國(guó)務(wù)院健康保險(xiǎn)管理辦法一、總則（一）目的與宗旨本辦法旨在加強(qiáng)國(guó)務(wù)院健康保險(xiǎn)的管理，規(guī)范健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展。健康保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)于提高人民群眾健康保障水平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定和諧具有重要意義。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，健康保險(xiǎn)需求日益增長(zhǎng)，為適應(yīng)這一形勢(shì)，特制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于國(guó)務(wù)院相關(guān)部門(mén)及所屬機(jī)構(gòu)組織實(shí)施的各類(lèi)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括但不限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等。涵蓋了面向機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員、國(guó)有企業(yè)職工以及特定群體的健康保險(xiǎn)項(xiàng)目。（三）基本原則1.保障原則健康保險(xiǎn)應(yīng)以保障被保險(xiǎn)人的健康權(quán)益為首要目標(biāo)，確保在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病、意外等情況下能夠獲得及時(shí)、有效的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和健康服務(wù)支持。2.公平原則在保險(xiǎn)費(fèi)率制定、保險(xiǎn)金給付等方面，應(yīng)遵循公平原則，確保不同被保險(xiǎn)人在同等條件下享有公平的保險(xiǎn)待遇，避免歧視和不合理差別對(duì)待。3.誠(chéng)信原則保險(xiǎn)雙方應(yīng)秉持誠(chéng)信原則，如實(shí)告知有關(guān)保險(xiǎn)事項(xiàng)，履行各自的義務(wù)。保險(xiǎn)人應(yīng)如實(shí)說(shuō)明保險(xiǎn)條款內(nèi)容，不得隱瞞或誤導(dǎo)；被保險(xiǎn)人應(yīng)如實(shí)申報(bào)健康狀況等相關(guān)信息，不得欺詐。4.穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)原則健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)注重風(fēng)險(xiǎn)防范，穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)，確保保險(xiǎn)公司具備足夠的償付能力，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)。二、健康保險(xiǎn)的種類(lèi)與定義（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)1.定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，為進(jìn)一步提高被保險(xiǎn)人醫(yī)療保障水平而設(shè)立的補(bǔ)充性保險(xiǎn)。它主要針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)個(gè)人自付部分以及超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的部分費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)。2.保障范圍包括但不限于住院費(fèi)用、門(mén)診特殊病種費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。具體保障范圍根據(jù)不同的補(bǔ)充保險(xiǎn)方案確定，但總體上是為了彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的不足。3.資金來(lái)源資金來(lái)源主要包括財(cái)政撥款、單位繳費(fèi)以及個(gè)人繳納等部分。財(cái)政撥款用于支持特定群體的補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目；單位繳費(fèi)部分由參保單位按照一定比例繳納；個(gè)人繳納部分則根據(jù)不同的保險(xiǎn)方案確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)1.定義商業(yè)健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的，以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用支出或收入損失等給予補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)產(chǎn)品。2.主要類(lèi)型醫(yī)療保險(xiǎn)：對(duì)被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，包括住院醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)等。疾病保險(xiǎn)：當(dāng)被保險(xiǎn)人患有合同約定的疾病時(shí)，按照合同約定給付保險(xiǎn)金，用于補(bǔ)償因疾病導(dǎo)致的收入損失、康復(fù)費(fèi)用等。失能收入損失保險(xiǎn)：被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病導(dǎo)致失能，無(wú)法從事原工作而失去收入時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照合同約定定期給付保險(xiǎn)金，以維持其基本生活。護(hù)理保險(xiǎn)：為因年老、疾病、傷殘等原因需要長(zhǎng)期護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理費(fèi)用補(bǔ)償或護(hù)理服務(wù)保障。3.特點(diǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)具有靈活性和多樣性，保險(xiǎn)條款和保障范圍可根據(jù)市場(chǎng)需求和客戶意愿進(jìn)行定制。同時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在精算定價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)管理等方面具有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，能夠提供更個(gè)性化的健康保障方案。三、健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)與管理（一）保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)入與退出1.準(zhǔn)入條件設(shè)立健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)具備良好的財(cái)務(wù)狀況和穩(wěn)健的經(jīng)營(yíng)能力，注冊(cè)資本應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定。具有專(zhuān)業(yè)的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理團(tuán)隊(duì)，包括精算師、核保核賠人員、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家等，以確保業(yè)務(wù)的專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，能夠有效識(shí)別、評(píng)估和控制健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2.退出機(jī)制當(dāng)保險(xiǎn)公司出現(xiàn)嚴(yán)重經(jīng)營(yíng)問(wèn)題、償付能力不足或違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定時(shí)，應(yīng)按照相關(guān)程序退出健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。退出過(guò)程中，要妥善處理好被保險(xiǎn)人的權(quán)益轉(zhuǎn)移、保險(xiǎn)合同接續(xù)等問(wèn)題，確保被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益不受損害。（二）保險(xiǎn)條款與費(fèi)率管理1.條款制定健康保險(xiǎn)條款應(yīng)符合法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，明確保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)金給付條件和方式等內(nèi)容。條款應(yīng)通俗易懂，避免使用過(guò)于專(zhuān)業(yè)或晦澀的語(yǔ)言，確保被保險(xiǎn)人能夠清晰理解保險(xiǎn)條款的含義。2.費(fèi)率厘定保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)特征，運(yùn)用科學(xué)合理的精算方法進(jìn)行費(fèi)率厘定。費(fèi)率應(yīng)充分反映被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況，確保費(fèi)率公平合理。同時(shí)，要定期對(duì)費(fèi)率進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以適應(yīng)市場(chǎng)變化和風(fēng)險(xiǎn)狀況的動(dòng)態(tài)調(diào)整。（三）核保與核賠管理1.核保管理核保環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格審查被保險(xiǎn)人的健康狀況、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)等因素，準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度，合理確定是否承保以及承保條件。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)客戶，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施，如提高保險(xiǎn)費(fèi)率、限制保險(xiǎn)責(zé)任范圍等。2.核賠管理核賠過(guò)程應(yīng)遵循公正、公平、及時(shí)的原則，嚴(yán)格按照保險(xiǎn)條款和相關(guān)規(guī)定進(jìn)行理賠審核。要認(rèn)真核實(shí)保險(xiǎn)事故的真實(shí)性、合理性，確保保險(xiǎn)金給付準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)于理賠爭(zhēng)議案件，應(yīng)建立健全爭(zhēng)議處理機(jī)制，保障被保險(xiǎn)人的申訴權(quán)利。（四）再保險(xiǎn)安排保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)自身的風(fēng)險(xiǎn)承受能力和業(yè)務(wù)規(guī)模，合理安排再保險(xiǎn)。通過(guò)再保險(xiǎn)，將部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給其他保險(xiǎn)公司，以分散風(fēng)險(xiǎn)，提高自身的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。再保險(xiǎn)合同應(yīng)明確雙方的權(quán)利義務(wù)，確保再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的規(guī)范運(yùn)作。四、健康保險(xiǎn)的服務(wù)與監(jiān)督（一）健康保險(xiǎn)服務(wù)1.醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)保險(xiǎn)公司應(yīng)積極構(gòu)建廣泛、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，與各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，確保被保險(xiǎn)人能夠獲得及時(shí)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2.健康管理服務(wù)除了提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償外，保險(xiǎn)公司還應(yīng)注重為被保險(xiǎn)人提供健康管理服務(wù)。包括健康咨詢、健康體檢、疾病預(yù)防、康復(fù)指導(dǎo)等，幫助被保險(xiǎn)人提高健康意識(shí)，預(yù)防疾病發(fā)生，促進(jìn)健康水平提升。3.理賠服務(wù)優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，確保被保險(xiǎn)人能夠及時(shí)獲得保險(xiǎn)金賠付。建立理賠綠色通道，對(duì)于符合條件的小額理賠案件，可實(shí)行快速賠付；對(duì)于大額復(fù)雜理賠案件，要加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，加快理賠進(jìn)度。（二）監(jiān)督管理1.監(jiān)管部門(mén)職責(zé)國(guó)務(wù)院相關(guān)監(jiān)管部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督管理，制定監(jiān)管政策，規(guī)范市場(chǎng)秩序，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益。加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)行為、保險(xiǎn)條款費(fèi)率、償付能力等方面的監(jiān)管，確保健康保險(xiǎn)市場(chǎng)健康穩(wěn)定發(fā)展。2.信息披露與報(bào)告保險(xiǎn)公司應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確地披露健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)信息，包括保險(xiǎn)產(chǎn)品信息、理賠數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)狀況等，接受社會(huì)公眾監(jiān)督。同時(shí)，定期向監(jiān)管部門(mén)報(bào)告健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況，提交相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告。3.投訴處理與糾紛調(diào)解建立健全健康保險(xiǎn)投訴處理機(jī)制，及時(shí)受理和處理保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴。對(duì)于保險(xiǎn)糾紛，積極推動(dòng)通過(guò)協(xié)商、調(diào)解等方式解決，維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)和諧穩(wěn)定。五、健康保險(xiǎn)的資金管理與運(yùn)用（一）資金籌集健康保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的渠道和方式進(jìn)行。基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充保險(xiǎn)的資金應(yīng)確保足額到位，商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定及時(shí)收取。加強(qiáng)對(duì)資金籌集過(guò)程的管理，防止資金截留、挪用等違規(guī)行為。（二）資金運(yùn)用1.基本原則健康保險(xiǎn)資金運(yùn)用應(yīng)遵循安全性、流動(dòng)性和收益性相統(tǒng)一的原則。確保資金安全是首要目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上，合理安排資金運(yùn)用，提高資金使用效率，實(shí)現(xiàn)資金的保值增值。2.運(yùn)用范圍健康保險(xiǎn)資金可用于銀行存款、國(guó)債、金融債券等穩(wěn)健型投資產(chǎn)品，也可按照規(guī)定參與一些符合條件的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目投資等。但不得用于高風(fēng)險(xiǎn)投資領(lǐng)域，嚴(yán)禁將保險(xiǎn)資金挪用于非法活動(dòng)或違反保險(xiǎn)資金運(yùn)用規(guī)定的用途。3.風(fēng)險(xiǎn)管理建立健全健康保險(xiǎn)資金運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理體系，加強(qiáng)對(duì)投資項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。定期對(duì)資金運(yùn)用情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決資金運(yùn)用過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保資金運(yùn)用安全。六、法律責(zé)任（一）保險(xiǎn)公司違法違規(guī)責(zé)任保險(xiǎn)公司違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由監(jiān)管部門(mén)責(zé)令改正，逾期不改正的，處一定數(shù)額的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，限制其業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷(xiāo)業(yè)務(wù)許可證：1.未按照規(guī)定審批或備案保險(xiǎn)條款費(fèi)率的；2.拒絕或者妨礙依法監(jiān)督檢查的；3.未按照規(guī)定使用經(jīng)批準(zhǔn)或者備案的保險(xiǎn)條款費(fèi)率的；4.進(jìn)行虛假理賠，騙取保險(xiǎn)金的；5.其他違反本辦法規(guī)定的行為。（二）其他主體違法違規(guī)責(zé)任對(duì)于參與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的其他相關(guān)主體，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)等，違反本辦法規(guī)定的，也將依法追究相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若存在提供虛假醫(yī)療服務(wù)、騙取保險(xiǎn)資金等行為，將受到衛(wèi)生行政部門(mén)和監(jiān)管部門(mén)的聯(lián)合處罰；保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)若存在誤導(dǎo)銷(xiāo)售、違規(guī)代理等行為，將被責(zé)令整改，情節(jié)嚴(yán)重的取消其代理資格。七、附則（一）解釋權(quán)本