對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施。

醫(yī)院感染平安防護(hù)制度

1、醫(yī)護(hù)辦公室通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣流通。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)必需穿戴防護(hù)物品.日穿戴正確,駕月又防護(hù)物品穿脫流程.

3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)必需戴12層以上棉紗口罩，每4小時(shí)更換1次或感潮濕時(shí)更換。

4、醫(yī)務(wù)人員每接觸病人后馬上進(jìn)行洗手消毒和清洗。手消毒用0.3-0.5懶伏消毒液揉搓1-3分鐘（或

75%酒精），洗手采納感應(yīng)式（非接觸式）的洗手裝置。

5、進(jìn)行近距離操作時(shí)加戴防護(hù)眼鏡。

6、進(jìn)入病區(qū)后避開手接觸面、眼、口唇皮膚和粘膜。

7、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入、離開病區(qū)時(shí)，要留意呼吸道粘膜防護(hù)。

8、離開污染區(qū)到半污染區(qū)時(shí)，將全套防護(hù)設(shè)備滅菌和消毒處理后放入密閉污袋內(nèi)密封經(jīng)污染通道傳送

交醫(yī)院。

終末消毒制度

1、終末消毒是傳染源住院、轉(zhuǎn)移、死亡而離開疫點(diǎn)或終止傳染狀態(tài)后，對(duì)疫點(diǎn)進(jìn)行的一次徹底消毒。

2、接診甲類傳染病鼠疫霍亂和乙類傳染病中的傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽

病人及疑似病人時(shí)要進(jìn)行終末消毒并做消毒記錄。

3、由醫(yī)院委派專業(yè)消毒人員在6小時(shí)內(nèi)實(shí)行消毒措施。

4、消毒范圍包括：被傳染源排出的病原體污染的物品和環(huán)境。包括病室、診室、活動(dòng)場(chǎng)所內(nèi)的地面、

墻面、空氣及所接觸的器具和污水排放處

污水污物處理制度

1、病人運(yùn)用過的（污水）依據(jù)非典病人污水處理制度原則要求進(jìn)行。增加消毒劑投放量使總余氯量大

于6.5mg/L?

2、每病房須配制加蓋容器。

3、對(duì)病人的糞便加2倍量10-20%漂白粉乳液；嘔吐物加1/5的干漂白粉攪勻后加蓋作用2小時(shí)；對(duì)

病人的尿液每100ml加漂白粉3g,攪勻后加蓋，作用2小時(shí)倒入廁所。

4、患者運(yùn)用過的便器用有效澳為1000mg/L的二