猝死的預測和防治內(nèi)容病理生理3心臟猝死危險因素的識別5治療原則36臨床表現(xiàn)34病因32概述31定義猝死〔suddendeath〕：6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預期的突然死亡〔WHO定義〕。因多數(shù)發(fā)生在病癥出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。心源性猝死〔suddencardiacdeath〕：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。心臟驟?！瞔ardiacarrest〕：心臟泵血功能的突然停止，如及時采取正確的搶救措施有可能逆轉(zhuǎn)，但多導致死亡。概述Diagram心臟猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏雷擊電擊溺水其他意外心源性病因心源性猝死先天性心臟病

心律失常心肌異常

冠狀動脈異常（>80%）

〔1〕冠狀動脈異常:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致心源性猝死最常見的病因。急性心肌梗死及其發(fā)生的缺血再灌注，陳舊性心肌梗死疤痕根底上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生。在年輕人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠狀動脈起源異常是常見的病因。〔2〕心肌異常:心肌病〔擴張型、肥厚型〕是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性室速、平均信號心電圖陽性且伴右心受累被認為是猝死的高?；颊?。右心室心肌病可導致右室心動過速和猝死。病毒引起的心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。〔3〕先天性心臟病先天性QT間期延長綜合征

患者,女，21歲，有“癲癇發(fā)作〞病癥病史，沒有用過藥物治療，電解質(zhì)正常。先天性QT間期延長綜合征〔LongQTsyndrome〕解釋：心電圖上可見QT間期長達0.60秒，胸前導聯(lián)T波寬大有切跡〔也可能是U波〕。長QT綜合征患者易反復出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，暈厥，猝死，通常考慮安裝埋藏式復律除顫器〔ICD〕，使用?-受體阻滯劑嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

中年女性，高血鉀，(K+=8.7mEq/L)，中度急性腎功能衰竭，心電圖T波對稱，呈帳篷狀，血鉀濃度超過6mEq/L，這份圖還顯示p波寬而扁平，這是嚴重的高血鉀竇室傳導出現(xiàn)前的表現(xiàn)〔竇室傳導：竇房節(jié)的沖動通過結(jié)間束直接傳到心室，而沒有心房的除級波p波〕，這個圖像可能象一個交界性節(jié)律，對嚴重的高血鉀來說，這個圖例中狹窄的QRS波形態(tài)有點不典型高血鉀藥物中毒及過敏致心律失常藥物及心臟毒性藥物可引發(fā)嚴重心律失常及心臟抑制而發(fā)生猝死。某些藥物及血清制劑那么可能因嚴重的過敏反響導致心臟驟停。

電擊、雷擊或溺水電擊和雷擊可因強電流引起猝死。溺水那么因氧氣不能進入體內(nèi)進行交換而發(fā)生窒息。意外和其他原因1、心導管檢查與治療、氣管鏡檢查、麻醉意外等導致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。2、急性胰腺炎、大面積肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等,嚴重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也可以致心臟驟停。3、運動性猝死:僅近年的報道,經(jīng)尸檢分析,運動性猝死的主要原因是肥大性心肌病,其次是冠脈畸形,冠脈疾病心肌炎,及夾層動脈瘤破裂“,引起猝死的常見工程包括:賽跑!游泳!足球!棒球〞。病理生理破裂的電位與心肌電不穩(wěn)定動物實驗制造冠脈缺血-再灌模型，在正常和缺血心肌交界處記到舒張期的電活動---破裂的電位。不完整的碎裂電位形成迂回往返的路線，證明缺血性室速及〔或〕室顫是折返的機制，是心肌電不穩(wěn)定的結(jié)果。動態(tài)心電圖證實猝死當時是發(fā)生了嚴重的心律紊亂，原發(fā)性室顫前，室性期前收縮〔室早〕或成串的室性搏動增多。Pandis與Morganroth報道收集的72例猝死心電圖，終末心律為快速性室律失常占絕大多〔90.3%〕；只有9.7%是緩慢性心律失常，如竇性靜止、心室停搏或完全性心臟傳導阻滯。神經(jīng)和精神因素臨床表現(xiàn)臨床分期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏

持續(xù)而嚴重的心絞痛、呼吸困難、突然發(fā)生的心動過速、頭暈及黑蒙等

指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生心臟驟停期心臟驟停的指征：突然的意識散失或伴有短暫抽搐；動脈博動消失，常以觸摸頸動脈最為方便、可靠；呼吸斷續(xù)、呈嘆息樣，隨即停止；心音消失；瞳孔散大，多在心臟停博后30～60秒出現(xiàn)心臟驟停的心電圖表現(xiàn)：心室纖顫；約占90％。電機械別離；心室停頓，危險因素的識別危險因素心臟猝死室早高血壓DM高血脂肥胖？識別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險因素！室早冠心病患者健康人群室早室早的區(qū)別

簡單的室早為孤立的博動，復合的室早指多源、反覆沖動、短陣兩個或3個以上的搏動，及R在T上〔RonT〕等。1971年Lown和Wolf提出室早的分級法〔見右表〕，室早級別越高，其危險因素越大。

0級無Ⅰ級≤30次/hⅡ級＞30次/hⅢ級多形性Ⅳ-A級成對Ⅳ-B級3個或更多，形成短陣室速Ⅴ級早期發(fā)生的（R/T）室早的危險度1、室早的頻率

：有明確器質(zhì)性心臟病者室早頻率與預后有關(guān)。2、室早的復合程度

：

孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個室早意義相同。成對室早死亡機率3倍于無室早者，1.5倍于單個室早者。RonT是心室復極不完全，過早搏動落到易損期可能引起室顫。心梗出院前24h監(jiān)測有短陣室速者，1年死亡率28%。猝死與心臟功能的關(guān)系近年多篇報道室律失常，猝死和心室功能障礙〔左室功能障礙〕關(guān)系密切。急性前壁心梗形成室壁瘤，伴有很高的猝死率〔61%〕，猝死原因是心律失常和心臟破裂。

射血分數(shù)低的病人〔<40%〕有較高猝死率〔11.5%〕,而射血分數(shù)較高組猝死率6%，治療原則心臟性猝死的救治〔一〕初級心肺復蘇A、通暢氣道；B、人工呼吸；C、恢復循環(huán)：1，插入性腹壓心肺復蘇2，復蘇主動性加壓減壓心肺復蘇3，氣背心心肺復蘇4，急診體外循環(huán)主要復蘇用藥：腎上腺素★是促進心肺復蘇的首選藥物★作用：興奮aβ受體，使外周動脈血管收縮，主動脈舒張壓增加，改善心肌和腦缺血流供給?！锬I上腺素在心肺復蘇中的效應(yīng)1〕、加快心率2〕、增強心肌收縮和增大心肌收縮力和增大心肌收視率3〕、增加心肌自律性4〕、增大心室顫抖波幅度，使心室顫變?yōu)榇诸?，為除顫做準?〕、增加外周血管阻力6〕、升高平均動脈壓7〕、增加冠脈灌注量及心肌需氧量心臟性猝死的救治劑量：★首劑1mg，以后逐漸按3—5min加1—3min，但總量不宜大于0.2mg/kg，并應(yīng)早期應(yīng)用?！锘蛑苯邮褂弥械葎┝棵看?mg★每次從周圍靜脈給藥時應(yīng)稀釋成20ml，以保證藥物能到達心臟★初使大劑量〔0.07—0.20mg/kg〕靜脈應(yīng)用腎上腺素可以增加冠脈灌注壓，促進自主循環(huán)的恢復，但也可能導致復蘇后心功能不全。開始使用大劑量的腎上腺素不能改善長期預后，但也沒有證據(jù)說明大劑量腎上腺素可以導致明細的危害★不推薦常規(guī)大劑量靜脈應(yīng)用腎上腺素阿托品解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用抑制腺體分泌，緩解支氣管痙攣，這對保持呼吸通暢和肺通氣有力用法：靜推1mg，3—5分鐘后可重復，最大劑量0.04mg/kg鈣劑心搏驟?；颊邞?yīng)用鈣劑治療無效，補鈣過多導致高血鈣可能對機體有害適應(yīng)癥：高血鉀、低血鈣或者鈣通道阻滯劑中毒鎂劑僅在低鎂狀態(tài)以及尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者有效不建議AMI患者常規(guī)預防性補鎂，心臟驟停者一般不給于鎂劑糖皮質(zhì)激素機理：在延長的心肺復蘇期間，可發(fā)生全身炎癥反響，導致組織損傷，并開始一自毀性的過程。適應(yīng)癥：經(jīng)過足量廣譜抗生素治療后持續(xù)存在血管阻力性休克的病人可應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素抗心律失常藥物〔三〕腦復蘇在心肺復蘇過程中必需兼顧腦復蘇。為防止腦組織永久性損害，應(yīng)盡通暢氣道，充分供養(yǎng)，維持其所需的最低血供。防止腦缺氧和腦水腫脫水〔20%甘露醇100ml，速尿20—40mg，25%白蛋白20—40ml〕防止抽搐〔冬眠，或安定10mgiv〕高壓氧治療促進早期腦血流灌注：抗凝、鈣離子拮抗劑低溫心臟驟停后產(chǎn)生的高代謝可以引起高熱，破壞鬧氧供和需之間的平衡，輕度低溫可有益于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，可使腦組織有很好的耐受性。單過度低溫可引起心血管功能失調(diào)、心律失常，增加血液粘稠度，減少心排出量，并易受感染，此外，低溫的程度不易控制，因此對心臟驟停者復蘇后不要過于積極去誘導產(chǎn)生低溫，主張以保持正常體溫為好，高熱病人應(yīng)到達正常體溫。心肺復蘇的并發(fā)癥1、充氣性胃擴張2、嘔吐3、肋骨骨折4、內(nèi)臟損傷5、代謝性酸中毒復蘇成功的指標1、心臟搏動恢復，脈搏捫及，血壓可測出2、腦活動恢復3、自主呼吸恢復4、皮膚、粘膜紫紺消退〔四〕復蘇后的處理嚴密監(jiān)測生命指標，維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和重要臟器功能盡快查明SCD病因，針對病因進行治療〔五〕生活習慣對SCD的影響飲食：飽和脂肪過多和多聚不飽和脂肪缺乏與冠心病增加及由此導致的SCD有關(guān)體力活動：適當體力活動可減少SCD的發(fā)生，但高強度體力活動增加AMI危險，機制尚不清楚。飲酒：心臟性猝死的病因〔一〕缺血性心臟病※冠狀動脈硬化：ACS※慢性缺血性心肌病※冠狀動脈起源異?！跔顒用}發(fā)育異?！跔顒用}痙攣※冠狀動脈管壁夾層〔二〕非缺血性心臟病※心肌病及Brugada綜合癥※心臟瓣膜?。褐鲃用}瓣膜狹窄、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎※浸潤和炎癥心臟病※原發(fā)性電異常〔長QT綜合癥、先天性心臟阻滯、特發(fā)性心室纖顫〕※肺動脈高壓及肺栓塞※高血壓病及