醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）

普通病區(qū):日期:考核得分:

得

分扣分

分

項目值基本要求考評內(nèi)容檢查方法

標準

1、有醫(yī)院感染管理制無制度或不嚴格遵守制院感質(zhì)控小組不定

度、消毒隔離制度、醫(yī)度扣10分,制度不全，期到病房進行現(xiàn)場

務人員防護制度等酌情扣分10檢查，并作評估。

2、病區(qū)常規(guī)消毒（桌記錄不全酌情扣分，病

3

面、地面等）并有記錄區(qū)內(nèi)環(huán)境臟亂不得分

3、定期消毒病床，病未定期消毒病床更換被

人床單、被套、枕套須套，或每周更換床單、

每周更換不少于1次，被套不足1次，不得5

并有記錄分。記錄不完善每次扣

0.5

3、病房床頭柜應一桌病區(qū)內(nèi)未做到一桌一抹

2

一抹布用后消毒布

4、病人出院、轉(zhuǎn)科或被體液、血液污染后的

死亡后，病床必須進行床單、被套未及時更換5

終末消毒。遇有血液、

體液污染床單或衣物時未設有終末消毒登記本

應當及時進行消毒5

1、病區(qū)

65進行終末消毒后未及時

環(huán)境要求2

登記

5、病室內(nèi)定時通風，在病房走廊清點更換下

必要時進行空氣消毒，的衣物、被褥等2

遇污染時應立即消毒

病室未定時通風換氣

2

病床有污染未及時處理3

6、醫(yī)用垃圾與生活垃醫(yī)用垃圾與生活垃圾未

5

圾分開裝運；感染性垃分開裝運

圾置丁黃色塑料袋中或塑料垃圾袋未密封運送

寫有明顯標實3

感染性垃圾無明顯標記

5

7、治療室、廁所等應未在治療室、廁所設置

5

分別設有專用拖把，標專用拖右

記明確，分開清洗、定專用拖把未分開清洗、

3

期消毒定期消毒

8、便器應固定使用、便器管理混亂或未進行5

保持清潔，定期消毒和定期消毒和終末消毒

終末消毒

9、治療室、換藥室、治療室、處置室、換藥院感辦、院感質(zhì)控

處置室、注射室應布局室、注射室未分“三5小組不定期抽查

合理、三區(qū)明確、標志區(qū)”

清楚潔、污物品未放置混亂

3

10、治療車上的物品應治療車上的物品未按要

排放有序：上層為清潔求放置，發(fā)現(xiàn)一次

2

—?>1U7J區(qū)，下層為污染區(qū)

室、處置

室、換藥

11、治療室、治療盤應未配備快速手消毒液

室、注射22

配備足夠數(shù)量的快速手2

室等診療

消毒液

區(qū)域醫(yī)院

感染管理12、使用后的一次性醫(yī)未分類處置醫(yī)療垃圾2

療垃圾必須按規(guī)定分類銳器盒未及時更換，或

1

處理，銳器盒不得過無運送記錄

滿。科室有運送交接登

醫(yī)療垃圾生活垃圾混放

記3

治療室、處置室、換藥

室、注射室等診療區(qū)域3

臟亂

13、建立院內(nèi)感染病例院感病例漏報1例

5

上報記錄本，并及時上

三、院感報院感辦；有抗菌藥物分級管理規(guī)1

病例報告抗菌藥物使用合定并執(zhí)行

情況；及理，細菌培養(yǎng)藥敏試驗

14

抗菌藥物不低于接受抗菌藥物患無指征用藥一次

合理使用者30%5

管理情況

抗菌藥物使用細菌培養(yǎng)

3

送檢率W30%

醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）

感染疾病科（發(fā)熱/腸道門診）日期：考

核得分：

分得

扣分

項目基本要求考評內(nèi)容分檢查方法

標準

值

發(fā)熱門診、急診1、有相應的醫(yī)院感染無相關(guān)制度，缺1項院感質(zhì)控小組查

1006

與病房留觀室的管理制度、醫(yī)務人員防扣2分看相關(guān)制度

醫(yī)院感染管理護制度、特殊病區(qū)消毒

隔離制度

2、布局合理，清潔未分三區(qū)質(zhì)控小組現(xiàn)場查

10

區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)看

“三區(qū)”分明，有明顯各區(qū)標忘不清楚

的標志5

3、診療區(qū)內(nèi)配有快速不符合要求

手消毒液2

4、醫(yī)務人員出入病區(qū)無鞋套或不按要求

2

須換鞋或穿鞋套執(zhí)行

5、保持室內(nèi)環(huán)境清室內(nèi)環(huán)境臟亂

3

潔、空氣清新。每日空

氣凈化不少于2次，空空氣消毒每口少于2質(zhì)控小組查看空

氣消毒記錄保存次，缺1次3巴消毒記錄

6、醫(yī)療垃圾分類收醫(yī)療垃圾混放8質(zhì)控小組現(xiàn)場查

集。使用后的銳器須置銳器盒未能及時更看

入銳器盒中，等待專人換5

回收銷毀處理

盛裝一次性醫(yī)療垃

圾的垃圾桶未使用3

專用醫(yī)療垃圾帶

無運送交接記錄5

7、每日行常規(guī)消毒，1次不合格質(zhì)控小組查看使

并有記錄用中消毒制劑化

5學監(jiān)測記錄

8、每月對空氣消毒效1次未做院感辦定期檢查

果、物體表面消毒情況5登記

進行生物學監(jiān)測2次，

并保存監(jiān)測結(jié)果未登記監(jiān)測結(jié)果10院級質(zhì)控小組定

登記結(jié)昊缺1次3期檢查記錄

9、無過期滅菌物品發(fā)現(xiàn)1個過期滅菌包5院感質(zhì)控小組現(xiàn)

10、有專用拖把，且標無專用拖把或無標場抽查

3

記清楚記

11、定期組織消毒隔查看培訓記錄質(zhì)控小組現(xiàn)場查

5

離、院感知識學習。醫(yī)看

務人員熟悉防護各種用

無隔離月品10

5、清洗消毒登記內(nèi)容（病登記內(nèi)容不完整，

1

人姓名、編號、清洗時缺1項

間、消毒劑名稱、消毒時病人接受診療前未

查看記錄

間以及操作人員姓名接受肝功能、乙肝

2

表面抗原檢查，或

無相關(guān)記錄

6、定期取樣自查診療器未做到每季度一次控感辦隨時檢

5

械的消毒滅菌效果1次的生物學取樣監(jiān)測查

查無監(jiān)測記錄，或

5查看記錄本

記錄不全，缺1次

1、對診療器械進行清醫(yī)務人員不能正確檢查小組現(xiàn)場

3

洗、消毒、滅菌時應當注掌握個人防護措施提問

意個人防護，正確使用防防護用品：防護

護用品服、圍裙、護目

鏡、口罩、、工作2現(xiàn)場查看

帽、橡膠手套等，

缺1項

穿、脫防護衣和其

它防護物品流程不

規(guī)范1隨時檢查

2、診療操作時，必須戴

口罩、帽子、手套；可能應配戴防護眼鏡，

三、醫(yī)務人員發(fā)生病人血液、體液噴濺但未戴3隨時檢查

18

個人防護時，必須戴防護眼鏡

不能正確掌握洗手

2現(xiàn)場查看

方法

操作后未按規(guī)定洗

手或進行手的消

2現(xiàn)場檢查

3、每次操作前、后應當毒，發(fā)現(xiàn)1次

嚴格洗手或進行手消毒

未按要求及時更換

手套3現(xiàn)場檢查

4、戴手套操作時，每治

療1個病人更換1付手脫去手套后未按規(guī)

套，并洗手或消毒手

定洗手或進行手消2現(xiàn)場檢查

毒1次

四、內(nèi)鏡診療1、采用機器消毒的內(nèi)機洗前未手工清

2隨時檢查

器械的清洗、27鏡，機洗前須先手工清洗，發(fā)現(xiàn)1次

消毒與滅菌洗。內(nèi)鏡及附件置于清洗清洗、消毒流程不5現(xiàn)場查看操作

槽內(nèi)清洗消毒流程：水符合規(guī)范

洗、酶洗、清洗、消毒、

沖洗、干燥備用

清洗后未擦干或烘

5

2、存放于無菌容器中的無菌物品超過有效

設備，一經(jīng)打開，有效期期使用

隨時抽查

不得超過4小時5

3、凡需要采用化學消毒不符合規(guī)范要求1次

制劑消毒的器械，須全部

浸泡在消毒液中2現(xiàn)場檢查

4、內(nèi)鏡附件需用超聲清不符合規(guī)范要求1次

洗器清洗10分鐘3現(xiàn)場查看

5、器械使用前，應當用不合格1次

無菌水將殘留的消毒制劑

現(xiàn)場查看

沖洗干凈5

1、每日定時進行空氣凈未做1次

查看空氣凈化

化不少于2次，記錄保存2

記錄

2、每日對診療區(qū)域、物未做到1次

2

體表面進行常規(guī)清潔、消

五、內(nèi)鏡診療隨時抽查

16毒至少1次診療環(huán)境臟亂

區(qū)域環(huán)境要求3

3、定期對消毒制劑進行缺1次監(jiān)測記錄

2查看監(jiān)測記錄

化學濃度監(jiān)測

4、醫(yī)療廢物分類處置，未分類處置5

現(xiàn)場查看

有標實無標志2

醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）

口腔科日期：考核得分:

得

分

扣分

分

項目值基本要求考評內(nèi)容檢查方法

標準

1、有口腔科醫(yī)院感查看制度、職責缺1查看相關(guān)制度

一、口腔診療器染管理制度、各級人項扣2分

158

械消毒管理員責任制度、醫(yī)務人

員個人防護制度、器

械消毒制度

2、有衛(wèi)生部頒發(fā)的查無相關(guān)文件查看相關(guān)文件

《口腔診療器械消毒

5

技術(shù)操作規(guī)范》文件

3、口腔科醫(yī)務人員醫(yī)務人員清潔、消毒現(xiàn)場查看

必須掌握口腔診療器流程不符合規(guī)范

械的維護、清潔、消

毒滅菌技術(shù)2

1、進入病人口腔的不符合規(guī)范要求1次隨時抽查

所有診療器械，必須

3

達到一人一用一消毒

或滅菌

2、一次性診療用品一次性診療用品復用隨時抽查

5

不得重復使用

3、凡接觸病人傷一項做不到隨時抽查

口、血液、破損粘膜

或者進入人體無菌組

織的各類口腔診療用

品使用前必須達到滅

菌（包括手機、車2

針、根管治療器械、

二、消毒滅菌要拔牙器械、手術(shù)器

30

求械、牙周治療器、敷

料等）

4、接觸病人體液、一項做不到隨時抽查

血液的修復、正畸模

3

型等物品，操作前必

須消毒

5、治療臺及配套設未做到治療臺每日清查看記錄

5

施應每日清潔、消潔、消毒

毒，偶遇污染時及時遇血液、體液污染后檢查小組隨時檢

2

清潔、消毒未及時清潔消毒查

6、每月定期監(jiān)測診未做到每月一次的生控感辦隨時檢查

5

療器械消毒滅菌情況物學監(jiān)測

一次查無監(jiān)測記錄，或記查看記錄本

5

錄不全，缺1次

三、醫(yī)務人員個1、對口腔診療器械醫(yī)務人員不能正確掌檢查小組現(xiàn)場提

203

人防護進行清洗、消毒、滅握個人防護措施問

菌時應當注意個人防防護操作不規(guī)范現(xiàn)場查看操作情

護2況

常規(guī)診療操作時未戴隨時檢查

口罩、帽子、手套1

次2

2、診療操作時，必

須戴口罩、帽子、手應配戴防護眼鏡，但隨時檢查

套：可能發(fā)生病人血未戴3

液、體液噴濺時，應

當戴防護眼鏡

無六步洗手示意圖2查看資料

未按規(guī)定洗手或消毒現(xiàn)場檢查

3、每次操作前、后手，發(fā)現(xiàn)1次3

應當嚴格洗手或進行

手消毒未按要求及時更換手現(xiàn)場檢查

套3

4、戴手套操作時，

每治療1個病人更換未按規(guī)定洗手或進行現(xiàn)場檢查

1付手套，并洗手或手消毒1次

消毒手2

1、口腔診療器械使未及時清洗2隨時檢查

用后，應當及時用流未做到手工刷洗或?qū)，F(xiàn)場查看操作

2

動水徹底清洗，清洗用設備清洗

方法必須符合要求清洗后未擦干或烘干現(xiàn)場查看操作

2

2、存放于無菌容器無菌物品超過有效期隨時抽查

中的設備，一經(jīng)打使用

開，有效期不得超5

過4小口寸

四、口腔診療器

3、凡需要采用化學不符合規(guī)范要求1次現(xiàn)場檢查

械的清洗、消毒25

消毒制劑消毒的器

與滅菌

械，須全部浸泡在消2

毒液中

4、消毒液、滅菌容未定期更換消毒劑、現(xiàn)場查看

5

器須定期更換，標明滅菌包

名稱、更換時間未標明開啟、更換時現(xiàn)場查看

5

間

5、器械使用前，應未做到1次現(xiàn)場查看

當用無菌水將殘留的2

消毒液沖洗干凈

1、高壓滅菌消毒必未做1次查看空氣凈化記

須有記錄2錄

2、每日對診療區(qū)未做到1次隨時抽查

2

域、物體表面進行常

五、口腔科診療

10規(guī)清潔、消毒至少1診療環(huán)境臟亂

區(qū)域環(huán)境要求次1

3、定期對消毒制劑1次不合格查看監(jiān)測記錄

1

進行化學濃度監(jiān)測

4、醫(yī)療廢物分類放未分類收集2現(xiàn)場查看

置,標實無標志2

醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）

消毒供應室日期:考核得分:

得

分扣分

分

項目值基本要求考評內(nèi)容檢查方法

標準

1、有物品運送流程，并按無運送流程3院感質(zhì)控小

要求執(zhí)行，不得逆行逆行1次1組隨時檢查

2、各項醫(yī)院感染管理制度管理制度缺1項2

齊全，并嚴格執(zhí)行。未遵行制度執(zhí)行2

3、保持環(huán)境清潔、整齊，環(huán)境臟亂3

每日對物體表面常規(guī)消毒無消毒記錄5

至少1次

一、環(huán)境衛(wèi)記錄不完整，缺1次0.5

生要求、消404、確保每日空氣消毒不少無空氣消毒記錄3

毒隔離于2次不足2次，缺1次2

5、每月對空氣、物體表面無監(jiān)測結(jié)果登記本5

消毒效果、醫(yī)務人員洗手未做1次

情況進行生物學監(jiān)測5

未登記1次

0.5

6、設有專用拖把，且有清無專用拖把5

楚標實無標志或標志不清3

1、消毒與未消毒物品，污院感質(zhì)控小

物品混放

染與清潔物品分開放置組現(xiàn)場檢查

10

二、各類物

2、無菌物品專人負責，專1次次符合要求

品管理

柜放置，按照日期順序排

2

列

3、無菌物品包裝符合要發(fā)現(xiàn)1個過期包3

求，無滲漏、破損、潮

濕、過期包。一次性醫(yī)療無菌物品包裝不合格1

用品無過期項扣2分

6

4、各類無菌包必須有標無標簽或標簽不明5

簽，標明名稱、消毒時無指示帶

5

間、指小,n

5、物品清潔、包裝、消1項不合格

毒、滅菌操作規(guī)范5

6、消毒劑濃度達標，定期濃度不達標1現(xiàn)場檢查各

監(jiān)測，按時更換無監(jiān)測記錄2項記錄及執(zhí)

未及時更爽5行情況

7、完善回收、消毒洗滌、每個環(huán)節(jié)，缺1項扣1

滅菌、存儲、發(fā)送等過程分5

的記錄

8、下收、下送車潔污分未做到潔、污分開2質(zhì)控小組現(xiàn)

開，保證每日清潔未清潔、消毒場險查

1

9、壓力蒸汽滅菌鍋有專人無持證專人負責2院感質(zhì)控小

負責，持證上崗。定期對生物監(jiān)測每月1次5組查閱各項

宜.XtL1J-L乙、子、記錄

物學監(jiān)測，并有完整記錄B—D實驗缺1次

4

醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100分）

手術(shù)室日期：考核得分:

得

分

扣分

分

項目值基本要求考評內(nèi)容檢查方法

標準

1、布局合理，分區(qū)明確1、布局不合理3】，院感質(zhì)控小

并有標實。2、未按規(guī)定分區(qū)5組不定期到

2、區(qū)域內(nèi)環(huán)境清潔、整3、分區(qū)無標志或標志病房進行現(xiàn)

2

齊，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、不清楚，缺一處場檢查，并

一、手術(shù)室

消毒制度。地面必須4、無良好排水系統(tǒng)5作評估。

內(nèi)醫(yī)院感染50

濕式清掃，每周固定5、環(huán)境臟亂52、院感辦“手

管理

做總消毒不少于1次6、無手術(shù)室醫(yī)院感染術(shù)室行政查

5

3、，排水系統(tǒng)良好便于管理制度房內(nèi)容”。

清潔消毒，手術(shù)室保7、無手術(shù)室消毒隔離

5

持干燥。制度