EGDS早期目標導向型鎮(zhèn)靜策略與諾揚與其余鎮(zhèn)痛藥對比區(qū)別第一頁，共44頁。2013SCCM指南推薦淺鎮(zhèn)靜主要推薦：鎮(zhèn)痛為先；鎮(zhèn)靜目標淺鎮(zhèn)靜。Page·2重癥成人患者疼痛煩躁和譫妄處理臨床實踐指南第二頁，共44頁。我們建議在機械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（右美托咪定），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結局（+2B）?！?zhèn)靜用藥選擇我們建議應用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底解除靜脈應用阿片類藥物的需求），并減少應用阿片類藥物相關的副作用（+2C）。（右美托咪定是唯一兼有鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜藥，可減少阿片類藥物的用量）新版IPAD指南：第三頁，共44頁。苯二氮卓類藥物的應用可能是誘發(fā)譫妄的獨立危險因子（B）對于有風險發(fā)生譫妄的成人ICU機械通氣治療患者，應該選用靜脈輸注右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）——用右美！我們建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間（+2B）——用右美！新版IPAD指南：第四頁，共44頁。早期目標導向型鎮(zhèn)靜

712名患者

8500個ICU住院天數(shù)4個國家

43ICUs中心第五頁，共44頁。EGDS組減少躁動發(fā)生率EGDS組與標準鎮(zhèn)靜組患者相比：適度鎮(zhèn)靜范圍內的比例高于標準組處于躁動范圍的比例顯著低于標準鎮(zhèn)靜組；右美托咪定能夠預防躁動的發(fā)生第六頁，共44頁。在EGDS組，第一天，第二天，第三天患者RASS評估處于淺鎮(zhèn)靜范圍的比例相比于標準鎮(zhèn)靜組高第七頁，共44頁。減少丙泊酚和咪達唑侖用量隨機分組后首個48小時中EGDS組中丙泊酚和咪達唑侖平均使用量顯著少于標準鎮(zhèn)靜組,EGDS組顯著的減少了丙泊酚、咪達唑侖的用量；第八頁，共44頁。譫妄和死亡率顯著降低EGDS組降低患者7天后的死亡率；減少譫妄的發(fā)生率第九頁，共44頁。早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

拔管時間延遲的獨立危險因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013回顧這項研究，我們發(fā)現(xiàn)習慣早期給予患者深度鎮(zhèn)靜，但這對患者的拔管往往不利。第十頁，共44頁。早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個月病死率的獨立危險因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013我們發(fā)現(xiàn)早期深鎮(zhèn)靜患者6個月的病死率明顯升高第十一頁，共44頁。早期目標導向型鎮(zhèn)靜,理論基礎

淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為5-7天機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜79%患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內的鎮(zhèn)靜管理第十二頁，共44頁。

早期目標導向鎮(zhèn)靜關鍵因素

早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物第十三頁，共44頁。解讀早期目標導向型鎮(zhèn)靜第一：強調的是早期，不是指在氣管插管3天到4天，而是患者入室后即選

擇鎮(zhèn)靜第二：要實行充分的鎮(zhèn)痛，也應該在氣管插管早期就開始鎮(zhèn)痛第三：選擇一個合適的藥物，這個藥物能使我們實施輕度的鎮(zhèn)靜（右美）第四：鎮(zhèn)靜目標的評估，盡量少用或不用苯二氮卓類第十四頁，共44頁。早期目標導向型鎮(zhèn)靜符合時代的潮流與現(xiàn)行臨床實踐是一致的，與國際指南相吻合;模擬臨床實際情況，是一項將藥物潛在安全性與目標淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結合的措施；要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預治療都是在開始機械通氣不久后實施的，使其潛在的優(yōu)勢最大化;治療由床邊護士實施，早期目標導向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護理實踐。第十五頁，共44頁。為什么用右美托咪定作為早期目標導向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進撤機機械通氣時間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動和譫妄第十六頁，共44頁?；颊邫C械通氣鎮(zhèn)痛完善臨床選擇阿片類，其他輸注右美托咪定：0.5μg/kg/hr丙泊酚10-70mg/hr.或咪唑持續(xù)鎮(zhèn)靜RASS≥2RASS-2to+1疼痛評估鎮(zhèn)靜評估急性躁動過后，停用丙泊酚持續(xù)輸注右美可達28天早期目標導向型鎮(zhèn)靜具體實施流程圖第十七頁，共44頁。早期目標導向型鎮(zhèn)靜的策略體會

1患者入室后即選擇鎮(zhèn)靜，而不是患者出現(xiàn)躁動焦慮等鎮(zhèn)靜指征

右美泵注，同時復合鎮(zhèn)痛藥物?；颊哐獕合陆祫×遥绲陀冢?0/80)考慮患者液體容量不足2常規(guī)劑量：，拔管不需要停藥

非機械通氣患者同上路徑第十八頁，共44頁。右美托咪定作用機制腦干-藍斑核

--抗焦慮作用

--誘導自然睡眠狀態(tài)（催眠hypnosis）脊髓神經背根α2受體

--鎮(zhèn)痛作用整個大腦

--降低大腦血流達45%--降低大腦氧代謝鎮(zhèn)痛器官保護鎮(zhèn)靜第十九頁，共44頁。與擬GABA藥物的差別Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于腦干（藍斑）自然非快動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠第二十頁，共44頁。咪達唑侖右美托咪定丙泊酚鎮(zhèn)痛作用X√X呼吸抑制√X√麻醉藥物節(jié)儉X√X可喚醒X√X擬自然（非快動眼）的睡眠狀態(tài)X√X減少譫妄、躁動X√X/√右美VS咪達唑侖VS丙泊酚第二十一頁，共44頁。右美托咪啶在ICU中的應用

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感

模擬自然睡眠獨有的無呼吸抑制

減少譫妄、躁動的發(fā)生率顱腦保護作用第二十二頁，共44頁。右美托咪定組，機械通氣時間比咪達唑侖組縮短1.9天右美托咪定組，住ICU時間比咪達唑侖組減少1.7天心動過速和高血壓的發(fā)生率也更低右美托咪定鎮(zhèn)靜：減少機械通氣時間RichardR.Riker;YahyaShehabi;PaulaM.Bokesch;etal.JAMA.2009;301(5):489-499

DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients

右美用于機械通氣的治療第二十三頁，共44頁。睡眠剝奪等為代表的新的損傷-強烈急刺激第二十四頁，共44頁。2515-Jul-25

右美托咪定較其他鎮(zhèn)靜藥物能維持更好的睡眠質量，臨床監(jiān)測腦電圖顯示：使用右美托咪定后的腦電波形與非快速動眼期睡眠相似模擬自然非快動眼睡眠E.HUUPPONEN,etal.ActaAnaesthesiolScand,2008,52::289-294.清醒鎮(zhèn)靜第二十五頁，共44頁。輔助睡眠，讓患者睡個好覺2615-Jul-25SamplehypnogramsofpatientssedatedwithdexmedetomidineIntensiveCareMed(2012)38:1982–1989睡眠結構更完整第二十六頁，共44頁。右美治療睡眠障礙DEX獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”類似于自然睡眠的非快速動眼相患者在無外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)但很容易被言語刺激喚醒，并與醫(yī)護人員進行合作與交流刺激消失后很快又進人睡眠狀態(tài)睡眠障礙優(yōu)先處方右美托咪啶第二十七頁，共44頁。MaldonadoJR,etal.Psychosomatics,2009,50:206–217右美—減少譫妄、躁動的發(fā)生率研究表明，在術后相同的鎮(zhèn)靜深度下，咪達唑侖、丙泊酚和右美托咪定3種鎮(zhèn)靜方案中，右美托咪定能顯著降低外科手術后，患者煩躁以及譫妄的發(fā)生率，分別為3%、50%和50%新版指南推薦譫妄治療的首選藥物第二十八頁，共44頁。顱腦保護保持顱內壓平衡調節(jié)腦血容量，從而降低代謝降低大腦氧耗對缺血性腦損傷的神經保護作用第二十九頁，共44頁。小結——艾貝寧用于ICU鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢唯一無呼吸抑制的鎮(zhèn)靜劑——促進拔管、脫機適度鎮(zhèn)靜——可喚醒，保持患者合作交流能力擬自然睡眠——保持睡眠覺醒周期正常輔助鎮(zhèn)痛——能夠節(jié)儉阿片類藥物的用量指南推薦治療譫妄一線用藥——縮短譫妄持續(xù)時間3015-Jul-25針對昏迷的病人1.“清醒鎮(zhèn)靜”降低氧耗2.預防譫妄的發(fā)生第三十頁，共44頁。艾貝寧的配置方法維持量：0.5

g·kg-1·h-146ml生理鹽水+=(8

g/ml)50kg×0.5

g·kg-1·h-1

25

g/h÷8g/ml

3.1ml/h設定：1h，3.1ml或2h，6.2mlICU患者在入室后即可給予維持劑量，常規(guī)不推薦負荷劑量。2支第三十一頁，共44頁。右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤I起始劑量太低事實上:低劑量與低的心血管事件無關低劑量需要更長時間達到目標血漿水平.開始輸注太晚事實上:右美托咪定不是一個補救性用藥第三十二頁，共44頁。如何看待鎮(zhèn)靜藥帶來的心率和血壓降低？

推薦使用持續(xù)劑量

應該早期使用右美，急性躁動，建議聯(lián)合用藥（先用咪唑或丙泊酚達到快速鎮(zhèn)靜，然后用右美維持。）？躁動、應激患者的基礎血壓往往遠高于安靜狀態(tài)，鎮(zhèn)靜之后的落差常給醫(yī)生誤導。

（例：一個患者的正常收縮血壓為120，躁動時會高達150，鎮(zhèn)靜后會一過性低至100）第三十三頁，共44頁。右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜常見錯誤II使用右美托咪定作為單一用藥事實:不能用于控制急性躁動不能單獨使用右美托咪定而達到深度鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜目標不恰當事實:右美托咪定最好用于清醒鎮(zhèn)靜不能單獨用于深度鎮(zhèn)靜錯誤的藥代動力學期望事實需要45~60min達到穩(wěn)定的血漿濃度第三十四頁，共44頁。疼痛對重癥患者的危害循環(huán)中兒茶酚胺的增加，引起小動脈血管收縮，減少組織灌注，降低組織氧分壓

代謝亢進導致高血糖、脂類分解、肌肉分解

抑制免疫系統(tǒng)功能，降低嗜中性粒細胞的噬菌活性高代謝和低氧血癥可損害傷口愈合，增加傷口感染的風險生理心理創(chuàng)傷后應激綜合癥(PTSD)焦慮與抑郁第三十五頁，共44頁。IPAD2提倡對ICU患者進行其他有創(chuàng)性或可能疼痛的操作時，也進行預鎮(zhèn)痛3推薦治療重癥患者非神經病理性疼痛時，考慮以靜脈用阿片類藥物做一線選擇4認為所有靜脈注射阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用相同，不再優(yōu)先推薦芬太尼1對于成人ICU所有患者常規(guī)進行疼痛評估第三十六頁，共44頁?！久Q】商品名稱：諾揚通用名稱：酒石酸布托啡諾注射液【規(guī)格】1ml∶1mg；2ml：4mg【性狀】無色的澄明液體【包裝】棕色西林瓶，5瓶/盒，10瓶/盒ICU鎮(zhèn)痛，一諾千金——諾揚第三十七頁，共44頁。諾揚?的臨床應用特性453在具有阿片類藥物的良好鎮(zhèn)痛作用的同時，很少有臨床意義的呼吸抑制；軀體依賴性極低，在麻醉藥品管理條例中為二類精神藥品。很少引起尿潴留;

很少引起皮膚瘙癢；很少引起胃腸活動減少和平滑肌痙攣；21第三十八頁，共44頁。10μg/kg/h-20μg/kg/h持續(xù)泵注操作方法：10mg諾揚+40ml生理鹽水，配成50ml溶液置于微量泵中，泵注速率為10μg/kg/h-20μg/kg/h。(如果按照公斤體重算，50kg體重的患者，輸注劑量為0.5mg/h-1mg/h)HOW?WHO？術后患者多發(fā)傷患者其他機械通氣的患者注意鎮(zhèn)痛方案需要個體化，根據(jù)患者的鎮(zhèn)痛評分進行調整！諾揚在ICU的用法用量第三十九頁，共44頁。諾揚與艾貝寧的配伍用法如下：2支右美托咪定(400μg)加46mL生理鹽水配成50mL，濃度為8μg/mL，0.4μg/kg/h微量泵持續(xù)靜脈輸注配伍使用

10支布托啡諾(10mg)加40mL生理鹽水配成50mL，濃度為0.2mg/mL，10μg/kg/h微量泵持續(xù)靜脈輸注，持續(xù)使用48小時諾揚與艾貝寧的聯(lián)用第四十頁，共44頁。舒芬太尼的主要問題：1、易產生嗆咳12、易產生呼吸抑制，臨床研究表明舒芬可能導致呼吸抑制和呼吸驟停23、舒芬對循環(huán)影響大，易造成心律不齊3、心動過緩和低血壓44、易產生惡心、嘔吐，幾率高達34%3,45、對內臟痛無治療效果差異化優(yōu)勢：1、布托啡諾具有鎮(zhèn)咳作用，利于插管52、更低的呼吸抑制3、更低的惡心、嘔吐發(fā)生率(約為舒芬太尼的1/3)34、而諾揚對心率、血壓幾乎無影響6舒芬太尼vs布托啡諾1.米勒麻醉學.2.Respiratoryarrestafterepiduralsufentanil.Anaesthesia.2007.42(6):665–6663.3.Effectsofpropofolandsufentanilontheelectrocardiogramofdogspremedicatedwithacepromazine.RPCV(2008)103(565-566)73-77.4.RapidAdministrationofaNarcoticandNeuromuscularBlocker:AHemodynamicComparisonofFentanyl,Sufentanil,Pancuronium,andVecuronium.ANESTHANALG.1988:6739-47.3.Comparisonofbutorphanolandfentanylforbalancedanaesthesiainpatientsundergoinglaparoscopicsurgeriesundergeneralanaesthesia:aprospective,randomized,double-blindstudy.JClinSciRes2013;2:8-15.4.AlfentanilCausesLessPostoperativeNauseaandVomitingthanEquipotentDosesofFentanylorSufentanilinOutpatients.Anesthesiology:1999.91(6):16665.ComparativeEvaluationofKetamine-Propofol,Fentanyl-PropofolandButorphanol-PropofolonHaemodynamics

andLaryngealMaskAirwayInsertionConditions.JAnaesthesiolClinPharmacol.2011Jan-Mar;27(1):74–78.6.Comparisonofpostoperativeanalgesiawithepiduralbutorphanol/bupivacaineversusfentanyl/bupivacainefollowingpediatricurologicalprocedures.JOpioidManag.2010Nov-Dec;6(6):401-7.舒芬太尼呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應較多，且對內臟痛無確切療效第四十一頁，共44頁。地佐辛的主要問題：1、惡心發(fā)生率高，患者留治時間延長12、頭暈，嗜睡。23、膽囊手術患者禁用34、注射部位反應發(fā)生率為3～9%3差異化優(yōu)勢：1、布托啡諾鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的4-8倍，地佐辛與嗎啡相當42.布托啡諾不影響括約肌5，可用于膽囊、胰腺等手術3.布托啡諾價格便宜且為醫(yī)保，性價比高地佐辛vs布托啡諾1.Comparativeeffectsofketorolac,dezocine,andfentanylasadjuvantsduringoutpatient

anesthesia.AnesthAnalg75:566-571,1992.2.靜脈輸注地佐辛致260例不良反應分析_柯秀容,王小芳