一,醫(yī)院感染管理制度

1、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、衛(wèi)

生部《消毒技術規(guī)范》制定醫(yī)院感染管理制度。

2、醫(yī)院感染管理工作在業(yè)務副院長領導下，由醫(yī)院感染管理委員會負責制定仝院醫(yī)院

感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負責組織實行。各科室（部門）醫(yī)院感染

管理小組負責貫徹。

3、醫(yī)院職工應自覺遵守醫(yī)院感染管理制度，不停的提高對醫(yī)院感染的認識，有效地防

止與控制醫(yī)院感染的發(fā)生，杜絕醫(yī)院感染爆發(fā)事件流行。

4、各科室（部門）應認真執(zhí)地《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》中的各項管理措施，按

規(guī)定進行監(jiān)測，資料保留完整。

5、醫(yī)務人員在進行診斷、治療、護理操作時應嚴格遵守無菌技術、隔離技術，不得違

反操作規(guī)程，不得隨意簡化和變更操作程序。

6、醫(yī)院對各科室（部門）醫(yī)院感染管理貫徹狀況進行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查,

綜合分析，全面評估，進行獎懲。

7、醫(yī)院醫(yī)療范圍的建筑設施應符合衛(wèi)生學原則，新建或改建工程應經(jīng)醫(yī)院感染管理委

員公審定后方可施工。

8、對違反醫(yī)院感染管理制度（規(guī)定）而導致不良后果者，視情節(jié)輕重予以教育或嚴厲

處理，情節(jié)惡劣并構成犯罪者按有關法律、法規(guī)追究對應責任。

二.消毒隔離制度

1、多種無菌操作前手，或用消毒液小毛巾擦手，或用迅速手消毒劑擦手。

2、進行注射、換藥、導尿、穿刺等無菌操作時，嚴格遵守操作規(guī)程，多種無菌物品的

放置處理應嚴格執(zhí)行無菌原則。

3、接觸病人的各類物品，如換藥碗、鐐子及持物鉗使用后應先用消毒液浸泡半小時，

清洗潔凈，再送供應室集中進行高壓滅菌。

4、治療室、換藥室每日1—2次紫外線空氣消毒，每月作空氣培養(yǎng)一次。

5、無菌治療巾4小時更換一次。

6、啟動的無菌溶液必須注明日期、時間、負責人，使用時間不得超過2小時。

7、治療室內明確辨別無菌物品寄存區(qū)、清潔區(qū)、相對污染區(qū)，無菌物品必須注明滅菌

日期及有效時限。（包括敷料罐、消毒缸等多種物品）。

8、體溫表使用后，用消毒液浸泡半小時，沖洗潔凈后干燥保留。浸泡液每周二、五更

換。

9、碘酒、酒精瓶每周二、五更換，無菌持物鑲、罐每周高壓滅菌一次。

10.遇有特殊感染的病人，應嚴格執(zhí)行原則防止措施，進行嚴密隔離。病室內器械、

被服等都進行特殊消毒處理。

11、傳染病人入院按常規(guī)隔離，疑為傳染病者應隔離觀測，一般病區(qū)發(fā)現(xiàn)傳染病時應

及時轉科和轉院，傳染病人轉科和轉院后應嚴格終末消毒處理。

12、病人出院后嚴格進行床單消毒處理。

三、醫(yī)療廢物管理制度

為深入加強我院對醫(yī)療廢物的安全管理，杜絕醫(yī)療廢物流向社會渠道，消除污染和疾

病傳播隱患。防止和控制醫(yī)院感染的I發(fā)生及爆發(fā)、保護環(huán)境，保障人體健康。根據(jù)上級文

獻精神，特制定《醫(yī)療廢物管理制度》，再印發(fā)給你們。請認真組織學習，遵照執(zhí)行。

一、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國固體廢物污染環(huán)境的

防治法》及《醫(yī)療廢物管理條例》的規(guī)定，各科室加強對醫(yī)療廢物規(guī)范管理，并制定有關

制度及措施。

二、醫(yī)療感染科及各科質控小組組員，負責檢查、督促各科室醫(yī)療廢物的管理工作及

執(zhí)行狀況，切實履行職責。防止醫(yī)療廢物導致傳染病傳播和環(huán)境污染的事故發(fā)生。

三、各科室必須建立定點定人回收制度，設專人負責定點搜集。懼的醫(yī)療廢物送到處

置中心或指定場所。由醫(yī)療廢物處置單位集中統(tǒng)一處置，嚴防人為流失，如發(fā)生醫(yī)療廢物

流失、泄露、擴散應立即上報有關部門，并有緊急處理措施。各科室必須有醫(yī)療廢物管理

登記資料和文字記錄。

四、對從事醫(yī)療廢物管理人員和有關工作人員，進行有關法律和專業(yè)技術安全防護以

及緊急處理等知識的培訓，配置必要的I防護用品，并定期身體檢查，必要時對有關人員進

行免疫接種，防止受到健康損害。

五、嚴禁任何科室和個人轉讓、買賣醫(yī)療廢物。嚴禁在運送過程中丟棄醫(yī)療廢物。嚴

禁在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。嚴禁將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾，輕者懲

罰，重者追究刑事責任。

六、醫(yī)療廢物暫貯存的時間不得超過48小時，臨時貯存設施、設備應當定期消毒和清

潔。

七、使用后的一次性醫(yī)療器具和輕易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理，可

以焚燒時應當及時焚燒，不能作焚燒時，消毒后集中填埋。

八、各類醫(yī)療廢物不得混合搜集，請參照執(zhí)行《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理措施》。

性。嚴格執(zhí)行“原則防止”措施。

（二）多種管道的消毒

1、非一次性胃管、吸痰管、導尿管、缸管用后分別放在清毒液內浸泡消毒半小時，清

洗、晾干送供應室再處理后進行滅菌、備用。

2、霧化吸入管（螺旋管、面罩、霧化瓶）專人使用后各關節(jié)拆開，用250-500mg/L

含氯消毒液浸泡消毒30分鐘，再用清水沖洗潔凈，晾干備用。

3、一次性使用的輸液器、輸液瓶、注射器、針頭、吸氧管、胃管、導尿管、氣管插管、

引流管、彎盤等用后嚴格按感染性廢物處理。

（三）多種瓶類的消毒

1、碘酒、酒精瓶每周滅菌二次，措施：經(jīng)初步消毒處理后再沖洗潔凈，用包布包耍后,

送供應室滅菌。

2、氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用250—500mg/L含氯清毒液浸泡半小時后再用

無菌水沖洗、晾干、備用。

3、藥杯、藥瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水沖洗潔凈，擦干備用。

4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器隨時倒凈、刷洗潔凈，用畢將以上消毒液浸

泡消毒半小時，再清洗潔凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗潔凈，用雙層包布包裹后送供應室滅菌。

（四）各類物品規(guī)范消毒時限

各類物品規(guī)范消毒時限

物品方法說明

大包（每10小包裝）上應注明滅菌日期（保持保留指示膠帶上的滅菌日期，防

期一周）止使用過期

無菌棉簽如24小時未用完時必須重新包

啟動后的小包棉簽盡量當日用完

裝，再滅菌后使用。

散裝小包棉簽上應有指示膠帶、滅菌日期防止使用過期

無菌敷料

啟動后使用時間不超過24小時，應注明啟動

儲槽、小便于24小時更換

時間（am、pm）

棉球缸

啟動使用時間不超過4小時（裝配液體注射

無菌方盤應注明啟動時間

器）

碘酒、酒高壓滅菌，每周二、五更換，應注明滅菌日保留指示膠帶上的滅菌日期，便

精瓶期于定期更換。

無菌持物保留指示膠帶上的滅菌日期，便

高壓滅菌，每周更換1次，注明滅菌日期

鉗、罐于1周更換。

啟開后不得超過2小時，注明啟動時間（am、

無菌溶液便于定期更換

pm）

用一次性使用的利器盒搜集（靜脈、肌注）針

廢棄針頭不必浸泡

頭

五.手術室醫(yī)院感染管理制度

（-）手術室管理的一般原則

1、進入手術室的工作人員必須明確手術室的循環(huán)路線，不得逆向行駛。

2、加強門戶管理，嚴格限制進入手術室內的人員數(shù)量，非工作人員不得進入手術室。

限制手術間人數(shù)，限制參觀人數(shù)：手術互換車內、外不得交叉使用。

3、手術室內嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間應標志醒目，有屏障隔開。

4、控制手術室內部人員的活動，相對固定區(qū)域工作，防止跨區(qū)域活動。

5、潔、污電梯應嚴格分開，不得混用。

（二）手術室內醫(yī)院感染管理規(guī)定

1、手術室內應布局例題，符合功能流程和潔、污分開規(guī)定，嚴格劃分限制區(qū)、半限制

區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明確。

（1）工作人員進入手術室人員必須執(zhí)行更衣、換鞋制度。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋

每日清洗，外出時必須換工作服。

（2）手術間按需要分為無菌手術間，一般手術間，感染手術間：每一手術間置一手術

臺，按手術類別分別安排在對應的手術間進行。兩臺手術之間，應用消毒液濕式處理物表

和地面，做好空氣消毒、環(huán)境凈化。

4、病人進入手術室前進行衛(wèi)生處置，更換清潔衣褲；擇期手術的患者術前應做HBV、

HCV、HIV標識物檢查，異常者按血液、體液隔離處理。接送病人的平車，應定期消毒，并

設有明確的互換處：接送感染病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

5、麻醉用器具應定期清潔、消毒與滅菌，接觸病人的用品應一用一消毒（滅菌）。

6、手術器械及物品必須一用一滅菌，并進行嚴格的生物監(jiān)測與化學監(jiān)測。手術包按日

期次序擺放，使用前應查對有效期：備用刀片、剪刀等小型器具采用小包裝。干燥保留的

無菌持物保罐，應每4小時更換。

7、對感染和特異性感染的手術應固定手術間，所用的器械、物品等用物分開消毒處理,

不得與其他手術器械混合，手術后地面、空氣應嚴格消毒。

8、手術人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手，手術刷一用一滅菌，手術中不得

違反操作程序。

9、每月對手術間的空氣、工作人員手、物體表面、無菌物品、使用中的消毒劑、高壓

滅菌鍋、環(huán)氧乙烷柜進行監(jiān)測，資料完整、保留備查。

10、認真執(zhí)行衛(wèi)生、保潔措施，每日濕式打掃地面，用消毒液擦拭物表（手術床、器

械車、麻醉器械、無影燈、桌、凳等），每日空氣凈化。保持地面、桌面、墻壁清潔無塵、

無血跡。

11、每周有固定的消毒日，每周將室內物品、地面、空氣徹底消毒一次；一般物品定

人保管、定位放置、定區(qū)使用、標志明顯。

12、嚴格執(zhí)行醫(yī)院《各類化學清毒劑使用規(guī)則》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械管

理制度》、《醫(yī)院廢物管理制度》。手術廢棄物品必須置有明顯標識的黃色垃圾袋內，封閉后

由專人運出，按感染性廢物處理。

13、加強醫(yī)院感染控制知識的學習，不停提高醫(yī)務人員執(zhí)行無菌技術、隔離技術的自

覺性，有效地防止和控制醫(yī)院內感染的發(fā)生。

六,供應室醫(yī)院感染管理制度

（一）一般消毒隔離措施

1、工作人員衣帽整潔，進入無菌物品寄存間應更換拖鞋：嚴格遵守各項操作規(guī)程和消

毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。

2、供應室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。區(qū)域間應有實際屏障：路線及人流、物流

清晰；由污到潔，強制通過，不得逆行。

3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整潔。

4、凡回收的彎盤、鏡子、引流瓶、導尿管等均再用消毒液浸泡消毒后刷洗、擦干、再

滅菌。

5、供應室對各科帶有標識的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽）病人用

過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。

6、供應室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標識，用后消毒液擦拭。

7、多種包布一用一洗一更換，保證無缺損。

（-）壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測

1、每日晨對所用滅菌鍋作B—D試驗，B—D包內指示卡和包外指示帶均勻一致變色合

格，被視為滅菌鍋運轉正常。

2、所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測一次。

3、消毒員隨時檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運轉狀況，每鍋有記錄，保證消毒滅菌效果。

4、高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放置，防止混淆。

（-）一次性使用注射器的管理

1、每批號注射器抽樣5%進行細菌培養(yǎng)、熱原和微粒檢測，符合國標方能發(fā)貨。

2、一次性使用無菌物品專室、專柜放置，寄存于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地

面220cm,距墻25cm。

（四）無菌物品寄存間的J管理

1、無菌物品寄存間地面、桌面、柜內每日用消毒液擦拭。

2、無菌物品寄存網(wǎng)每日紫外線照射1小時，每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。

3、無菌物品寄存間護士嚴格核查滅菌日期、滅菌效果（觀測每一無菌包上的化學指示

膠帶變色與否正常），并準時間次序發(fā)放物品。

七、產房醫(yī)院感染管理制度

（-）清潔消毒制度

1、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，與母嬰同室相鄰近，相對獨立，便于管理。

2、布局合理，嚴格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)、區(qū)域之間標志明確，清潔區(qū)內設

置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品寄存間：半污染區(qū)內設置刷手問、待產室、隔離待

產室、器械室、辦公室；污染區(qū)內設置更衣室、產婦接受區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換

處。

3、工作人員進入分娩室，必須穿手術衣褲，戴好口罩、帽子。嚴格遵守各項無菌操作

規(guī)程。

4、產婦進入產房分娩，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。

5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地兩次，每晨通風30分鐘，保持空氣新鮮，

地面清潔、無血跡。室內空氣用紫外線照射1小時消毒，并有記錄。

6、每周五大掃除，用消毒液刷洗地面、墻面、擦拭產床及其他物品，空調保持無塵。

7、每月對空氣、手、消毒物品、滅菌物品、使用中的消毒液進行監(jiān)測，并有記錄。

8、病人用過的便器清洗后，用品有效氯100mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒：消毒液每日

更換。最佳使用一次性便盆。

9、拖鞋每日清洗、拖布每次用后用品有效氯500nl2幾的消毒劑溶液浸泡消毒后，清洗、

晾干、備用。

（二）醫(yī)療用品的消毒

1、羊膜鏡、導管使用前需用消毒液浸泡30分鐘后，再用無菌生理鹽水沖洗3次即可

用。

2、手術刷用后的清洗潔凈，用消毒液初步消毒，晾干，再送供應室壓力蒸汽滅菌。

3、多種無菌包內應有化學指示卡，包外應貼化學指示膠帶，并注明滅菌時間，每日檢

查，嚴防過期。

4、無菌產包、無菌敷料桶一經(jīng)打開，24小時內使用。

5、無菌持物鉗、罐高壓滅菌處理，干式保留，每4小時更換一次。

6、嬰兒臍帶結扎線〔氣門芯）壓力蒸汽滅菌。

7、器械盒每日更換，酒精和碘酒瓶每周更換二次氧氣濕化瓶每日更換，消毒后干燥保

留。

8、一次性醫(yī)療用品，使用后按感染性廢物處理。

（三）隔離分娩室

1、患有多種感染性疾病的產婦應在隔離分娩室分娩多種污染器械用品有效氯lOOOmg

/L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。

2、多種注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內密封，按感染性廢物處理。

3、產婦分娩完畢，分娩室需進行終末處理，用含效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭地面、

產床等污染物品，紫外線照射1小時作室內空氣消毒。

八、新生兒室（母嬰同室）醫(yī)院感染管理制度

1、新生兒室應相對獨立，布局合理，設有正常新生兒室、隔離室、重癥監(jiān)護室、治療

室、沫浴間、母乳庫、辦公室等，并加強區(qū)域間管理。

2、醫(yī)務人員應著本室專用工作服及鞋，外出時更衣?lián)Q鞋，接觸新生兒前必須衛(wèi)生洗手。

3、醫(yī)務人員因身體健康不佳，患感染性疾病時應臨時調離。

4、嚴格探視制度?；几腥拘约膊≌卟辉S入內，感染流行期間嚴禁探視。

5、產婦喂奶前要洗手、清潔乳頭，產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

6、母嬰一方有感染性疾病時，應及時與正常母嬰隔離。

7、與嬰兒接觸的一切用物均應消毒后單獨使用。

8、置于消毒奶杯中的母乳，必須經(jīng)60C,30分鐘消毒處理，放于4,C冷室內保留，時

間不得超過24小時：奶杯上皮注明消毒日期，負責人。

9、新生兒更換的布類浴巾必須裝入專用衣袋內送洗衣房專機清洗，并經(jīng)消毒后方可重新

使用。

10、參照執(zhí)行病房及治療室各項醫(yī)院感染管理制度，認直做好各項監(jiān)測。

11、母嬰同室的管理還應參照《病房醫(yī)院感染管理制度》。

九、口腔科醫(yī)院感染管理制度

1、室內應布局合理、潔污分流，無菌物品與非無菌物品，清潔物品與污染物品必須分

開放置，無菌物品應定位放置在清潔干燥的柜內。治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。

2、常常保持室內整潔，每日用消毒液濕式清潔地面二次，如被唾液、血液污染應隨時

消毒。

3、醫(yī)務人員衣帽整潔，診斷前后徹底清潔雙手，作口腔內診斷時戴口罩、手套，嚴格

執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

4、口腔科手術器械、敷料應用壓力蒸汽滅菌處理，在有效期內使用。

5、口腔治療盤、口鏡、鑲子、鉆頭、牙鉆、拔牙械應一人一份一用一消毒，一用一滅

菌。

6、需高水平消毒的物品變可選干熱滅菌法，經(jīng)170C,60分鐘滅菌處理后使用。

7、多種注射一人一針一管，口服模具應一人一用一消毒。

8、各專用藥物應注意清潔，防止污染，在有效期內使用。

9、認真執(zhí)行《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度》、《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品管理制度》

和《醫(yī)院廢物管理制度》。

十.檢查科醫(yī)院感染管理制度

1、工作人員須穿工作服戴工作帽進行檢查操作，操作前后要洗手。進入隔離室應空隔

離衣、膠鞋、戴口罩、手套。

2、嚴格辨別工作區(qū)和生活區(qū)，每日用250-500mg/L含氯消毒劑擦拭工作臺面、地面。

3、使用合格的一次性檢查用品，用后進行無害化處理。

4、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做

到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。

5、無菌物品如棉簽、棉球，紗布等及其容器應在有效期內使用。啟動后使用時間不得

超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄。

6、多種被微生物污染器具應及時消毒、滅菌后后清洗；多種廢棄標本應按感染性廢物

處理。

7、匯報單清毒后發(fā)放。

8、檢查人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

9、工作間每天通風，保持室內清潔衛(wèi)生，每天對試驗室空氣、多種物體表面及地面進

行常規(guī)消毒。在進行種種檢查時，應防止污染；在進行特殊傳染病檢查后，應及時消毒；

遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散。并視污染狀況向上級匯報，

10、菌種、毒種按《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理制度》進行管理。

11、試驗室醫(yī)院感染管理參照檢查科的管理規(guī)定，試驗動物應嚴格管理，防止逃逸或

導致人與試驗動物的交叉感染：試驗后的動物尸體必須按感染性廢物處理。

十一.放射科醫(yī)院感染管理制度

1、胃、腸檢查患者，應采一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后廢棄。

2、凡進行銀灌腸、抽吸胃液、插導管等患者，使用多種引流管，應一人一管一用，用

后浸泡消毒或高壓滅菌。

3、有傳染性疾病患者，應盡量安排在每天的最終時間進行檢查，所用物品、器械應按

傳染病消毒隔離措施進行單獨處理。

4、每月對導管室空氣、物體表面及醫(yī)務人員手指進行監(jiān)測，并做好記錄

十二、洗衣房醫(yī)院感染管理制度

1、布局合理，潔、污分開，通風良好，嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、洗滌區(qū)，壓燙、折

疊區(qū)，清潔衣物寄存區(qū)，標識醒目。污染衣物不能進入清潔通道及清潔區(qū)域。

2、洗衣房應設中轉站，互換被服、衣物時嚴禁在病房及病區(qū)走道上清點，應專車、專

線運送。

3、被血液、體液污染的衣物、被服應單獨消毒、清潔，常規(guī)衣物、被服應冷水浸泡消

毒、清洗?？捎?50mg/L-500ing/L含氯消毒劑浸泡，消毒不少于30分鐘。壓力洗滌時，

水溫應抵達80C,時間不少于1小時。

4、傳染病污染的J衣物、被服應放入標識醒目的污物袋密閉搜集，清點時工作人員應戴

手套、口罩，晝減少挪動、抖動，防止空氣及環(huán)境污染。洗滌時單機專用，專桶浸泡消毒,

按先消毒后清洗次序執(zhí)行，寄存時應與一般衣物分開。

5、洗滌后衣被應專人負責，分類放置，分車裝運。運送車輛應潔、污分開，污染通道、

清潔通道、次序通過不可逆行，防止再污染。

6、工作人員做好個人保護，勤洗衣，每日洗澡更衣。

7、工作環(huán)境保持清潔衛(wèi)生，每日清潔，并消毒物體表面、車輛及其他用品。

十三、醫(yī)療廢物暫儲地醫(yī)院感染管理制度

1、醫(yī)療廢物暫儲地應有專人負責。

2、嚴格按規(guī)定的時間、地點回收醫(yī)院廢物，回收時做到不遺漏、不污染周圍環(huán)境。

3、銳器盒放入周轉箱內密閉運送。

4、每天對暫儲地大打掃、沖洗一次。貯存地每天用品有效氯1000mg/L的消毒劑溶液

消毒，定期進行消毒，防止蚊蠅滋生。

5、回收人員戴口罩、帽子和手套，注意自身防護。

6、運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。

7、認真執(zhí)行聯(lián)單轉移制度，資料保留三年備查。

一,醫(yī)院感染管理委員會職責

1、根據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實行。

2、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑原則》有關衛(wèi)生學原則及防止醫(yī)院感染的規(guī)定，對醫(yī)院的改建、

擴建和新建，提出建設性意見。

3、對醫(yī)院感染管理科（辦公室）確定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工

作進行考核。

4、建立會議制度，定期研究、協(xié)調和處理有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊

急問題隨時召開。

二.醫(yī)院i染管理科（辦公室）職責

1、根據(jù)國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、原則，確定全院醫(yī)院感染

控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)同意后，詳細組

織實行、監(jiān)督和評價。

2、負貢全院各級各類人員防止、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

3、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病狀況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行

監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測成果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實行。

4、對醫(yī)院感染流行、爆發(fā)趨勢進行調查分析，提出控制措施，并組織實行。

5、參與藥事管理委員會有關抗感染藥物應用的管理，協(xié)助確定合理用藥的規(guī)章制度，

并參與監(jiān)督實行。

6、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處

理進行監(jiān)督。

7、開展醫(yī)院感染的專題研究。

8、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

三,臨床科室醫(yī)院感染目理小組職責

1、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度,

并組織實行。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采用有效措施，減少本科室醫(yī)院感染發(fā)病率:

發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢討，及時匯報醫(yī)院感染管理科（辦公室），并積極協(xié)助調查。

3、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用狀況。

4、組織本科室防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

5、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術，消毒隔離制度。

6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

!1!,臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責

1、隨時掌握本科病人醫(yī)院感染狀況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生及時送

檢病原學檢查，根據(jù)藥敏試驗成果，決定用藥狀況。明確診斷，初期治療，確診為醫(yī)院感

染病例者，督促其及時填寫醫(yī)院感染登記表，及時上報醫(yī)院感染管理科（辦公室

2、積極防止本科內因診治不妥引起的醫(yī)院感染，督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術、消

毒隔離制度執(zhí)行狀況。

3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時，須立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報,

積極協(xié)助專職人員調查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，迅速采用有效控制措施,

并積極治療病人。

五.臨床兼職監(jiān)控護士職責

1、負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的檢查與貫徹，制定符合本科室特點的感染管理

計劃。

2、開展本科室醫(yī)院感染病例監(jiān)測，并積極配合醫(yī)師填寫感染病例登記表，上報到醫(yī)院

感染管理科（辦公室）。

3、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測.，（如多種插管的病人、上有呼吸裝置的病人

等并采用有效措施，減少本科醫(yī)院感染發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)流行趨勢及時匯報感染管理科，并

協(xié)助調查。

4、發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護理人員遵醫(yī)囑對的留取標本，及時

送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。

5、對本科醫(yī)護人員進行防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

6、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。

7、做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家眷衛(wèi)生宣傳教育及管理。

8、每六個月對本科室紫外線燈進行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使

用中的消毒液按規(guī)定期間進行監(jiān)測，資料保留備查。

六、臨床醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責

1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷原則。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，控制

蔓延，積極治療病人，如實填表匯報：發(fā)既有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時匯報感染管理科

（辦公室），并協(xié)助調查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的J規(guī)定匯報。

5、參與防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

6、掌握自我防護知識，對的進行各項技術操作，防止銳器刺傷。

七、醫(yī)務管理部門醫(yī)院感染管理職責

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

2、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一

次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助醫(yī)院感染管理科（辦公室）組織有關科

室、部門開展醫(yī)院感染調查與控制的工作：根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配：組織對病人的治

療和藹后處理。

八.護理管理部門醫(yī)院感染管理職責

1、協(xié)助組織全院護理人員防止、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

2、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，消毒、滅菌與隔離，一次性使用醫(yī)療

用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員的調配。

九.總務股醫(yī)院感染管理職責

1、負責組織醫(yī)院廢棄物的搜集、運送及無害化處理工作。

2、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放原則”規(guī)定。

3、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》規(guī)定。

4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理規(guī)定。

十.藥劑科醫(yī)院感染管理職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用狀況.

2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

十一、檢查科醫(yī)院