異位妊娠的表現(xiàn)及處理

異位妊娠的表現(xiàn)及處理異位妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷及處理

翻譯宋坤，司主任醫(yī)師我們的全部專題都會依據(jù)新發(fā)表

的證據(jù)和同行評議過程而更新。

文獻評審有效期至：

2016-06.|專題最終更新日期：

2016-06-29.Thereisanewerversionofthistopic

availableinEnglish.該主題有一個新的英文版本。

引言異位妊娠是結合人絨毛膜促性腺激素(human

chorionicgonadotropin,hCG)的定量測定和高辨別率經陰道超聲檢

查(transvaginalultrasonography,TVUS)的發(fā)覺診斷的。

這兩項檢查使得在輸卵管裂開之前進行異位妊娠的早期診斷變

為可能。

異位妊娠的臨床表現(xiàn)和診斷將總結在此。

該病的流行病學、危急因素、病理學和治療將單獨探討。

(參見異位妊娠的發(fā)病率、危急因素和病理學和異位妊娠的外科

治療和Ectopicpregnancy:Choosingatreatmentandmethotrexate

therapy)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)通常出現(xiàn)在末次正常月經期后

6-8周，但也可以發(fā)生得更晚，尤其是在非輸卵管內妊娠的狀況下。

除了下文所述癥狀之外，通過也會出現(xiàn)正常妊娠不適(例如，乳

房觸痛、尿頻、惡心)。

病史異位妊娠的典型臨床癥狀為［1］；

99?腹痛停經陰道流血異位妊娠裂開

或者尚未裂開者均可發(fā)生上述癥狀。

在一項納入147例異位妊娠患者（78%發(fā)生裂開）的代表性的病

例系列探討中，腹痛是99%的患者的主要癥狀，停經為74%,陰道流

血為56%[2]o

對有上述癥狀的任何育齡期婦女都應當懷疑異位妊娠，尤其是

有宮外孕危急因素（表l）[3]o

然而，上述癥狀對于異位妊娠不具有診斷意義，因為先兆流產同

樣可以出現(xiàn)上述癥狀，而先兆流產在臨床上比意外妊娠常見得多（參

見下文鑒別診斷）。

另外，輸卵管滲出的血液可能會刺激橫膈從而引發(fā)肩痛，

而血液淤積在位于后部的直腸子宮陷凹（Douglas陷凹）則可能會引

起劇烈的便意。

出現(xiàn)頭暈或休克提示輸卵管已經裂開，這會導致嚴峻的腹腔內出

血。

輸卵管裂開之前未能診斷出異位妊娠會使治療選擇受限，

并且會增加母體并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。

一項法國人群探討確定了疑似異位妊娠時，4種可增加裂開風險

的因素：

（1）從未實行避孕措施，（2）有輸卵管損傷和不孕史，（3）誘

導排卵，以及⑷高hCG水平（至少10,000U/L）[4]0

在該探討中，輸卵管裂開的總發(fā)生率為18%o

體格檢查生命體征檢查可能顯示直立性變更，間或還會

出現(xiàn)低熱。

體格檢查發(fā)覺可能包括：

附件壓痛、宮頸搖擺痛和/或腹部壓痛，附件包塊以及子宮輕度

增大。

然而，有小的、未裂開的異位妊娠婦女的體格檢查結果往往并不

顯著。

診斷沒有一組病史和體格檢查結果可以高度牢靠地確診

或者解除異位妊娠［5,6］。

臨床上經?；谙挛乃龅挠跋駥W檢查（超聲）和試驗室檢查

（hCG）作出診斷（參見下文診斷性評估）。

也可通過手術過程中的異位妊娠探查或者組織病理學檢查確立

診斷，但是大多數(shù)狀況下無需手術。

然而在沒有確定性的手術、組織病理學或超聲發(fā)覺的狀況下，有

時不能區(qū)分異位妊娠與早期宮內妊娠失敗。

鑒別診斷婦女下腹痛的鑒別診斷包括：

尿路感染、腎結石、憩室炎、闌尾炎、卵巢腫瘤、子宮內膜異位

癥、子宮內膜炎、平滑肌瘤、盆腔炎性疾病以及妊娠相關疾病。

陰道流血也具有多種妊娠相關和非妊娠相關的病因。

因此，對于出現(xiàn)腹痛或陰道流血的絕經前婦女而言，妊娠試驗對

指導進一步評估的方向特別重要。

（參見成年人腹痛的診斷方法和女性生殖道出血的鑒別診斷）

停經和腹痛伴或不伴有陰道流血除了是異位妊娠的常見表現(xiàn)之外，也

是早期妊娠并發(fā)癥的常見癥狀，例如先兆流產、黃體囊腫裂開或扭轉

以及子宮平滑肌瘤惡化。

早期妊娠時盆腔難受或盆腔壓迫癥狀的其他常見病因包括便秘

或進行性子宮增大。

（參見Clinicalmanifestationsanddiagnosisofearly

pregnancy和妊娠女性陰道出血的病因與評估概述）舉薦的診斷

性檢查TVUS是確定妊娠位置的最有用的檢查方法。

假如影像學檢查結果沒有診斷意義，可能是由于孕周太小而不能

通過超聲看到胚胎。

此時應連續(xù)檢測血清hCG濃度直到達到hCG臨界區(qū)（參見下文hCG

臨界區(qū)）。

在妊娠極早期，幾乎全部病例均可通過TVUS與hCG聯(lián)合

檢查得到確定診斷，從而使得患者可以選擇比手術切除創(chuàng)傷性更小的

治療方法［7-10］。

其他的診斷性試驗（例如，血清孕酮水平、刮除術、腹腔鏡、

后穹隆穿刺術）均不能供應額外的臨床上有用的信息。

經陰道超聲檢查超聲可以用來檢查是否存在子宮內或子

宮外的妊娠。

異位妊娠的超聲評估將單獨具體探討。

（參見未知部位妊娠的超聲檢查）人絨毛膜促性腺激素

假如發(fā)生妊娠，早在黃體生成素（luteinizinghormone,LH）激增后8

日即可在血清和尿液中檢測到hCGo

正常宮內妊娠時，hCG的濃度在妊娠約41日之前呈曲線型上

升，其后上升速度更緩慢，直至妊娠第10周左右，然后下降，在中

晚期妊娠時達到穩(wěn)定水平［11,12］o

個體間每個孕周的止常hCG水平范圍較大［13］。

（參見Clinicalmanifestationsanddiagnosisofearly

pregnancy,sectiononSerumpregnancytest）對于可存活宮

內妊娠進行的探討已報道了下述的血清hCG變更［12,14-16］：

???妊娠早期hCG的平均翻倍時間范圍為

1.4日-2.1日。

在85%的可存活宮內妊娠中，在妊娠最初40日內，hCG濃度

每48小時至少上升66%；只有15%的可存活妊娠hCG的上升率低

于該閾值。

可存活宮內妊娠有記錄的48小時最慢上升率為53%o

對于大多數(shù)（但并非全部）的異位妊娠和不能存活的宮內妊

娠，hCG濃度的上升通常慢許多［16,17］。

例如，在一項病例系列探討中，只有2k的異位妊娠患者的hCG

水平符合可存活的宮內妊娠的hCG水平最小翻倍時間（在該病例系

列探討中被定義為2日內增長53%）［16］。

在hCG的檢測中存在的批間變異性，在試驗室間

也存在變異性。

因此，在同一試驗室檢測時，對連續(xù)hCG濃度的解讀更牢靠。

另外，還應考慮hCG試驗結果出現(xiàn)假陽性的可能性［18-20］,

（參見妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。?/p>

葡萄胎的處理，關于人絨毛膜促性腺激素一節(jié)）體內hCG

濃度下降最可能與妊娠失?。ɡ纾咛ネＳ?、空囊妊娠、輸卵管妊

娠流產、異位妊娠自發(fā)性汲取消退、完全或不全流產）相符。

hCG臨界區(qū)hCG臨界區(qū)基于孕囊可見與hCG濃度之間

的相關性，具有重要的診斷意義（參見下文診斷性評估）。

它被定義為在其之上假如的確存在宮內妊娠，則超聲檢查應當能

夠看到孕囊的血清hCG水平［17］。

在大多數(shù)機構中，經陰道超聲檢查（transvaginalsonography,

TVS）時,該血清hCG水平為1500或2000U/L［經腹部超聲檢查時,

該水平更高（6500U/L）］。

臨界區(qū)hCG水平的確定基于以下視察結果：

在血清hCG濃度低達800U/L時經TVS可能發(fā)覺宮內孕囊；在

hCG濃度高于1500-2000U/L時專業(yè)超聲醫(yī)生通?？勺R別出孕囊

［21］。

在一項代表性探討中，在hCG高于1500U/L的婦女中，188例

宮內妊娠中有185例（98%）在超聲下可見孕囊［22］。

將2000U/L而不是1500U/L設定為臨界區(qū)的閾值可以將干擾

可存活的宮內妊娠（假如存在）的風險降到最低，但是會增加異位妊娠

延遲診斷的幾率。

hCG濃度高于臨界區(qū)水平而超聲下未見宮內孕囊劇烈提示

異位妊娠或者無法存活的宮內妊娠；但hCG濃度低于臨界區(qū)水平常

超聲下未見孕囊無診斷價值。

當hCG濃度低于臨界區(qū)水平常超聲檢查陰性可能提示早期可存

活宮內妊娠或異位妊娠或不能存活的宮內妊娠。

這種狀況被稱為未知部位妊娠，并且8%-40%最終均診斷為異位

妊娠［23］。

臨界區(qū)依靠于超聲醫(yī)生的技術、超聲檢查設備的質量、存

在的身體因素（例如，子宮肌瘤、多胎妊娠）以及所運用的hCG檢測

的試驗室特性。

診斷性評估疑似異位妊娠的婦女應首先通過TVS和hCG

水平定量測定進行評估（診斷流程1和表2）。

假如證明存在卵黃囊、胚胎或胚胎心搏，則單獨采納TVS就具

有診斷性。

HCG水平高于臨界區(qū)高于臨界區(qū)的hCG濃度在發(fā)覺宮內妊

娠時特別敏感。

可見宮內妊娠幾乎總是能解除存在異位妊娠，例外狀況包括異位

雙胎妊娠（參見下文異位雙胎妊娠）和誤診（例如，殘角子宮妊娠和宮

角部妊娠）。

假如行TVS未顯示宮內妊娠卻在附件區(qū)發(fā)覺困難包塊，就

基本可以確診為宮外孕。

在宮腔外的任何位置存在胚胎心搏或有準確的卵黃囊或胚胎的

孕囊是異位妊娠的確定證據(jù)。

此時應起先對異位妊娠進行治療。

假如沒有可見的困難附件區(qū)包塊，異位妊娠的診斷便并非

那樣明確，因為超聲醫(yī)師的專業(yè)水平存在差異。

此外，如血清hCG大于1500U/L而未見宮內或宮外病理學顯

影，可能代表多胎妊娠，因為對于多胎妊娠來說尚無經證明的臨界水

平。

由于這些緣由，在此狀況下我們的下一步做法是2日后復查TVS

檢查和hCG濃度。

假如TVS檢查仍不能視察到宮內妊娠，則為異樣妊娠。

??假如血清hCG濃度不斷上升或到達穩(wěn)定期，就可

以診斷異位妊娠。

此時可起先治療。

血清hCG濃度下降最可能與妊娠失敗（例如，胚胎停育、萎縮

卵、輸卵管妊娠流產、異位妊娠自發(fā)性汲?。┫喾?/p>

異位妊娠時血清hCG下降的速度比完全流產時慢。

應每周監(jiān)測1次hCG濃度，直到妊娠檢測結果為陰性。

HCG低于臨界區(qū)當hCG水平低于臨界區(qū)時，TVS用于確

定妊娠位置不敏感。

假如血清hCG濃度低于1500U/L,應當在此后3日時重復測定

以追蹤其上升速度。

在可存活的宮內妊娠（以及某些異位妊娠）中，hCG濃度通常每

1.4-2日翻1倍，直到妊娠第6-7周（參見上文人絨毛膜促性腺激

素）。

我們發(fā)覺每72小時測定1次hCG二匕每48小時測定1次更

好用，以72小時為檢測翻倍的時間有助于避開將翻倍時間慢于平均

時間的可存活妊娠進行錯誤分類。

??當hCG濃度達到臨界區(qū)水平常，應通過TVS評

估正常上升的hCG濃度。

此時可以診斷宮內妊娠或者異位妊娠。

假如hCG濃度經過72小時沒有翻倍[如上文所述，可能可存

活的宮內妊娠的hCG濃度48小時期間最小上升（第99百分

位數(shù)）53%],則屬于異樣妊娠（異位妊娠或者必定發(fā)生流產的宮內妊

娠）。

此時臨床醫(yī)生可以合理地確定不存在正常的宮內妊娠。

假如TVS可見附件區(qū)腫塊，則可對疑似異位妊娠賜予內科

或者手術治療。

假如未見附件區(qū)包塊，部分臨床醫(yī)生會運用甲氨蝶吟治療，其他

醫(yī)生選擇行刮除術來明確不能存活妊娠的類型，從而避開對不能存活

的宮內妊娠進行內科治療[24]o

（參見下文刮除術）異位妊娠的治療將單獨探討。

（參見Ectopicpregnancy:Choosingatreatmentand

methotrexatetherapy和異位妊娠的外科治療）？血清hCG濃

度下降最可能與妊娠失敗（例如，胚胎停育、萎縮卵、輸卵管妊娠流

產、異位妊娠自發(fā)性汲?。┫喾?。

異位妊娠時hCG下降的速度比完全流產時慢。

應每周監(jiān)測1次hCG濃度，直到妊娠檢測結果為陰性。

協(xié)助診斷性試驗孕酮可存活的宮內妊娠的血清孕

酮濃度比異位妊娠以及注定會流產的宮內妊娠要高［25］。

一項針對26項共納入了9436例早期妊娠婦女的隊列探討的

meta分析評估了運用單次血清孕酮檢測對不行存活妊娠的診斷

［26］o

對于有流血或難受并且盆腔超聲檢查結果不明確的婦女來說，孕

酮低于3.2-6ng/mL(10.2-19.lnmol/L)的敏感性為75%,特異性為

98%o

對于僅有流血或難受的婦女來說，孕酮低于

10ng/mL(31.8nmol/'L)的敏感性為67%,特異性為96%。

低水平血清孕酮識別不行存活妊娠的預料值因人群不同存

在差異。

低血清孕酮濃度預料自然妊娠患者不行存活妊娠的敏感性和特

異性與預料為了體外受精(invitrofertilization,IVF)或宮腔內

人工授精進行了限制性超排卵的不孕患者不行存活妊娠的敏感性和

特異性不同［27］。

依據(jù)我們的閱歷，孕酮檢測僅能確認那些已通過hCG檢測

和TVS獲得的診斷性印象。

我們不常規(guī)檢測血清孕酮。

然而，對于存在腹痛和流血以及血清hCG水平低于基于其孕齡的

預料值的患者，檢測血清孕酮可能有用。

但是，應當留意的是，低水平孕酮的定義尚不明確。

刮除術假如通過刮除術獲得滋養(yǎng)層組織，那么就可以明

確診斷妊娠的位置在子宮內。

明顯，運用刮除術作為診斷工具受到了可能損害可存活妊娠的限

制［7］o

此外，也可能得到假陰性結果：

在來自選擇性終止妊娠的20%的刮除術樣本中，組織病理學檢查

未見絨膜絨毛［28］。

對于檢測絨毛來說，Pipelle子宮內膜活檢的敏感性比刮除術更

低；2項小型病例系列探討中報道的敏感性分別為30%和60%

［29,30］o

若進行了刮除術，且組織病理學不能確認臨床印象，則可在刮除

術后追蹤血清hCG水平。

當宮內妊娠已被刮除，在行刮除術后的一日，hCG水平至少應下

降15機24］。

一些作者舉薦僅對hCG濃度低于臨界區(qū)且翻倍速度慢的婦

女進行刮除術（參見上文HCG低于臨界區(qū)）［31,32］。

在這些患者中，近30%為不行存活的宮內妊娠，其余為異位妊娠

［32,33］o

知道刮除術的結果可以避開對上述30%的非異位妊娠患者進行

不必要的甲氨蝶吟治療。

一項決策分析比較了在甲氨蝶吟給藥前行診斷性刮宮的患

者與那些不進行刮除術的患者的成本/并發(fā)癥發(fā)生率，得出了不存在

這兩種方法相互超過對方的顯著好處的結論［33］。

然而，該文獻的作者傾向于對這些患者進行刮除術以使診斷更為

確定，并且認為該信息在預后方面(例如，復發(fā)的風險)以及對于將來

制定決策很有用。

相反，我們和其他探討者認為接著視察或賜予單劑甲氨蝶吟比進

行刮除術更為可行且創(chuàng)傷性更?。?4,35］o

單劑甲氨蝶吟的副作用可忽視不計。

此外，刮除術會帶來宮腔粘連形成的風險。

(參見Ectopicpregnancy:Choosingatreatmentand

methotrexatetherapy和宮腔粘連)多普勒異位妊娠所在輸

卵管的動脈血流量比對側高出20%-45%,且多普勒波形顯示低阻抗

［11,36］。

彩色多普勒可能證明有環(huán)形血流。

上述多普勒檢查結果支持異位妊娠診斷，尤其是假如還可見困難

附件區(qū)腫塊時。

當附件區(qū)腫塊可見時，可進行多普勒檢查。

在一項探討中，異位妊娠的阻力指數(shù)比黃體囊腫的要高［37］,

阻力指數(shù)小于0.39對于診斷異位妊娠的特異性為100%,且陽

性預料值為100%,但僅在15%的異位妊娠中出現(xiàn)。

阻力指數(shù)大于0.7對于診斷異位妊娠的特異性為10096,且陽性

預料值為100%,出現(xiàn)于31%的異位妊娠。

然而，在常規(guī)臨床實踐中，運用TVS和hCG檢測通常足以確立

診斷。

腹腔鏡假如僅出于診斷目的，很少須要進行腹腔鏡檢查;

對于診斷來說，經陰道超聲檢查和hCG檢測通常就足夠了。

然而，若通過腹腔鏡發(fā)覺異位妊娠，應當馬上實行手術治療c

在這種狀況下，內科治療方法會帶來額外的風險，且并不具有已

被證明的好處。

后穹隆穿刺術采納后穹隆穿刺術發(fā)覺位于后部的直腸子

宮陷凹是否存在血液；然而，該結果很簡單通過經陰道超聲證明（參

見上文經陰道超聲檢查）。

位于后部的直腸子宮陷凹處的血液可能來自尚未裂開或已經裂

開的輸卵管妊娠導致的出血，然而也可能是卵巢囊腫裂開的結果。

因此，后穹窿穿刺術檢測血液結果為陽性不具有診斷性。

（參見后穹窿穿刺術）磁共振成像技術磁共振成像技術

（magneticresonanceimaging,MRI）可用于診斷異位妊娠，但不是

一種符合成本效益的方法［38］o

無癥狀婦女的篩查如上文所述，超過50%的婦女在輸卵

管裂開之前無癥狀且不具有可識別的異位妊娠的危急因素［39］。

在妊娠極早期發(fā)覺這些婦女可以降低她們發(fā)生不良結局的風險，

并且使患者可以接受創(chuàng)傷性比手術切除小的治療選擇。

一項決策分析模型顯示:

對于無癥狀異位妊娠婦女進行篩查削減了裂開的發(fā)生率，但假如

異位妊娠的患病率為2%,則每預防1例輸卵管裂開，大約可能發(fā)生

3例假陽性診斷［40］。

篩查僅在異位妊娠高患病率（至少8%）的人群中符合成本效益。

對于有異位妊娠高風險的婦女（例如，有既往異位妊娠的婦

女），一旦她們出現(xiàn)首次停經，我們就采納試驗室和影像學檢查方法

對其進行監(jiān)測。

如此即可早期確立診斷，可能在出現(xiàn)任何癥狀之前。

（參見異位妊娠的發(fā)病率、危急因素和病理學，關于體外受精一

節(jié)）異位妊娠的不常見類型應當考慮以下可能性：

異位妊娠可能發(fā)生在輸卵管以外的位置、異位妊娠合并宮內妊娠

或者甚至為雙側異位妊娠［41］。

這些類型的妊娠很少見，包括：

異位雙胎妊娠、剖宮產疤痕妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、殘角子

宮妊娠和腹腔妊娠。

無論異位妊娠的位置在何處，子宮內膜都經常會對卵巢和胎盤產

生的妊娠相關激素有所反應，因此陰道流血是一種常見癥狀。

?????宮頸妊娠在妊娠中的發(fā)生率

估計為1/2500-1/18,000,占異位妊娠的1%口。

卵巢妊娠在妊娠中的發(fā)生率為1/2100-1/60,000,占異位妊娠

的1%-3%［45］O

輸卵管間質部妊娠在異位妊娠中的比例高達設-3機46,47］,

腹腔妊娠在異位妊娠中的比例高達1.4機]。

這類妊娠可能直到孕周較大時才被發(fā)覺，且經常導致嚴峻出血

[51]。

有報道稱，腹腔妊娠中母體死亡率高達20%[52,53]o

子宮肌壁間妊娠是指著床在子宮肌層內的妊娠。

該類型的妊娠特別罕見，在文獻中報道的病例不足50例

[54]o

異位雙胎妊娠在大多數(shù)狀況下，假如TVS顯示有宮內妊

娠，即可終止對異位妊娠的探查。

宮內妊娠聯(lián)合宮外妊娠(異位雙胎妊娠)很罕見，除了在通過體外

受精受孕的婦女中。

宮外孕經常發(fā)生于輸卵管，但也可發(fā)生在其他位置，例如子宮頸。

(參見Abdominalpregnancy,cesareanscarpregnancy,and

heterotopicpregnancy)異位雙胎妊娠的早期診斷可能很困

難，因為此時沒有癥狀。

因此，高度懷疑此診斷特別重要，尤其是對于那些進行了體外受

精的患者和出現(xiàn)盆腔痛的患者。

對于同時存在可存活宮內妊娠和異位妊娠，連續(xù)hCG濃度

檢測不行說明。

在超聲檢查中，以下2種顯影均能提示診斷：

1種是同時可見異位妊娠和宮內妊娠：另1種是發(fā)覺宮內妊娠

的同時，位于后部的直腸子宮陷凹部存在回聲液體。

已報道的輸卵管異位雙胎妊娠晚至16孕周，而腹腔妊娠和殘角

子宮妊娠可接著發(fā)育至妊娠晚期［52,55］o

對于接受體外受精后懷孕的婦女，超聲醫(yī)師不僅應當細致

檢查子宮，也應當對附件進行細致檢查。

我們建議，對于那些確認有宮內妊娠且止在經驗腹痛或盆腔痛的

婦女，應每周進行連續(xù)的TVS檢查，直至并發(fā)輸卵管異位妊娠的可

能性被解除。

由于宮內妊娠是內科治療的禁忌證，所以手術（輸卵管切除

術）是含涉及輸卵管的異位雙胎妊娠的標準治療方法。

假如異位妊娠尚未裂開，則局部注射5mEq氯化鉀進入孕囊是另

一個選擇［56-60］。

氯化鉀的注射可在超聲引導下進行，因而可避開手術操作。

肯定禁用甲氨蝶吟。

宮頸妊娠宮頸妊娠最常見的癥狀是陰道流血，通常出血

量大且無難受。

不到1/3的患者有下腹難受或下腹痛性痙攣。

不伴出血的難受很少見。

宮頸妊娠的診斷和處理將單獨具體探討。

（參見宮頸妊娠）剖宮產疤痕妊娠剖宮產疤痕妊娠的癥

狀類似于輸卵管異位妊娠，包括陰道流血和腹痛。

依據(jù)超聲可見剖宮產疤痕擴大伴腫塊植入作出診斷［61］。

應當存在的特征包括：

在膀胱和子宮前壁之間出現(xiàn)滋養(yǎng)層、宮腔內無胚胎成分、孕囊和

膀胱之間無子宮肌層以及有滋養(yǎng)層四周脈管系統(tǒng)灌注的多普勒證據(jù)

［61-63］o

（參見Abdominalpregnancy,cesareanscarpregnancy,and

heterotopicpregnancy）假如妊娠尚未裂開，則在超聲引導下

向孕囊內局部注射氯化鉀是一種有效的治療手段。

裂開可導致顯著流血［64］。

卵巢妊娠超聲診斷卵巢妊娠特別困難。

卵巢妊娠的超聲評估將單獨具體探討。

（參見未知部位妊娠的超聲檢查）卵巢妊娠的診斷通常在

手術時被確立，但與出血性卵巢囊腫或遠端輸卵管妊娠的區(qū)分可能很

困難。

超聲可在術前提示診斷［45］。

嚴格的組織病理學標準被用于將卵巢妊娠和輸卵管起源的妊娠

區(qū)分開來。

由于這類妊娠通常通過手術切除受累器官進行治療，因此準確的

診斷不具有臨床意義。

病例報告已顯示甲氨蝶吟可勝利治療卵巢妊娠［65-67〉

（參見異位妊娠的發(fā)病率、危急因素和病理學，關于卵巢妊娠一

節(jié)）腹腔妊娠由于腹腔妊娠的位置多變，因此出現(xiàn)的體征和癥

狀種類多樣。

這些體征和癥狀包括:

腹痛、陰道流血、嘔吐、胎動難受、羊水過少、持續(xù)性胎產式異

樣、不能產下宮內死胎以及臨產異樣。

在一項報道中，受精卵著床于橫膈引發(fā)了血胸[68]。

腹腔妊娠很少分娩可存活嬰兒。

（參見Abdominalpregnancy,cesareanscarpregnancy,and

heterotopicpregnancy）輸卵管間質部妊娠輸卵管間質部是指位

于子宮肌壁內的輸卵管近端。

著床于此部位的妊娠即被稱作輸卵管間質部妊娠（圖1）,術語宮

角妊娠也被廣泛地用于描述此部位的妊娠。

起初，宮角妊娠這個術語僅指著床于雙角子宮其中一個角、單角

子宮殘角或者縱隔子宮或不完全縱隔子宮單側宮腔的妊娠[47,69]o

通過超聲很難將輸卵管間質部妊娠與著床位置反常的宮內

妊娠區(qū)分開來。

輸卵管間質部妊娠的超聲評估將單獨具體探討。

（參見未知部位妊娠的超聲檢查）輸卵管間質部妊娠大體

上表現(xiàn)為胚胎發(fā)育膨大后向外側凸向圓韌帶（圖1）[47]。

輸卵管間質部妊娠的特別解剖位置往往導致診斷延遲，盡管據(jù)一

項大型病例系列探討報道，與輸卵管妊娠相比，平均僅推遲4日

[70]o

輸卵管間質部妊娠的病例中，209C50%的病例發(fā)生裂開

[71-73]o

一項關于報告至一個外科登記項目的輸卵管間質部妊娠病例的

病例系列探討中包括了14例輸卵管裂開的患者，這些輸卵管裂開全

部在妊娠12周之前發(fā)生［71］。

這與之前關于輸卵管間質部妊娠裂開發(fā)生在妊娠晚期的報道不

同。

輸卵管間質部妊娠的其他臨床表現(xiàn)與全部的異位妊娠相同（腹部

或盆腔難受、陰道流血）［70］。

輸卵管妊娠相關的母體死亡率漸漸下降，但輸卵管間質部妊娠

的母體死亡率仍為2%-2.5%,因為簡單將其誤診為宮內妊娠。

自然病程若不加處理，輸卵管內的異位妊娠可進展為輸

卵管流產或輸卵管裂開，或者自發(fā)分解。

?裂開輸卵管裂開經常導致嚴峻的出血，若不快速進行手

術以清除異位妊娠，出血可致命。

輸卵管切除術是發(fā)生裂開后的最常見手術方式。

在早期妊娠，異位妊娠裂開是妊娠相關母體死亡的主要緣由

［74］o

這些死亡大多數(shù)發(fā)生在入院前或患者即將被送達急診科時。

?流產輸卵管流產是指妊娠物從輸卵管傘端排出。

妊娠物排出后可被汲取或者發(fā)生胚胎滋養(yǎng)層在腹腔（即腹

腔妊娠）或卵巢（即卵巢妊娠）的再次植入。

輸卵管流產可能伴有嚴峻的腹腔內出血，須要手術治療；或者極

少量出血，不須要進一步治療。

?自發(fā)分解異位妊娠自發(fā)分解的發(fā)生率尚不清晰。

在一項較早期（1955年）的病例系列研究中納入了119例

有典型異位妊娠癥狀的住院患者，其中57例在沒有經過手術和內科

干預（除阿片類制劑以外）的狀況下平安地進行了期盼治療［75］。

很難預料哪些患者將會發(fā)生無并發(fā)癥的自發(fā)分解。

可能的候選人群是那些初始hCG濃度低于2000U/L且不斷下

降的血流淌力學穩(wěn)定患者［76-78］。

輸卵管中殘存的妊娠物可能會被完全汲取，或者較為少見

地引起輸卵管堵塞［79］。

或者，可能發(fā)生輸卵管流產。

處理幾乎全部診斷為異位妊娠的婦女都要進行內科或者

外科治療，因為異位妊娠裂開的發(fā)生率以及可能的并發(fā)癥發(fā)生率/死

亡率很高。

外科治療的特定指征包括：

?????血流淌力學不穩(wěn)定即將發(fā)

生或者發(fā)生的異位腫塊裂開患者不能或不情愿依從內科治療后的隨

訪無法剛好到達醫(yī)療機構行輸卵管裂開的處理內科治療失敗

若不滿意以上標準，可選擇內科治療。

（參見異位妊娠的外科治療和Ectopicpregnancy:Choosinga

treatmentandmethotrexatetherapy）對于hCG水平低且不

斷下降的患者，很少考慮進行期吩治療。

（參見異位妊娠：

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??基礎篇（參見Patientinformation:Ectcpic

pregnancy（TheBasics））高級篇（參見Basics））總結與舉

薦？腹痛、停經和陰道流血是異位妊娠的典型癥狀。

有上述癥狀的任何育齡期婦女都應當懷疑是否異位妊娠，

尤其是有宮外孕危急因素者（表1）。

然而，超過50%的患者在輸卵管裂開之前并沒有任何癥狀,

且沒有可識別的異位妊娠的危急因素。

（參見上文臨床