農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠管理辦法一、總則（一）目的為規(guī)范農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠行為，保障農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者合法權(quán)益，提高農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》《農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在中華人民共和國(guó)境內(nèi)依法設(shè)立并經(jīng)營(yíng)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱(chēng)“保險(xiǎn)公司”）開(kāi)展的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠活動(dòng)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：理賠工作應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守法律法規(guī)和監(jiān)管要求，確保理賠過(guò)程合法、合規(guī)、公正。2.實(shí)事求是原則：以事實(shí)為依據(jù)，準(zhǔn)確認(rèn)定保險(xiǎn)事故，合理核定損失，及時(shí)、足額賠付。3.高效便民原則：優(yōu)化理賠流程，提高理賠效率，為投保人提供便捷、高效的理賠服務(wù)。4.信息透明原則：及時(shí)向投保人披露理賠信息，接受社會(huì)監(jiān)督，確保理賠過(guò)程公開(kāi)、透明。二、理賠流程（一）報(bào)案受理1.投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。通知方式可以采用書(shū)面、電話、短信、電子郵件等形式。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在接到報(bào)案后及時(shí)記錄相關(guān)信息，包括報(bào)案時(shí)間、報(bào)案人姓名及聯(lián)系方式、保險(xiǎn)標(biāo)的、事故發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因等，并向報(bào)案人告知理賠流程及所需材料。（二）現(xiàn)場(chǎng)查勘1.對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排查勘人員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。查勘人員應(yīng)當(dāng)在接到查勘任務(wù)后[X]個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)（偏遠(yuǎn)地區(qū)除外）。2.查勘人員應(yīng)當(dāng)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)勘查，拍攝現(xiàn)場(chǎng)照片，收集相關(guān)證據(jù)，核實(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的受損情況，并填寫(xiě)現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄。現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄應(yīng)當(dāng)由查勘人員和被保險(xiǎn)人簽字確認(rèn)。3.如遇復(fù)雜案件或重大災(zāi)害事故，保險(xiǎn)公司可以會(huì)同相關(guān)部門(mén)（如農(nóng)業(yè)、氣象、水利等）共同進(jìn)行查勘，以確保查勘結(jié)果的準(zhǔn)確性和公正性。（三）損失核定1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘情況，結(jié)合保險(xiǎn)合同條款，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度、損失數(shù)量等進(jìn)行核定。2.對(duì)于可以確定損失的案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在查勘結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)出具損失核定清單，明確損失項(xiàng)目、損失金額等，并告知被保險(xiǎn)人。3.如被保險(xiǎn)人對(duì)損失核定結(jié)果有異議，可以在收到損失核定清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)提出書(shū)面異議。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在接到異議后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查核實(shí)，并將復(fù)查結(jié)果及時(shí)通知被保險(xiǎn)人。（四）理賠資料收集1.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)理賠時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)公司要求提供相關(guān)證明和資料，包括但不限于保險(xiǎn)單、損失清單、發(fā)票、身份證明、事故證明等。2.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)一次性告知被保險(xiǎn)人所需的理賠資料清單，并對(duì)資料的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。對(duì)于資料不全的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知被保險(xiǎn)人補(bǔ)充提供。3.被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交完整的理賠資料。如因特殊原因無(wú)法按時(shí)提交的，應(yīng)當(dāng)提前向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)延期，并說(shuō)明理由。（五）賠款理算與支付1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)損失核定結(jié)果和保險(xiǎn)合同約定，及時(shí)進(jìn)行賠款理算。賠款理算應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、公正，不得故意壓低或抬高賠款金額。2.經(jīng)審核無(wú)誤后，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成賠款支付。賠款支付方式可以采用銀行轉(zhuǎn)賬、支票等形式，直接支付給被保險(xiǎn)人。3.對(duì)于符合快速理賠條件的案件，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照快速理賠機(jī)制，簡(jiǎn)化理賠流程，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成賠款支付?？焖倮碣r條件和流程應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中明確約定，并向社會(huì)公布。三、理賠審核（一）審核內(nèi)容1.保險(xiǎn)事故的真實(shí)性：審核保險(xiǎn)事故是否真實(shí)發(fā)生，是否存在虛假報(bào)案、騙賠等行為。2.保險(xiǎn)責(zé)任的認(rèn)定：根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，審核事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，是否存在除外責(zé)任情形。3.損失的合理性：審核損失金額是否合理，是否與保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際受損情況相符，是否存在高估、虛報(bào)損失等情況。4.理賠資料的完整性和真實(shí)性：審核被保險(xiǎn)人提交的理賠資料是否齊全、真實(shí)有效，是否符合保險(xiǎn)合同約定和法律法規(guī)要求。（二）審核方式1.人工審核：由保險(xiǎn)公司理賠人員對(duì)理賠案件進(jìn)行逐一審核，確保審核結(jié)果準(zhǔn)確、公正。2.系統(tǒng)審核：利用信息化系統(tǒng)對(duì)理賠案件進(jìn)行自動(dòng)篩選、比對(duì)和審核，提高審核效率和準(zhǔn)確性。對(duì)于系統(tǒng)審核發(fā)現(xiàn)的異常案件，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行人工復(fù)查。3.實(shí)地核查：對(duì)于重大案件或存在疑問(wèn)的案件，保險(xiǎn)公司可以進(jìn)行實(shí)地核查，核實(shí)相關(guān)情況，確保理賠審核的準(zhǔn)確性。（三）審核期限1.一般案件的審核期限為自收到完整理賠資料之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)。2.復(fù)雜案件或重大災(zāi)害事故案件的審核期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)[X]個(gè)工作日。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)向被保險(xiǎn)人說(shuō)明延長(zhǎng)審核期限的原因。四、理賠風(fēng)險(xiǎn)管理（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全理賠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估機(jī)制，定期對(duì)理賠業(yè)務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。2.風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估應(yīng)當(dāng)涵蓋理賠流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括報(bào)案受理、現(xiàn)場(chǎng)查勘、損失核定、理賠資料收集、賠款理算與支付等，重點(diǎn)關(guān)注虛假報(bào)案、騙賠、道德風(fēng)險(xiǎn)、操作風(fēng)險(xiǎn)等。（二）風(fēng)險(xiǎn)防控措施1.加強(qiáng)內(nèi)部管理：完善理賠管理制度和流程，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)和考核，提高理賠人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。2.強(qiáng)化外部合作：與相關(guān)部門(mén)（如農(nóng)業(yè)、氣象、水利等）建立信息共享機(jī)制，及時(shí)獲取災(zāi)害信息和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)數(shù)據(jù)，為理賠工作提供參考依據(jù)；加強(qiáng)與公安、司法等部門(mén)的協(xié)作，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)詐騙等違法犯罪行為。3.運(yùn)用科技手段：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和挖掘，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)特征，提高風(fēng)險(xiǎn)防控能力；推廣使用電子單證、遠(yuǎn)程查勘等信息化技術(shù)，提高理賠工作效率和透明度。4.加強(qiáng)客戶服務(wù)：通過(guò)多種渠道向投保人宣傳農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)政策和理賠流程，提高客戶的保險(xiǎn)意識(shí)和理賠知曉度；及時(shí)解答客戶疑問(wèn)，處理客戶投訴，維護(hù)良好的客戶關(guān)系。（三）風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)與預(yù)警1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立理賠風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，對(duì)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)變化趨勢(shì)。2.對(duì)于監(jiān)測(cè)到的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和處置。對(duì)于可能引發(fā)重大風(fēng)險(xiǎn)的案件，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取有效措施防范風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大。五、信息披露與檔案管理（一）信息披露1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立健全農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠信息披露制度，定期向社會(huì)公布理賠數(shù)據(jù)，包括理賠案件數(shù)量、賠款金額、理賠時(shí)效等，接受社會(huì)監(jiān)督。2.理賠信息披露應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞或虛報(bào)理賠情況。披露方式可以采用公司官網(wǎng)、新聞媒體、公告等形式。3.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)及時(shí)回復(fù)社會(huì)公眾對(duì)理賠信息的咨詢和質(zhì)疑，保障公眾的知情權(quán)。（二）檔案管理1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立完善的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠檔案管理制度，確保理賠檔案的完整性、真實(shí)性和安全性。2.理賠檔案應(yīng)當(dāng)包括報(bào)案記錄、現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄、損失核定清單、理賠資料、賠款理算書(shū)、賠款支付憑證等相關(guān)文件資料。檔案保管期限應(yīng)當(dāng)符合法律法規(guī)和監(jiān)管要求。3.理賠檔案應(yīng)當(dāng)按照檔案管理規(guī)定進(jìn)行分類(lèi)、整理、裝訂和保管，便于查閱和使用。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)建立電子檔案?jìng)浞菹到y(tǒng)，確保檔案數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)。六、監(jiān)督與處罰（一）內(nèi)部監(jiān)督1.保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督檢查，定期對(duì)理賠工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。2.內(nèi)部監(jiān)督檢查應(yīng)當(dāng)涵蓋理賠流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括制度執(zhí)行情況、理賠人員工作紀(jì)律、理賠數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）外部監(jiān)管1.保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)理賠工作的監(jiān)督管理，定期開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，確保保險(xiǎn)公司嚴(yán)格執(zhí)行理賠管理辦法。2.對(duì)于違反法律法規(guī)和本辦法規(guī)定的保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法給予行政處罰，并責(zé)令其限期整改。情節(jié)嚴(yán)重的，依法吊銷(xiāo)其經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證。（三）處罰措施1.對(duì)于保險(xiǎn)公司在理賠過(guò)程中存在的虛假理賠、騙賠等違法違規(guī)行為，保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法予以嚴(yán)厲處罰，包括罰款、吊銷(xiāo)許可