醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核題與答案一、單項(xiàng)選擇題1.首診醫(yī)師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（）A.讓患者到其他醫(yī)院就診B.移交給接班醫(yī)師C.等上班后再繼續(xù)診治答案：B。首診醫(yī)師下班時(shí)應(yīng)將患者妥善移交給接班醫(yī)師，以保證患者診療的連續(xù)性，不能讓患者到其他醫(yī)院就診或等上班后再繼續(xù)診治，這可能會(huì)延誤患者病情。2.關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）A.藥名不能用符號(hào)或縮寫(xiě)，一種藥名不能中英文混寫(xiě)B(tài).患者姓名、性別、聯(lián)系電話等基本信息由掛號(hào)人員或患者本人填寫(xiě)，但接診醫(yī)師應(yīng)予以核實(shí)、完善C.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，隨機(jī)3人不能辨認(rèn)即認(rèn)為不合格（潦草）簽名答案：C。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)簽全名，隨機(jī)5人不能辨認(rèn)即認(rèn)為不合格（潦草）簽名，而不是3人，所以C選項(xiàng)錯(cuò)誤。3.入院記錄應(yīng)在入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？（）A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)答案：A。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，以保證及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者入院時(shí)的情況。二、多項(xiàng)選擇題1.以下屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的有（）A.首診負(fù)責(zé)制度B.三級(jí)查房制度C.分級(jí)護(hù)理制度D.手術(shù)分級(jí)管理制度答案：ABCD。首診負(fù)責(zé)制度確?；颊呤自\得到妥善處理；三級(jí)查房制度保障醫(yī)療質(zhì)量，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療過(guò)程進(jìn)行指導(dǎo)；分級(jí)護(hù)理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力確定護(hù)理級(jí)別；手術(shù)分級(jí)管理制度規(guī)范手術(shù)操作，保障手術(shù)安全，它們都是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀記錄患者的實(shí)際情況，真實(shí)反映病情，準(zhǔn)確描述各種癥狀、檢查結(jié)果等，及時(shí)完成書(shū)寫(xiě)，保證病歷內(nèi)容完整，這樣才能為醫(yī)療診斷、治療和后續(xù)醫(yī)療工作提供可靠依據(jù)。3.手術(shù)安全核查制度是指在（）對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障手術(shù)安全的制度。A.麻醉實(shí)施前B.手術(shù)開(kāi)始前C.患者離開(kāi)手術(shù)室前D.手術(shù)結(jié)束后答案：ABC。手術(shù)安全核查制度要求在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，手術(shù)結(jié)束后并不是安全核查的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，所以排除D。三、判斷題1.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：錯(cuò)誤。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，而不是24小時(shí)。2.新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)。（）答案：正確。這是規(guī)范的入院診療流程要求，有助于及時(shí)掌握患者病情，制定合理的治療方案。3.會(huì)診醫(yī)師必須具備的最低資質(zhì)是主治醫(yī)師。（）答案：錯(cuò)誤。常規(guī)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)具有主治醫(yī)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，緊急會(huì)診可以由住院醫(yī)師參加。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述首診負(fù)責(zé)制度的定義和意義。定義：首診負(fù)責(zé)制度是指患者首次就診的科室和醫(yī)師對(duì)其所接診患者，特別是對(duì)急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。意義：-保障患者就醫(yī)權(quán)益：確保患者在就診初期就能得到及時(shí)、有效的診斷和治療，避免因科室之間、醫(yī)師之間相互推諉而延誤病情。-提高醫(yī)療質(zhì)量：促使首診醫(yī)師全面、系統(tǒng)地對(duì)患者進(jìn)行檢查和評(píng)估，減少漏診、誤診的發(fā)生。-增強(qiáng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作：在患者需要會(huì)診、轉(zhuǎn)診等情況下，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各方面資源，促進(jìn)不同科室之間的溝通與合作。-規(guī)范醫(yī)療秩序：明確了醫(yī)師的責(zé)任范圍，使醫(yī)療工作更加有序進(jìn)行，提高了醫(yī)療效率。2.請(qǐng)說(shuō)明病歷書(shū)寫(xiě)中病程記錄的主要內(nèi)容。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：-患者的病情變化：癥狀的改善或加重、新出現(xiàn)的癥狀等。如發(fā)熱患者體溫的變化，腹痛患者疼痛程度、性質(zhì)和部位的改變。-重要的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及分析：實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化指標(biāo)等）、影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI等）結(jié)果的回報(bào)及對(duì)這些結(jié)果的解讀，判斷其對(duì)診斷和治療的意義。-診療措施的調(diào)整及理由：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果，對(duì)治療方案進(jìn)行的調(diào)整，如更改藥物、調(diào)整劑量、增加或減少治療項(xiàng)目等，并說(shuō)明調(diào)整的原因。-上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)：上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷和治療的指導(dǎo)意見(jiàn)，體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和專(zhuān)業(yè)水平。-會(huì)診意見(jiàn)：邀請(qǐng)其他科室或?qū)＜視?huì)診后，記錄會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)和建議，以及執(zhí)行情況。-患者的一般情況：飲食、睡眠、大小便等基本生活情況，這些信息有助于了解患者的整體狀態(tài)和病情恢復(fù)情況。-向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)：如病情的嚴(yán)重程度、治療方案的選擇、預(yù)后情況等，以及患者或其家屬的意見(jiàn)和態(tài)度。3.簡(jiǎn)述手術(shù)分級(jí)管理制度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及目的。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：-一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。如體表腫物切除術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)等。-二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。如常見(jiàn)的闌尾切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)等。-三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。如部分肝切除術(shù)、胃癌根治術(shù)等。-四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度高的各種手術(shù)。如胰十二指腸切除術(shù)、心臟移植手術(shù)等。目的：-保障手術(shù)安全：根據(jù)手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)程度，合理安排具有相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)成功率。-規(guī)范醫(yī)療行為：明確不同級(jí)別手術(shù)的審批和操作要求，使手術(shù)管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，避免隨意開(kāi)展高難度手術(shù)。-培養(yǎng)和提高醫(yī)師技術(shù)水平：有助于醫(yī)師按照手術(shù)分級(jí)逐步積累經(jīng)驗(yàn)，從低級(jí)別手術(shù)開(kāi)始，循序漸進(jìn)地提高手術(shù)技能，促進(jìn)人才的培養(yǎng)和成長(zhǎng)。-合理利用醫(yī)療資源：根據(jù)手術(shù)分級(jí)，合理分配醫(yī)院的人力、物力資源，提高資源利用效率，保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。五、案例分析題患者李某，因突發(fā)胸痛到某醫(yī)院急診科就診。首診醫(yī)師張某簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)了病史，做了心電圖檢查，結(jié)果顯示大致正常，便認(rèn)為患者是肋間神經(jīng)痛，給予止痛藥物處理后讓患者回家?；颊呋丶液笮赝窗Y狀未緩解反而加重，再次到醫(yī)院就診，此時(shí)患者出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，經(jīng)進(jìn)一步檢查診斷為急性心肌梗死，雖經(jīng)全力搶救，但患者最終死亡。問(wèn)題：1.該案例中首診醫(yī)師張某存在哪些違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的行為？-首診負(fù)責(zé)制度：首診醫(yī)師張某沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢查和評(píng)估。僅根據(jù)簡(jiǎn)單的病史詢(xún)問(wèn)和一次大致正常的心電圖結(jié)果就做出診斷，沒(méi)有考慮到急性心肌梗死等嚴(yán)重疾病的可能性，沒(méi)有對(duì)患者病情進(jìn)行深入分析和鑒別診斷，沒(méi)有盡到首診醫(yī)師應(yīng)有的責(zé)任，導(dǎo)致患者病情延誤。-病情評(píng)估制度：對(duì)于胸痛患者，尤其是突發(fā)胸痛的患者，病情可能較為復(fù)雜和嚴(yán)重。張某沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到胸痛的潛在風(fēng)險(xiǎn)，未對(duì)患者進(jìn)行全面的病情評(píng)估，如未進(jìn)一步檢查心肌酶譜等相關(guān)指標(biāo)，也沒(méi)有請(qǐng)心內(nèi)科等相關(guān)科室會(huì)診。2.結(jié)合該案例，談?wù)勅绾伪苊忸?lèi)似事件的發(fā)生。-加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制度的落實(shí)：首診醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析和評(píng)估。對(duì)于診斷不明確或病情復(fù)雜的患者，要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)科室會(huì)診，不能輕易做出診斷和處理。-提高醫(yī)師業(yè)務(wù)水平：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，特別是對(duì)常見(jiàn)危急重癥的診斷和鑒別診斷能力的培訓(xùn)。使醫(yī)師能夠熟練掌握各種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則，提高對(duì)復(fù)雜病情的判斷能力。-完善病情評(píng)估和預(yù)警機(jī)制：醫(yī)院應(yīng)建立完善的病情評(píng)估體系，對(duì)于胸痛、腹痛等常見(jiàn)癥狀，制定詳細(xì)的評(píng)估流程和標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)患者出現(xiàn)此類(lèi)癥狀時(shí)，醫(yī)師應(yīng)按照流程進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的措施。-加強(qiáng)醫(yī)患溝通：首診醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬詳細(xì)告知病情、診斷情