MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀2016年第一頁，共54頁。2015年1992年英國(guó)UK腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)20多年來，UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)一直是臨床最常用的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著研究的不斷發(fā)展，舊的標(biāo)準(zhǔn)是否仍然適應(yīng)臨床和研究的需要？第二頁，共54頁。帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)(UK腦庫)步驟1-診斷帕金森綜合癥反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動(dòng)眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙錐體束征陽性(Babinski征+)CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物步驟2-排除標(biāo)準(zhǔn)步驟3-支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)遲緩：

隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢，疾病進(jìn)展后，重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度均降低。至少符合下述一項(xiàng)：肌肉強(qiáng)直靜止性震顫4-6Hz姿勢(shì)不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺，前庭功能，腦功能及本體感受功能障礙造成)確診帕金森病需要至少符合3個(gè)以上(含3個(gè))單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.符合步驟1帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若不具備步驟2中的任何一項(xiàng)，同時(shí)滿足步驟3中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病(藍(lán)色字體為早期不適用)3第三頁，共54頁。PD的臨床診斷依舊是個(gè)問題，尤其是早期病程長(zhǎng)于5年，首次就醫(yī)時(shí)屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率為88%

AdlerCH,etal.Neurology.2014Jul29;83(5):406-12.病程小于5年，首次就醫(yī)時(shí)屬于“擬診PD”的診斷準(zhǔn)確率僅53%53%88%研究納入232例患者，由通過年度運(yùn)動(dòng)障礙疾病考核的?？漆t(yī)生進(jìn)行UPDRS評(píng)分、用藥史、神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試等臨床檢查，以神經(jīng)病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估PD臨床診斷的準(zhǔn)確率第四頁，共54頁。是否應(yīng)該排除癡呆？癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)(即使首先出現(xiàn))癡呆是PD的表現(xiàn)之一

一些患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)PD和癡呆BergD,etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.α-突觸核蛋白β-淀粉樣蛋白(+/-血管)皮質(zhì)病理臨床癥狀路易體癡呆(DLB)和帕金森病癡呆(PDD)1.相似的表現(xiàn)，如幻覺、RBD等2.相似的神經(jīng)心理發(fā)現(xiàn)，以視覺損害、記憶損害為主3.相似的非運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，如嗅覺減退、抑郁、自主神經(jīng)功能障礙和睡眠障礙4.相似的神經(jīng)影像，如重疊的皮質(zhì)萎縮、葡糖利用、神經(jīng)遞質(zhì)變化和彌散張量成像5.相似的前驅(qū)期：如原發(fā)性RBD6.相似的基因：如家庭成員具有α-突觸核蛋白二倍或三倍體且葡糖腦苷酯酶突變7.相似的病理：腦干和皮質(zhì)的α-突觸核蛋白病理第五頁，共54頁。MoreattentionwaspaidtononmotorsymptomsinPD

sleepdisorder

pain

olfactorydysfunction

visualimpairment第六頁，共54頁。非運(yùn)動(dòng)癥狀是否應(yīng)該納入診斷標(biāo)準(zhǔn)?MüllerB,etal.ParkinsonismRelatDisord.2013Nov;19(11):1027-32.Stage1Stage2Stage3Stage4Stage5Stage6運(yùn)動(dòng)前期：嗅覺障礙、睡眠障礙、頭痛、運(yùn)動(dòng)減少、情感障礙、色覺異常、體溫調(diào)節(jié)異常、認(rèn)知障礙、抑郁、背部疼痛臨床期：四主征臨床中晚期：運(yùn)動(dòng)波動(dòng)頻發(fā)疲勞、幻視、癡呆、精神癥狀非運(yùn)動(dòng)癥狀貫穿帕金森病的始終Braak分級(jí)第七頁，共54頁。是否可以在經(jīng)典運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前診斷PD？帕金森病時(shí)間軸臨床發(fā)病20年前驅(qū)癥狀20年疾病期癥狀嗅覺減退便秘膀胱功能障礙睡眠障礙肥胖抑郁Ⅲ平衡障礙病理腸壁神經(jīng)叢嗅球腦神經(jīng)Ⅹ藍(lán)斑尾狀核巨細(xì)胞網(wǎng)狀核黑質(zhì)杏仁核馬特奈基底核腳橋核顳葉TECCA-2神經(jīng)層丘腦核前額皮層第三感覺聯(lián)合區(qū)第二；然后第一運(yùn)動(dòng)感覺區(qū)交感神經(jīng)系統(tǒng)Braak分期Ⅰ單側(cè)震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)不能Ⅱ雙側(cè)發(fā)?、舻揭蕾囁苏J(rèn)知功能衰退Ⅴ坐輪椅或臥床癡呆Hoehn&YahrHawkesetal.,ParkinsonismandRelatedDisorders16(2010)79–84第八頁，共54頁。新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布如何定義PD發(fā)病—是否可以在典型運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前診斷PD？國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙協(xié)會(huì)(MDS)成立工作小組重新制定PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)誰來決定什么是PD和“最終”診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？什么樣的臨床特征符合PD的診斷？是否需要包括PD亞型診斷？是否某些臨床診斷具備特異性？基于上述工作，MDS于2015年10月發(fā)布了新版帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床PD診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)前驅(qū)期PD研究標(biāo)準(zhǔn)BergD,

etal.MovDisord.2014Apr;29(4):454-62.第九頁，共54頁。帕金森病MDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)PD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是臨床專家的意見當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)模擬和編輯臨床專家的診斷過程目的是讓經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生能盡可能按照“標(biāo)準(zhǔn)”而提高其準(zhǔn)確率和診斷的可重復(fù)率PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第十頁，共54頁。CentralityofMotorSyndrome

ParkinsonismandPDSinceitsoriginaldescription,theclinicaldiagnosisofPDhascenteredonadefinedmotorsyndrome.Inthiscriteria,thecentralityofthemotorsyndromeremainsthecorefeature.第十一頁，共54頁。Likepreviouscriteria,theMDScriteriauseatwo-stepprocessofPDdiagnosis.First,parkinsonismisdefined(asbradykinesiaincombinationwitheitherresttremor,rigidity,orboth).ThendefinewhetherthisparkinsonismisduetoPD.第十二頁，共54頁。英國(guó)腦庫標(biāo)準(zhǔn)MDS標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動(dòng)遲緩至少符合下述一項(xiàng)：肌強(qiáng)直靜止性震顫姿勢(shì)不穩(wěn)診斷帕金森癥狀診斷帕金森癥狀運(yùn)動(dòng)遲緩至少符合下述一項(xiàng)：肌強(qiáng)直靜止性震顫診斷帕金森癥狀（Parkinsonism）

UK腦庫VS.MDS標(biāo)準(zhǔn)1.HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第十三頁，共54頁。支持PD診斷：UK腦庫VS.MDS標(biāo)準(zhǔn)多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答出現(xiàn)左旋多巴誘導(dǎo)的異動(dòng)癥單個(gè)肢體靜止性震顫(既往或本次檢查)存在嗅覺喪失或心臟MIBG閃爍顯像法顯示存在心臟去交感神經(jīng)支配支持PD診斷確診帕金森病需要至少符合3個(gè)以上(含3個(gè))單側(cè)起病靜止性震顫逐漸進(jìn)展發(fā)病后多為持續(xù)性的不對(duì)稱性受累對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)嚴(yán)重的左旋多巴導(dǎo)致的異動(dòng)癥左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年)臨床病程10年以上(含10年)支持PD診斷英國(guó)腦庫標(biāo)準(zhǔn)MDS標(biāo)準(zhǔn)8條4條1.HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601第十四頁，共54頁。在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正常或接近正常水平A在沒有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況：B1藥物劑量增加時(shí)癥狀顯著改善，減少時(shí)癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評(píng)分(治療后UPDRS-III評(píng)分改善超過30%)或主觀(可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實(shí)存在顯著改變)記錄2明確且顯著的「開/關(guān)」期波動(dòng)；必須在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象如何定義對(duì)多巴胺能治療有明顯應(yīng)答？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第十五頁，共54頁。DATTCS

OlfactorytestPSG（RBD）Ancillarytoolsfordiagnosis第十六頁，共54頁。推薦用于PD診斷的輔助測(cè)試嗅覺減退

MIBG閃爍掃描清晰記錄心臟交感神經(jīng)去神經(jīng)符合該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的輔助診斷測(cè)試是指在大多數(shù)研究中(至少3個(gè)來自不同中心的研究)標(biāo)記物具有大于80%的特異性PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.KashiharaK,etal.JNuclMed.2006Jul;47(7):1099-101.對(duì)照組PD患者M(jìn)IBG閃爍掃描結(jié)果M：縱膈；H：心臟PD、DLB患者的H/M比顯著低于PSP、CBD、MSA和對(duì)照組第十七頁，共54頁。排除PD標(biāo)準(zhǔn)：UK腦庫VS.MDS標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森癥狀反復(fù)的腦損傷史確切的腦炎病史動(dòng)眼危象在癥狀出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療1個(gè)以上的親屬患病病情持續(xù)性緩解發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累核上性凝視麻痹小腦征

早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙

錐體束征陽性(Babinski征+)

CT掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水用大劑量左旋多巴治療無效(除外吸收障礙)

MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物必須排除PD的標(biāo)準(zhǔn)必須排除PD的標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)腦庫標(biāo)準(zhǔn)MDS標(biāo)準(zhǔn)4.明確的小腦異常3.向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者選擇性的向下垂直掃視減慢5.在發(fā)病的前5年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語2.發(fā)病超過3年仍局限在下肢的帕金森綜合征的表現(xiàn)1.采用多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療，且劑量和時(shí)間過程與藥物誘導(dǎo)的帕金森綜合征一致6.盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對(duì)高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答8.明確的皮層性的感覺喪失(出現(xiàn)皮膚書寫覺和實(shí)體辨別覺損害)，明確的肢體觀念運(yùn)動(dòng)性失用或者進(jìn)行性失語7.突觸前多巴胺能系統(tǒng)功能神經(jīng)影像學(xué)檢查正常9.明確記錄的可導(dǎo)致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者專家認(rèn)為可能為其他綜合征，而不是PD1.HughesAJ,etal..JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992;55(3):181-4.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601第十八頁，共54頁。ACB標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆特指額顳葉癡呆，與非PD的失常相關(guān)(tau蛋白沉積障礙，等等)其他類型的癡呆不是PD的排除標(biāo)準(zhǔn)該條標(biāo)準(zhǔn)和其他所有具有時(shí)間屬性的標(biāo)準(zhǔn)，不需要等到疾病病程的第5年來判斷例如，如果患者病程4年無額顳葉癡呆，而其他所有標(biāo)準(zhǔn)符合，該條標(biāo)準(zhǔn)未達(dá)到5年內(nèi)無額顳葉癡呆，該患者仍然可以診斷為臨床確診的PD不是所有癡呆都是絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)在發(fā)病的前5年內(nèi)，診斷為很可能的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語第十九頁，共54頁。行為變異型額顳葉癡呆的診斷RascovskyK,etal.Brain.2011Sep;134(Pt9):2456-77.第二十頁，共54頁。符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)，是指必須使用充分高的左旋多巴日劑量(≥600mg/d)的患者對(duì)于未治療，或左旋多巴劑量小于600mg的患者，該條排除標(biāo)準(zhǔn)不適用缺乏治療反應(yīng)應(yīng)當(dāng)由患者(或可靠的目擊者)清晰記錄，或者連續(xù)客觀地檢查(例如，MDS-UPDRSIII評(píng)分改善3分)由于輕度帕金森癥狀和震顫對(duì)治療應(yīng)答較少，患者必須至少中重度帕金森癥狀符合該條排除標(biāo)準(zhǔn)(例如，MDS-UPDRS肌強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)遲緩評(píng)分>2)劑量病情如何判斷標(biāo)準(zhǔn)定義的中等程度病情和高劑量左旋多巴？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.盡管病情至少為中等嚴(yán)重程度，但對(duì)高劑量的左旋多巴治療缺乏可觀察到的治療應(yīng)答絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)第二十一頁，共54頁。PD排除體征的可能診斷癥狀和體征最可能的診斷局限在下半身VP認(rèn)知障礙早期且深遠(yuǎn)PSP，DLB，F(xiàn)TD，亨丁頓病，NPH相對(duì)晚期CBD，VP相對(duì)輕的認(rèn)知障礙MSA失用癥CBD，PSP(程度較輕)失語癥CBD，PSP(程度較輕)皮層感覺障礙CBD高劑量左旋多巴無應(yīng)答/應(yīng)答不足無應(yīng)答：PSP，CBD；部分應(yīng)答：MSA核上性麻痹PSP眼球震顫MSA，SCAPSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.第二十二頁，共54頁。7.Unequivocalcorticalsensoryloss(i.e.graphesthesia,stereognosiswithintactprimarysensorymodalities),clearlimbideomotorapraxia,orprogressiveaphasia.8.Normalfunctionalneuroimagingofthepresynapticdopaminergicsystem.Absoluteexclusioncriteria第二十三頁，共54頁。在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，且需要規(guī)律使用輪椅發(fā)病5年或5年以上，運(yùn)動(dòng)癥狀或體征完全沒有進(jìn)展；除非這種穩(wěn)定是與治療相關(guān)的早期出現(xiàn)的球部功能障礙：發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙或嚴(yán)重的吞咽困難吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括體位性低血壓、尿潴留或尿失禁MDS標(biāo)準(zhǔn)：警示征象(10面小紅旗)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.在發(fā)病3年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(>1次/年)摔倒發(fā)病10年內(nèi)出現(xiàn)不成比例地頸部前傾(肌張力障礙)或手足攣縮即使是病程到了5年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀其他原因不能解釋的錐體束征雙側(cè)對(duì)稱性的帕金森綜合征第二十四頁，共54頁。如何判斷嚴(yán)重的發(fā)音困難和吞咽困難？嚴(yán)重程度定義基于MDS-UPDRS評(píng)分

吞咽困難

≥3

構(gòu)音困難4分早期出現(xiàn)的球部功能障礙：發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的發(fā)音困難或構(gòu)音障礙或嚴(yán)重的吞咽困難警示征象2.1

言語過去一周，是否有言語問題0：正?！獩]問題1：輕微——言語輕柔，含糊不清或不均，但其他人未要求我重復(fù)2：輕度——我的言語讓其他人偶爾要求重復(fù)，但不是每天3：中度——言語不清，每天讓其他人要求我重復(fù)即使大部分言語是可以理解的4：重度——大部分或所有的言語不能被理解2.3咀嚼或吞咽過去一周，是否經(jīng)常有吞藥或吃飯困難？是否需要切割或壓碎藥片或服軟食、切碎或調(diào)和以避免嗆著0：正?！獩]問題1：輕微——意識(shí)到自己咀嚼緩慢或需要用力吞咽，但不會(huì)嗆著或不需要特殊飲食2：輕度——因?yàn)榫捉阑蛲萄蕟栴}需要切割藥片或需要特別準(zhǔn)備飲食，但過去一周無嗆著3：中度——過去一周至少嗆著一次4：重度——因咀嚼和吞咽困難需要管飼MDS-UPDRS日常生活能力評(píng)分1.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.2.GoetzCG,etal.MovDisord.2008Nov15;23(15):2129-70.第二十五頁，共54頁。01體位性低血壓02尿潴留或尿失禁在站起后3分鐘內(nèi)，收縮壓下降至少30mmHg或舒張壓下降至少15mmHg，且患者不存在脫水、其他藥物治療或可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長(zhǎng)期或小量壓力性尿失禁)，且并不是簡(jiǎn)單的功能性尿失禁對(duì)于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必須與勃起障礙相關(guān)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙包括哪些？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.在發(fā)病5年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，包括體位性低血壓、尿潴留或尿失禁警示征象第二十六頁，共54頁。AB標(biāo)準(zhǔn)中的跌倒特指由于平衡障礙引起，也就意味著意識(shí)喪失引起(暈厥、驚厥)，或平衡正常情況下的跌倒(體育運(yùn)動(dòng)，暴力，冰上滑到，等等)不包括在內(nèi)臨床判斷需要明確平衡受損是否對(duì)跌倒具有重要作用平衡障礙引起的反復(fù)跌倒PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.在發(fā)病3年內(nèi)由于平衡損害導(dǎo)致的反復(fù)(>1次/年)摔倒警示征象第二十七頁，共54頁。睡眠障礙A自主神經(jīng)功能障礙B嗅覺減退C精神障礙D常見非運(yùn)動(dòng)癥狀是指哪些？保持睡眠障礙性失眠、日間過度嗜睡、快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓抑郁、焦慮、或幻覺PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.即使是病程到了5年也不出現(xiàn)任何一種常見的非運(yùn)動(dòng)癥狀警示征象第二十八頁，共54頁。排除輕度的反射不對(duì)稱孤立性的跖趾反應(yīng)因?yàn)檩p度的反射不對(duì)稱在PD中較常見孤立性的跖趾反應(yīng)與“紋狀體趾”(偶發(fā)于PD)難于鑒別不相關(guān)的疾病也可能產(chǎn)生(如，輕度的頸段脊髓病)為什么排除輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反應(yīng)？PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.其他原因不能解釋的錐體束征(排除輕度的反射不對(duì)稱以及孤立性的跖趾反應(yīng))警示征象第二十九頁，共54頁。危險(xiǎn)征象及其可能的診斷癥狀和體征最可能的診斷分布類型對(duì)稱PSP，MSA非對(duì)稱CBD(非常不對(duì)稱)疾病進(jìn)程快速進(jìn)展(H-Y3<5年)PSP，MSA逐步進(jìn)展VP緩解VP，藥物誘發(fā)的帕金森綜合征肌陣攣MSA(伸指)，CBD，PSP，DLB，SCA2，PARK9吞咽和構(gòu)音障礙早期，嚴(yán)重構(gòu)音障礙AP早期，吞咽困難PSP，MSA發(fā)音困難(間歇性)MSAPSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.第三十頁，共54頁。癥狀和體征最可能的診斷肌張力障礙口面部MSA，PSP(眼瞼痙攣)，藥物誘發(fā)頸椎MSA(頸項(xiàng)前屈)，PSP(頸后傾)步態(tài)和平衡失常早期姿勢(shì)不穩(wěn)PSP；程度較?。篗SA，CBD和VP使用助行器/依賴輪椅<3年：MSA，PSP；3-10年：其他形式的AP自主神經(jīng)功能障礙存在于早期且嚴(yán)重MSA，DLB(程度較小)寒冷，四肢變色(冷手征)MSA睡眠呼吸暫停MSA夜間吸氣性喘鳴MSA危險(xiǎn)征象及其可能的診斷PSP:進(jìn)行性核上性麻痹;MSA:多系統(tǒng)萎縮;CBD:皮質(zhì)基底節(jié)變性;VP:血管性帕金森綜合征;AP:非典型帕金森綜合征;SCA:脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AertsMB,etal.PractNeurol.2012Apr;12(2)77-87.第三十一頁，共54頁。沒有絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)如果出現(xiàn)警示征象需要通過支持性標(biāo)準(zhǔn)來抵消：1條警示征象，必須至少1條支持性標(biāo)準(zhǔn)2條警示征象，必須至少2條支持性標(biāo)準(zhǔn)注：該分類下不允許出現(xiàn)超過2條警示征象臨床確診PD需要具備診斷為很可能PD需要具備PD診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)至少兩條支持性標(biāo)準(zhǔn)，且沒有警示征象(redflags)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第三十二頁，共54頁。PD診斷流程否是是否++臨床很可能PD臨床確診PD帕金森綜合征≥2支持指標(biāo)警示征象絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)0>2≤2≥2支持指標(biāo)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第三十三頁，共54頁。診斷的準(zhǔn)確性臨床確診的PD01臨床很可能的PD02特異性至少90%以上特異性和敏感性都達(dá)到80%以上診斷的準(zhǔn)確率通常隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而增加；疾病早期，進(jìn)展和治療反應(yīng)可能不明確，其他神經(jīng)變性疾病的特征可能尚未出現(xiàn)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第三十四頁，共54頁。ABC剔除姿勢(shì)異常簡(jiǎn)化支持標(biāo)準(zhǔn)并引入非運(yùn)動(dòng)癥狀排除標(biāo)準(zhǔn)分層：分為絕對(duì)排除和警示征與UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)相比，MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.A多巴胺能藥物治療具有明確

且顯著的有效應(yīng)答第三十五頁，共54頁。更新1：多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答MDS標(biāo)準(zhǔn)——多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)——對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)1.HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3)181-42.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第三十六頁，共54頁。更新1：多巴胺能藥物治療具有明確

且顯著的有效應(yīng)答2015年MDS標(biāo)準(zhǔn)——多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答1992年UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)—對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好(70-100%)HughesAJ,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.1992Mar;55(3)181-4BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2003,20:16-34.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.不推薦應(yīng)用急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為新發(fā)PD診斷的依據(jù)2013年EFNS/MDS-ES指南第三十七頁，共54頁。矛盾or一脈相承？不推薦應(yīng)用急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)作為新發(fā)PD診斷的依據(jù)2013年EFNS/MDS-ES指南2015年MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)：多巴胺能藥物治療具有明確且顯著的有效應(yīng)答在初始治療期間，患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ皆跊]有明確記錄的情況下，初始治療顯著應(yīng)答可分為以下兩種情況藥物劑量增加時(shí)癥狀顯著改善，減少時(shí)癥狀顯著加重；不包括輕微的改變。以上改變通過客觀評(píng)分(治療后UPDRS-III評(píng)分改善超過30%)或主觀(可靠的患者或看護(hù)者提供明確證實(shí)存在顯著改變)記錄明確且顯著的「開/關(guān)」期波動(dòng)；必須在某種程度上包括可預(yù)測(cè)的劑末現(xiàn)象急性左旋多巴負(fù)荷試驗(yàn)：假陽性：多系統(tǒng)萎縮(MSA);進(jìn)行性核上性麻痹(PSP);血管性帕金森綜合征(VP);藥物誘發(fā)帕金森綜合征(DIP)假陰性：高達(dá)40%

1.BerardelliA,etal.EuropeanJournalofNeurology.2003,20:16-34.2.PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第三十八頁，共54頁。01姿勢(shì)不穩(wěn)通常發(fā)生在PD晚期，但在疾病早期出現(xiàn)暗示改變?cè)\斷02盡管姿勢(shì)異常是帕金森綜合征的表現(xiàn)，但其不是MDS-PD診斷標(biāo)準(zhǔn)中帕金森綜合征的一部分更新2：剔除姿勢(shì)異常PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第三十九頁，共54頁。更新3：簡(jiǎn)化支持標(biāo)準(zhǔn)并引入非運(yùn)動(dòng)癥狀UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)——支持標(biāo)準(zhǔn)(8條)MDS標(biāo)準(zhǔn)——支持標(biāo)準(zhǔn)(4條)，引入嗅覺減退和心交感神經(jīng)去神經(jīng)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第四十頁，共54頁。更新3：排除標(biāo)準(zhǔn)分層警示征象絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)9條10條UK腦庫標(biāo)準(zhǔn)——排除標(biāo)準(zhǔn)(16條)PostumaRB，etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1591-601.第四十一頁，共54頁。前驅(qū)期PD的研究標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)只是嘗試定義單個(gè)患者患有前驅(qū)期PD的可能性，主要用于神經(jīng)保護(hù)試驗(yàn)的患者招募第四十二頁，共54頁。如何實(shí)現(xiàn)早期診斷？臨床診斷臨床癥狀神經(jīng)功能>10年1-3年~15年殘疾3-5(10)年細(xì)胞凋亡蜜月期運(yùn)動(dòng)&非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥典型運(yùn)動(dòng)癥狀神經(jīng)退行性變對(duì)癥療法時(shí)間年齡基因異常的黑質(zhì)(SN)高回聲風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物前驅(qū)標(biāo)志物增加發(fā)展為PD的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)神經(jīng)退行性變的癥狀REM行為障礙嗅覺障礙自主功能障礙抑郁……非運(yùn)動(dòng)癥狀早期運(yùn)動(dòng)癥狀A(yù)daptedfromDeKosky&Marek.Science2003臨床前標(biāo)志物影像學(xué)

CSF,血液標(biāo)志物第四十三頁，共54頁。前驅(qū)期PD的診斷BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.預(yù)測(cè)疾病的先驗(yàn)概率前驅(qū)期PD某個(gè)診斷測(cè)試產(chǎn)生的疾病概率基線時(shí)的疾病可能性，即預(yù)估的年齡校正的前驅(qū)期PD患病率以概率比(Likelihoodratios，LR)評(píng)估某一個(gè)診斷性測(cè)試的強(qiáng)度陽性試驗(yàn)表示疾病的可能性增加多少(表示為L(zhǎng)R＋>1)陰性試驗(yàn)表示疾病的可能性降低多少(表示為L(zhǎng)R－<1)第四十四頁，共54頁。5歲年齡間隔的先驗(yàn)概率年齡段概率50-54歲0.4%55-59歲0.75%60-64歲1.25%65-69歲2.0%70-74歲2.5%75-79歲3.5%80歲以上4.0%BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.第四十五頁，共54頁。概率比(LR)的計(jì)算臨床非運(yùn)動(dòng)標(biāo)志物臨床運(yùn)動(dòng)標(biāo)志物神經(jīng)影像/生物標(biāo)志物風(fēng)險(xiǎn)因素如性別，是否暴露于農(nóng)藥，不攝入咖啡因，吸煙，基因等如抑郁，RBD，嗅覺，便秘，嗜睡，低血壓，等UPDRS評(píng)分，排除動(dòng)作性震顫SPECT和PET概率比(LR)的計(jì)算主要包括以下四個(gè)方面：BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.第四十六頁，共54頁。風(fēng)險(xiǎn)因素的LR風(fēng)險(xiǎn)因素LR+LR-男性1.2(男性)0.8(女性)定期暴露于殺蟲劑1.5不適用職業(yè)性的有機(jī)溶劑暴露1.5不適用不攝入咖啡因1.350.88吸煙當(dāng)前不適用0.45從不1.25不適用以前不適用0.8兄弟姐妹PD發(fā)病年齡<507.5不適用其他一級(jí)親屬患有PD2.5不適用已知的基因突變單個(gè)基因突變至少4.0不適用異常的黑質(zhì)(SN)高回聲4.70.45BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.第四十七頁，共54頁。前驅(qū)標(biāo)志物的LR前驅(qū)標(biāo)志物L(fēng)R+LR-PSG證實(shí)的RBD1300.62特異性大于80%的RBD篩查問卷結(jié)果陽性2.30.76多巴胺能PET/SPECT明顯異常400.65可能的閾下帕金森癥狀(UPDRS>3排除動(dòng)作性震顫)100.70定量運(yùn)動(dòng)檢查異常3.50.60嗅覺減退4.00.43便秘2.20.80過度日間嗜睡2.20.88癥狀性低血壓2.10.87嚴(yán)重勃起功能障礙2.00.90泌尿功能障礙1.90.90抑郁(±焦慮)1.80.85PSG:多導(dǎo)睡眠圖；RBD:快速眼動(dòng)期睡眠行為障礙BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-11.第四十八頁，共54頁。前驅(qū)PD的診斷步驟BergD,etal.MovDisord.2015Oct;30(12):1600-1