醫(yī)師機(jī)構(gòu)考核管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)師機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本考核管理辦法。（二）適用范圍本辦法適用于在本地區(qū)依法設(shè)立的各級各類醫(yī)師機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）考核原則1.客觀公正原則：考核過程應(yīng)實(shí)事求是，依據(jù)明確的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行，確?？己私Y(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、公平。2.全面考核原則：對醫(yī)師機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員管理、財(cái)務(wù)管理、行風(fēng)建設(shè)等方面進(jìn)行全面考核。3.動態(tài)管理原則：根據(jù)考核結(jié)果，對醫(yī)師機(jī)構(gòu)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改，促進(jìn)醫(yī)師機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量1.醫(yī)療技術(shù)水平開展的診療科目與核準(zhǔn)登記科目相符，不得超范圍執(zhí)業(yè)。主要臨床、醫(yī)技科室應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)水平，能夠開展規(guī)定的診療項(xiàng)目。鼓勵(lì)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)過充分論證并按規(guī)定備案。2.醫(yī)療質(zhì)量控制建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確各部門和人員的質(zhì)量職責(zé)。制定并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、病歷書寫規(guī)范等。定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查、評估和分析，對存在的問題及時(shí)整改。醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)達(dá)到規(guī)定要求，如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染率等。3.醫(yī)療安全管理建立醫(yī)療安全管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療安全教育培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員安全意識。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估制度、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度等。加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，對高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，及時(shí)排查和消除安全隱患。妥善處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，建立投訴處理機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)患者訴求，依法依規(guī)解決糾紛。（二）人員管理1.人員資質(zhì)醫(yī)師機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動。護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并按照規(guī)定進(jìn)行注冊。其他衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書。2.人員配備根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能、任務(wù)和服務(wù)規(guī)模，合理配備各類專業(yè)技術(shù)人員，滿足臨床工作需要。重點(diǎn)科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的高年資醫(yī)師和護(hù)士，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.人員培訓(xùn)與考核建立健全人員培訓(xùn)制度，制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力和工作表現(xiàn)進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果與績效分配、職稱晉升等掛鉤。（三）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范財(cái)務(wù)核算，確保財(cái)務(wù)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。嚴(yán)格執(zhí)行國家財(cái)經(jīng)法規(guī)和財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。2.收費(fèi)管理嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。建立收費(fèi)公示制度，向患者公開收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，接受社會監(jiān)督。3.資產(chǎn)管理加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，建立固定資產(chǎn)臺賬，定期進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保資產(chǎn)安全完整。合理配置流動資產(chǎn)，提高資金使用效率，加強(qiáng)成本核算與控制。（四）行風(fēng)建設(shè)1.職業(yè)道德加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，弘揚(yáng)救死扶傷、人道主義精神，樹立良好的職業(yè)形象。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，廉潔行醫(yī)，不得收受紅包、回扣、禮品等不正當(dāng)利益。2.服務(wù)態(tài)度改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)，及時(shí)解答患者疑問，化解醫(yī)患矛盾。3.行業(yè)作風(fēng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)紀(jì)律，不得從事商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭等違法違規(guī)行為。加強(qiáng)行業(yè)自律，接受社會監(jiān)督，對違反行風(fēng)建設(shè)規(guī)定的行為嚴(yán)肅查處。三、考核方式與周期（一）考核方式1.日?？己耍河舍t(yī)師機(jī)構(gòu)內(nèi)部負(fù)責(zé)組織，定期對本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人員管理、財(cái)務(wù)管理、行風(fēng)建設(shè)等方面進(jìn)行自查自糾，并做好記錄。2.定期考核：由衛(wèi)生行政部門或其委托的考核機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序，對醫(yī)師機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期考核。定期考核可采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查、人員訪談等方式進(jìn)行。3.不定期抽查：衛(wèi)生行政部門可根據(jù)工作需要，對醫(yī)師機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽查，重點(diǎn)檢查存在問題較多或群眾投訴舉報(bào)的機(jī)構(gòu)。（二）考核周期定期考核每[X]年進(jìn)行一次，具體時(shí)間由衛(wèi)生行政部門確定。在考核周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門可根據(jù)實(shí)際情況對醫(yī)師機(jī)構(gòu)進(jìn)行不定期抽查。四、考核程序（一）準(zhǔn)備階段1.衛(wèi)生行政部門制定考核工作方案，明確考核目的、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方式、時(shí)間安排等。2.成立考核組，考核組成員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉考核標(biāo)準(zhǔn)和程序。3.考核組提前通知被考核的醫(yī)師機(jī)構(gòu)，要求其做好考核準(zhǔn)備工作，提供相關(guān)資料。（二）實(shí)施階段1.考核組按照考核工作方案，通過現(xiàn)場檢查、查閱資料、問卷調(diào)查、人員訪談等方式，對醫(yī)師機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面考核。2.考核過程中，考核組應(yīng)認(rèn)真記錄考核情況，收集相關(guān)證據(jù)，確保考核結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。3.被考核的醫(yī)師機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合考核組工作，如實(shí)提供有關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙考核工作。（三）匯總分析階段1.考核組對考核收集的資料和數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，形成考核初步結(jié)果。2.考核組對考核初步結(jié)果進(jìn)行討論，如有異議，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)和調(diào)查，確保考核結(jié)果客觀公正。（四）反饋階段1.考核組將考核結(jié)果以書面形式反饋給被考核的醫(yī)師機(jī)構(gòu)，指出存在的問題和不足，并提出整改意見和建議。2.被考核的醫(yī)師機(jī)構(gòu)對考核結(jié)果如有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提出申訴，衛(wèi)生行政部門應(yīng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給申訴機(jī)構(gòu)。（五）整改階段1.被考核的醫(yī)師機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)考核反饋意見，制定整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，并將整改計(jì)劃報(bào)衛(wèi)生行政部門備案。2.衛(wèi)生行政部門對被考核醫(yī)師機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，督促其按時(shí)完成整改任務(wù)。3.整改期滿后，被考核的醫(yī)師機(jī)構(gòu)應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提交整改報(bào)告，衛(wèi)生行政部門對整改情況進(jìn)行復(fù)查驗(yàn)收。五、考核結(jié)果應(yīng)用（一）通報(bào)公示衛(wèi)生行政部門將考核結(jié)果在本地區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)公示，接受社會監(jiān)督。（二）表彰獎(jiǎng)勵(lì)對考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)師機(jī)構(gòu)，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、給予資金支持等，鼓勵(lì)其繼續(xù)保持良好的工作業(yè)績。（三）重點(diǎn)監(jiān)管對考核結(jié)果不合格的醫(yī)師機(jī)構(gòu)，列為重點(diǎn)監(jiān)管對象，增加監(jiān)督檢查頻次，督促其限期整改。整改期間，限制其開展部分高風(fēng)險(xiǎn)診療項(xiàng)目，暫停新增醫(yī)療設(shè)備購置等。（四）行政處罰對存在嚴(yán)重違法違規(guī)行為、考核結(jié)果連續(xù)不合格或整改不力的醫(yī)師機(jī)構(gòu)，依法給予行政處罰