一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估——從“數(shù)據(jù)”到“溫度”04護理診斷——問題要“精準畫像”05護理目標與措施——“分階段”攻堅06并發(fā)癥的觀察及護理——“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵07健康教育——“出院不是終點，是新的起點”08總結(jié)目錄2025肝破裂手術(shù)術(shù)后護理課件01前言前言站在護士站的窗前，看著樓下梧桐葉在秋風(fēng)里打著旋兒，我總想起上個月那個雨夜——120送來的32歲卡車司機王師傅。他因高速追尾導(dǎo)致肝破裂，被推進手術(shù)室時血壓只剩85/50mmHg，腹腔抽出不凝血。那次搶救讓我更深刻地意識到：肝破裂作為腹部創(chuàng)傷中最兇險的急癥之一，其術(shù)后護理絕不是“按流程換藥”那么簡單。肝臟是人體最大的實質(zhì)性器官，血供豐富、結(jié)構(gòu)脆弱，一旦破裂，不僅可能引發(fā)失血性休克，還可能因膽汁漏、肝衰竭等并發(fā)癥危及生命。2025年的臨床數(shù)據(jù)顯示，肝破裂患者術(shù)后30天死亡率仍高達8%-12%，而規(guī)范、細致的術(shù)后護理能將這一風(fēng)險降低40%以上。今天，我想以王師傅的病例為線索，和大家聊聊“肝破裂手術(shù)術(shù)后護理”——這不僅是技術(shù)活，更是一場與時間、與生命的“溫柔博弈”。02病例介紹病例介紹先說說王師傅的情況。他是家里的頂梁柱，妻子懷孕6個月，父母務(wù)農(nóng)。7月15日23:00因“車禍致右上腹疼痛2小時”入院，查體：T36.8℃，P115次/分，R22次/分，BP88/55mmHg，神志清但面色蒼白，右上腹壓痛（++）、反跳痛（+），移動性濁音（+）。急診B超提示“肝右葉裂傷，腹腔積液”，CT見肝右葉V段裂傷，深度約3cm，伴活動性出血。術(shù)中證實肝右葉裂傷深達肝實質(zhì)2/3，行“肝破裂修補+腹腔引流術(shù)”，術(shù)中輸血4U紅細胞、200ml血漿，留置腹腔引流管2根（肝周、盆腔各1根），胃管、尿管各1根。術(shù)后轉(zhuǎn)入我科，當(dāng)時他攥著妻子的手說：“大夫，我得活著看孩子出生。”這句話，成了我們護理團隊的“動力錨”。03護理評估——從“數(shù)據(jù)”到“溫度”護理評估——從“數(shù)據(jù)”到“溫度”術(shù)后護理的第一步，是系統(tǒng)評估。這不僅要盯著監(jiān)護儀上的數(shù)字，更要“看見”患者的恐懼、家屬的無措。生理評估：多維度“追蹤”術(shù)后6小時內(nèi)，我們每15分鐘記錄一次生命體征：王師傅術(shù)后2小時BP降至82/50mmHg，HR120次/分，這讓我們立刻警惕——可能存在隱匿性出血。檢查腹腔引流管，發(fā)現(xiàn)肝周引流管1小時引流量達150ml（血性），伴凝血塊，這提示活動性出血風(fēng)險。急查血常規(guī)：Hb從術(shù)后95g/L降至82g/L，D-二聚體升高，結(jié)合CVP4cmH?O（偏低），我們判斷需加強補液并通知醫(yī)生。腹部體征方面，王師傅主訴“右上腹脹痛”，觸診腹肌稍緊張，無板狀腹，但肝區(qū)叩擊痛（+）。腸鳴音2次/分（弱），提示胃腸功能未完全恢復(fù)。肝功能指標：ALT128U/L（正常0-40），AST189U/L（正常0-37），總膽紅素28μmol/L（正常3.4-17.1）——肝損傷后應(yīng)激性升高，但未達衰竭標準。心理評估：恐懼比疼痛更“疼”術(shù)后當(dāng)晚，王師傅反復(fù)問：“引流管要插多久？”“什么時候能吃飯？”“會不會留下后遺癥？”他的手一直攥著被角，妻子在一旁抹眼淚。我們知道，這種“不確定性”帶來的焦慮，會抑制免疫功能、延緩愈合。量表評估顯示，他的SAS（焦慮自評量表）得分58分（中度焦慮），SDS（抑郁自評量表）42分（無抑郁），主要焦慮源是“擔(dān)心無法承擔(dān)家庭責(zé)任”。社會支持：家庭是“隱形的護理者”王師傅的妻子雖然懷孕，但堅持24小時陪護；父母從老家趕來，帶著自家種的小米和土雞蛋。我們評估家屬的照護能力：妻子能正確記錄出入量，但對“引流管異常”識別不清；父親耳背，溝通需大聲；母親識字有限，健康宣教需用圖示。這些細節(jié)，決定了后續(xù)健康教育的方式。04護理診斷——問題要“精準畫像”護理診斷——問題要“精準畫像”基于評估，我們列出了5個核心護理診斷：1.急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔引流管刺激有關(guān)（主訴“右上腹持續(xù)脹痛，VAS評分5分”）。2.潛在并發(fā)癥：腹腔出血/膽汁漏/肝性腦?。号c肝組織損傷、手術(shù)創(chuàng)面滲血、肝功能受損有關(guān)（術(shù)后2小時引流液異常、肝功能指標升高）。3.體液不足：與術(shù)前失血、術(shù)后禁食、引流液丟失有關(guān)（CVP偏低、尿量30ml/h）。4.焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、家庭責(zé)任有關(guān)（SAS評分58分，反復(fù)詢問病情）。5.知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后飲食、活動、引流管護理的相關(guān)知識（家屬對引流管異常識別不足）。05護理目標與措施——“分階段”攻堅目標設(shè)定：可衡量、有時限術(shù)后24小時內(nèi)：VAS評分≤3分，HR≤100次/分，BP≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。術(shù)后72小時內(nèi)：腹腔引流量≤50ml/24h（血性轉(zhuǎn)淡），ALT、AST下降30%，焦慮評分≤50分。出院前：患者及家屬掌握引流管自護、飲食調(diào)整、活動禁忌要點。具體措施：從“救命”到“護生”1.疼痛管理：“鎮(zhèn)痛不是‘慣著’，是治療”術(shù)后6小時內(nèi)，我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵入帕瑞昔布40mgq12h（非甾體抗炎藥）+鹽酸羥考酮緩釋片10mgq12h（阿片類），同時指導(dǎo)王師傅“咳嗽時用手按壓切口”“變換體位時動作慢”。觀察到他因疼痛不敢深呼吸，我們用呼吸訓(xùn)練器輔助，每2小時指導(dǎo)腹式呼吸5分鐘。3小時后，他說：“疼得輕多了，能睡會兒了?！?.循環(huán)與容量管理：“看的是數(shù)字，守的是平衡”術(shù)后前12小時，我們每小時計算“液體平衡”：輸入晶體液（乳酸林格）150ml/h+膠體液（羥乙基淀粉）100ml/h，輸出包括尿量、引流液（肝周引流管2小時共200ml）、胃腸減壓（50ml）。具體措施：從“救命”到“護生”當(dāng)CVP升至6cmH?O、尿量45ml/h、BP95/60mmHg時，調(diào)整補液速度為120ml/h。同時監(jiān)測電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（偏低），遵醫(yī)囑補鉀（見尿補鉀，濃度≤0.3%），2小時后復(fù)查血鉀3.5mmol/L。3.引流管護理：“每一滴液體都是‘信號彈’”兩根引流管分別標記“肝周”“盆腔”，我們每小時觀察顏色、性質(zhì)、量：肝周引流液術(shù)后4小時由鮮紅轉(zhuǎn)淡紅（提示出血減少），6小時后呈淡血性（每日≤30ml）；盆腔引流液始終為淡紅色（每日≤20ml）。若引流量突然增多（>100ml/h）、顏色鮮紅或呈膽汁樣（黃綠色、粘稠），需立即通知醫(yī)生——這可能是活動性出血或膽汁漏的信號。王師傅術(shù)后第3天，肝周引流液突然出現(xiàn)2ml黃綠色液體，我們立即留取標本送檢（膽紅素>100μmol/L提示膽汁漏），萬幸只是少量膽漏，經(jīng)保持引流通暢、加強營養(yǎng)后自行閉合。具體措施：從“救命”到“護生”4.心理干預(yù)：“說出來，就輕松一半”我們每天安排15分鐘“一對一談話”。第一天，王師傅說：“我媳婦大著肚子，我要倒下了，這個家怎么辦？”我們握著他的手說：“您看，今天引流液少了，血壓穩(wěn)了，這就是進步。您好好恢復(fù)，孩子出生時，您能抱著他拍第一張照片?！蓖瑫r，讓妻子參與護理（比如記錄尿量），增強他的“被需要感”。術(shù)后第2天，他主動問：“護士，我什么時候能坐起來？”這是焦慮緩解的信號。5.胃腸功能恢復(fù)：“從‘禁食’到‘吃飯’，每一步都要穩(wěn)”術(shù)后48小時，王師傅腸鳴音恢復(fù)至4次/分，肛門未排氣。我們先予少量溫水（5ml/次，2小時1次），無腹脹后過渡到米湯（20ml/次）。術(shù)后72小時排氣，改半流質(zhì)（粥、蛋羹），避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣）。同時，用四磨湯口服液促進胃腸蠕動，腹部按摩（順時針，5分鐘/次，3次/日）。他說：“喝上熱粥，感覺活過來了。”06并發(fā)癥的觀察及護理——“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護理——“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵肝破裂術(shù)后最兇險的并發(fā)癥是腹腔出血（術(shù)后24-48小時高發(fā)）、膽汁漏（術(shù)后3-7天）、肝性腦?。ǜ喂δ車乐厥軗p時）。腹腔出血：“警惕‘沉默的出血’”王師傅術(shù)后6小時，我們發(fā)現(xiàn)他面色蒼白加重，HR從98次/分升至110次/分，BP從95/60mmHg降至88/55mmHg，肝周引流管30分鐘引血80ml。立即通知醫(yī)生，急查床旁超聲見肝周液性暗區(qū)，血紅蛋白75g/L。予加快補液、輸紅細胞2U后，生命體征漸穩(wěn)。這提醒我們：即使引流液不多，若出現(xiàn)“心率增快、血壓下降、血紅蛋白進行性降低”，也要警惕隱匿性出血（可能積血在腹腔未引出）。膽汁漏：“顏色是‘線索’，通暢是‘關(guān)鍵’”膽汁漏的典型表現(xiàn)是引流液呈黃綠色、膽紅素含量高（>血清膽紅素2倍），患者可伴發(fā)熱、腹痛。若發(fā)生，需保持引流通暢（避免折疊、受壓），禁飲食（減少膽汁分泌），予生長抑素抑制消化液分泌。王師傅的少量膽漏通過上述處理，5天后引流液轉(zhuǎn)清，1周后拔管。肝性腦?。骸皬摹疅┰辍健杳浴恳徊蕉家ァ备喂δ苁軗p時，血氨升高可導(dǎo)致意識改變。我們每天觀察王師傅的精神狀態(tài)：術(shù)后第3天，他說“有點頭暈”，但定向力正常；第4天，計算力稍下降（“100-7=？”回答90），立即查血氣（血氨65μmol/L，正常<58），予乳果糖口服（酸化腸道、減少氨吸收）、限制蛋白攝入（<40g/日），2天后癥狀緩解。07健康教育——“出院不是終點，是新的起點”健康教育——“出院不是終點，是新的起點”王師傅術(shù)后10天拆線，引流管已拔，肝功能恢復(fù)正常（ALT45U/L，AST38U/L），準備出院。我們的健康教育分“三步”：“近期”重點：1個月內(nèi)活動：避免劇烈運動（跑、跳）、重體力勞動（提>5kg物品），可散步（每日2次，每次10分鐘）。01飲食：少量多餐（5-6餐/日），低脂（避免油炸、肥肉）、高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮果蔬），忌煙酒。02復(fù)查：術(shù)后2周查肝功能、腹部B超；若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，立即就診。03“遠期”關(guān)注：3-6個月肝組織完全修復(fù)需3-6個月，期間避免撞擊右上腹（如騎車戴護具）。若需用藥（如感冒藥），需咨詢醫(yī)生（避免肝毒性藥物，如對乙酰氨基酚）?！靶睦怼敝С郑骸澳皇且粋€人”我們加了王師傅妻子的微信，建立“術(shù)后隨訪群”，每周推送護理小知識（如“如何觀察切口異常”）。出院時，王師傅說：“護士，我記著您說的‘慢慢來，別著急’，等孩子出生，給您發(fā)照片?！?8總結(jié)總結(jié)從王師傅的病例看，肝破裂術(shù)后護