高血壓危險分層與治療策略第一頁，共24頁。

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓＜120＜80

正常高值120-13980-89

高血壓≥140≥901級高血壓140-15990-992級高血壓160-179100-1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90血壓水平的定義和分類第二頁，共24頁。高血壓病人的危險因素危險因素靶器官損害伴臨床疾患年齡(男性>55歲;女性>65歲)吸煙糖耐量受損/空腹血糖異常（空腹血糖5.6-6.9mmol/L）血脂異常早發(fā)心血管病家族史

(男性<55歲,女性<65歲)肥胖（BMI>30kg/m2)/腹型肥胖(腰圍男性>90cm，女性>85cm高同型半胱氨酸左室肥厚：彩超(LVMI男性≥115g/m2女性≥95g/m2)心電圖：LVH頸動脈壁增厚：

（IMT>0.9mm)或斑塊頸-股動脈脈搏波速度：踝臂血壓指數(shù)：

頸－般PWV>10m/s腎功能受損：

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）腦血管?。?/p>

缺血性卒中;腦出血;短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心臟病：心肌梗死史;心絞痛;心肌血運(yùn)重建史

心力衰竭,包括EF保留的心衰腎臟疾病

周圍血管?。?/p>

癥狀性下肢周圍動脈疾病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變：

出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病第三頁，共24頁。其他危險因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一級高血壓SBP140–159或DBP90–99二級高血壓SBP160–179或DBP100–109三級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素

低危中危高危1–2危險因素低危中危中到高危高?！?危險因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官損害/危險因素很高危很高危很高危很高危心血管危險分層的方法CKD3期對CV總體風(fēng)險的影響與OD及不伴危險因素的DM相當(dāng)；CKD4~5期與癥狀性CVD及合并RF/OD的DM相當(dāng)；JournalofHypertension2013,31:1281–1357第四頁，共24頁。有效預(yù)防或延遲：腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、1腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生降壓治療的目的有效控制：高血壓的疾病進(jìn)程2預(yù)防：高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生3最大程度地降低心腦血管并發(fā)生和死亡的總體危險第五頁，共24頁。ACCORD研究：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年隨機(jī)、多中心、雙重2×2析因設(shè)計10251例2型糖尿病患者被納入研究，平均年齡62歲，平均病程10年，有心血管病史或2種以上心血管危險因素，患者被隨機(jī)分入強(qiáng)化治療組或標(biāo)準(zhǔn)治療組。HbA1C目標(biāo)值為<6%第六頁，共24頁。因降壓過低而導(dǎo)致J曲線的發(fā)生605040302010030201003210543210352515302010503020100110110-120120-130130-140140-150150-160>160<120130-140120-130140-150150-160160-170170-180>18011212112613013313614014414916060-7071-8081-9091-100>100≤60AdjustedHRCVevents(%)CVevents(%)Cardiacevents(%)CVevents(%)VALUE研究(高危患者)TNT研究(CAD患者)INVEST研究(CAD患者)ONTARCET研究(高?；颊?，主要是CAD患者)On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentSBP(mmHg))On-treatmentDBP(mmHg))第七頁，共24頁。2014JNC8更新要點(diǎn)降壓靶目標(biāo)值啟動降壓治療界值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療第八頁，共24頁。1、在某一特定血壓值啟動降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？關(guān)于啟動降壓的臨界值：

≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

即可啟動藥物降壓治療

＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，血壓140/90mmHg啟動藥物降壓治療2、降壓藥治療至某一特定的血壓水平是否能改善臨床預(yù)后降壓目標(biāo)值

≥60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；

＜60者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg3、不同的降藥物或藥物種類利弊如何

關(guān)于起始降壓藥的選擇

對于非黑種人（包括糖尿病患者）可選用噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB.

對于≥18歲的CKD高血壓患者，起始降壓應(yīng)包括ACEI、ARB類，可改善預(yù)后。

③RAS抑制劑作為起始治療的方案之一，給予推薦。指南對3個關(guān)鍵問題的回答第九頁，共24頁。JNC8指南的9個推薦

對于降壓啟動時機(jī)和目標(biāo)值的推薦1、在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時

起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。(A級推薦)2、在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg

的目標(biāo)值。30～59歲(A級推薦)；18～29歲，(E級推薦)3、在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg

的目標(biāo)值。(E級推薦)4、在≥18歲的慢性腎臟病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物

治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。(E級推薦)5、在≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上條。(E級推薦)第十頁，共24頁。JNC8與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值對大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90mmHg；對小于＜60歲者無論有沒有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為＜140/90mmHg。目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8Hypertension2003;42;1206-1252;第十一頁，共24頁。對成人高血壓患者，不同的降壓藥或藥物種類在改善特定臨床預(yù)后方面是否有差異？----高血壓治療起始用藥第十二頁，共24頁。強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)控制24小時血壓最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個24小時；尤其是對清晨時段血壓的控制；因清晨時段迅速升高血壓會伴隨更高的心血管事件風(fēng)險。JournalofHypertension2013,31:1281–1357；Hypertension.publishedonlineNovember15,2013;FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91第十三頁，共24頁。不同藥物間的聯(lián)合ARBCCB其他降壓藥物噻嗪類利尿劑ACEIβ阻滯劑JournalofHypertension2013,31:1281–1357JNC8指南4大一線治療方案噻嗪類利尿劑CCBACEIARB2013ESH/ESC高血壓指南5類減為4類，β類退出一線第十四頁，共24頁。JNC8指南的9個推薦--對于藥物選擇的建議6、對非黑種人（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。(B級推薦)7、對一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。

普通黑人(B級推薦)；

黑人糖尿病患者(C級推薦)推薦6中四種藥物任何一種對總體死亡率、心腦血管、腎臟終點(diǎn)有著類似的作用，而心衰除外。第十五頁，共24頁。指南明確指出;

在心衰方面4類藥物優(yōu)勢不同，ACEI類優(yōu)于CCB類高血壓合并冠心病且在治療的患者的獲益源自降壓還是針對冠心病的治療，尚無法明確區(qū)分。尤其是冠心病合并心衰的患者，主要問題不是降壓，而是處理基礎(chǔ)疾病，未針對高血壓合并冠心病、心衰制定降壓目標(biāo)，而是根據(jù)個體情況處理。在高血壓合并心衰的起始治療，選擇藥物治療需要考慮改善心衰預(yù)后的重要性。起始ACEI改善預(yù)后明顯優(yōu)于CCB類。第十六頁，共24頁。指南的9個推薦

--對CKD藥物選擇的建議8、在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無論其人種以及是否伴糖尿病。(B級推薦)第十七頁，共24頁。藥物選擇的特殊說明許多患者需要不只一種降壓藥物，以使血壓達(dá)標(biāo)，推薦說明只是起始藥物特推薦，作為加用藥物，這四種都是很好的藥物噻嗪類利尿劑包括氫氯噻氫、氯噻酮、吲達(dá)帕胺藥物足量對血壓達(dá)標(biāo)非常重要第十八頁，共24頁。在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCBJournalofHypertension2013,31:1281–1357第十九頁，共24頁。指南的9個推薦--對于藥物使用劑量的推薦降壓治療的主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用四類中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用四大類中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類降壓藥。對經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓?？漆t(yī)生。第二十頁，共24頁。指南的9個推薦--對于藥物使用劑量策略起始單藥未達(dá)標(biāo)加至推薦的最大劑量，仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量，仍未達(dá)標(biāo)加第三種藥物，以達(dá)到目標(biāo)血壓

策略A:起始單藥，最大劑量后加用藥物。策略C：起始聯(lián)合或可采用自由聯(lián)合或單片復(fù)方策略B：起始單藥，只使用最大劑量前加用藥物先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸加至推薦的最大劑量，如仍不達(dá)標(biāo)，加第三種藥物，以達(dá)到目標(biāo)血壓，避免聯(lián)合使用ACEI、ARB部分委員會成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動兩種藥物聯(lián)合治療

第二十一頁，共24頁。藥物類別藥物名稱初始