達州特殊門診管理辦法一、總則（一）目的為加強和規(guī)范達州特殊門診管理，提高特殊門診醫(yī)療保障水平，確保參保人員享受合理、便捷的醫(yī)療服務，根據(jù)國家及地方相關法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結合達州實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于達州行政區(qū)域內(nèi)參加基本醫(yī)療保險并申請享受特殊門診待遇的人員。（三）基本原則1.保障基本：以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，確保特殊門診待遇符合醫(yī)?；鸪惺苣芰?。2.規(guī)范管理：嚴格按照規(guī)定的程序和標準進行特殊門診的認定、就醫(yī)管理、費用結算等，確保管理工作規(guī)范有序。3.便民利民：簡化辦事流程，提高服務效率，方便參保人員就醫(yī)結算，切實減輕參保人員負擔。二、特殊門診病種及認定標準（一）特殊門診病種范圍1.重大疾病類：如惡性腫瘤、白血病、器官移植術后抗排異治療等。2.慢性病類：如高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等。（二）認定標準1.重大疾病類確診患有相應重大疾病，需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等相關醫(yī)學證明材料。病情符合該重大疾病的診斷標準，且經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構組織的專家評審小組審核通過。2.慢性病類患有相應慢性病，病史較長且病情相對穩(wěn)定。提供近一年內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構的門診病歷、檢查檢驗報告等，證明符合慢性病診斷標準。經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構指定的醫(yī)療機構進行病情評估，達到規(guī)定的診斷標準。三、申請與審批程序（一）申請材料1.《達州特殊門診申請表》。2.參保人員身份證、社?？◤陀〖?。3.二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、病歷資料、檢查檢驗報告等相關醫(yī)學證明材料。（二）申請方式1.現(xiàn)場申請：參保人員可前往當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口，提交申請材料。2.網(wǎng)上申請：部分地區(qū)可通過醫(yī)保部門官方網(wǎng)站或手機APP等渠道，在線提交申請。（三）審批流程1.受理：醫(yī)保經(jīng)辦機構收到申請材料后，對材料進行初審，符合要求的予以受理。2.審核：醫(yī)保經(jīng)辦機構組織專家評審小組對申請材料進行審核，必要時可進行實地核查。3.公示：對審核通過的擬享受特殊門診待遇人員名單進行公示，公示期為[X]個工作日。4.確認：公示無異議的，予以確認并發(fā)放《達州特殊門診醫(yī)療證》。四、就醫(yī)管理（一）定點醫(yī)療機構選擇1.參保人員可在達州醫(yī)保部門公布的特殊門診定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)。2.定點醫(yī)療機構應具備相應的醫(yī)療服務能力和條件，嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議。（二）就醫(yī)流程1.參保人員持《達州特殊門診醫(yī)療證》和社?？ǖ蕉c醫(yī)療機構就醫(yī)。2.就醫(yī)時，應主動告知醫(yī)生本人的特殊門診身份，醫(yī)生按照診療規(guī)范進行診治，并合理用藥、檢查。3.定點醫(yī)療機構應建立特殊門診就醫(yī)檔案，詳細記錄參保人員的就醫(yī)情況。（三）轉診轉院1.因病情需要轉往市外定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，由市內(nèi)定點醫(yī)療機構出具轉診轉院證明，并報醫(yī)保經(jīng)辦機構備案。2.未經(jīng)備案轉往市外就醫(yī)的，醫(yī)保基金不予支付相關費用。五、費用結算（一）結算方式1.門診統(tǒng)籌結算：參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合特殊門診支付范圍的費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。2.個人自付：參保人員應承擔的個人自付費用，由本人在就醫(yī)時直接向定點醫(yī)療機構支付。（二）結算周期特殊門診費用結算周期為[X]個月，參保人員在結算周期內(nèi)發(fā)生的費用累計計算。（三）費用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機構定期對定點醫(yī)療機構的特殊門診費用進行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)記錄、費用清單、收費票據(jù)等。2.對審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機構可要求定點醫(yī)療機構進行整改，并追回違規(guī)費用。六、監(jiān)督管理（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構職責1.負責特殊門診的政策宣傳、解釋和咨詢工作。2.做好特殊門診申請受理、審核、認定、發(fā)證等工作。3.加強對定點醫(yī)療機構特殊門診服務的監(jiān)督管理，確保服務質量和費用合理。4.定期統(tǒng)計分析特殊門診費用情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。（二）定點醫(yī)療機構職責1.嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質、高效的特殊門診醫(yī)療服務。2.建立健全特殊門診管理制度，規(guī)范就醫(yī)流程，合理診治，合理用藥，控制醫(yī)療費用。3.及時上傳參保人員的就醫(yī)信息和費用數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構做好費用結算和審核工作。（三）參保人員職責1.如實提供申請材料，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構做好特殊門診認定和就醫(yī)管理工作。2.按照規(guī)定在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，遵守就醫(yī)管理規(guī)定，不得冒名就醫(yī)、掛床住院等。3.妥善保管《達州特殊門診醫(yī)療證》，不得轉借他人使用。（四）違規(guī)處理1.對定點醫(yī)療機構違反醫(yī)保政策和服務協(xié)議的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構將按照協(xié)議約定進行處理，包括警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務、解除服務協(xié)議等。2.對參保人員違規(guī)騙取特殊門診待遇的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機構將追回違規(guī)費用，并視情節(jié)輕重給予暫?；蛉∠厥忾T診待遇等處理；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。七、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設1.建立完善的特殊門診信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構和參保人員之間的信息互聯(lián)互通。2.信息系統(tǒng)應具備申請受理、審核審批、就醫(yī)結算、費用監(jiān)控、統(tǒng)計分析等功能。（二）信息安全管理1.加強特殊門診信息系統(tǒng)的安全防護，確保信息數(shù)據(jù)的安全、準確和完整。2.嚴格用戶權限管理，防止信息泄露和濫用。（三）信息公開1.醫(yī)保經(jīng)辦機構應定期公布特殊門診政策、定點醫(yī)療機構名單、費用結算情況等信息，接受社會監(jiān)督。2.定點醫(yī)療