醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及病歷書寫規(guī)范考核題與答案一、單項選擇題1.首診醫(yī)師接診患者后，如剛好要下班，可以將患者做何處理？（）A.讓患者到其他醫(yī)院就診B.移交給接班醫(yī)師C.等上班后再繼續(xù)診治答案：B。首診醫(yī)師下班時應將患者妥善移交給接班醫(yī)師，以保證患者診療的連續(xù)性，不能讓患者到其他醫(yī)院就診或等上班后再繼續(xù)診治，這可能會延誤患者病情。2.關于病歷書寫哪項是錯誤的（）A.藥名不能用符號或縮寫，一種藥名不能中英文混寫B(tài).患者姓名、性別、聯(lián)系電話等基本信息由掛號人員或患者本人填寫，但接診醫(yī)師應予以核實、完善C.醫(yī)務人員應簽全名，隨機3人不能辨認即認為不合格（潦草）簽名答案：C。醫(yī)務人員應簽全名，隨機5人不能辨認即認為不合格（潦草）簽名，而不是3人，所以C選項錯誤。3.入院記錄應在入院后多長時間內(nèi)完成？（）A.24小時B.48小時C.72小時答案：A。入院記錄應在患者入院后24小時內(nèi)完成，以保證及時準確記錄患者入院時的情況。二、多項選擇題1.以下屬于醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的有（）A.首診負責制度B.三級查房制度C.分級護理制度D.手術分級管理制度答案：ABCD。首診負責制度確?；颊呤自\得到妥善處理；三級查房制度保障醫(yī)療質(zhì)量，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師診療過程進行指導；分級護理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力確定護理級別；手術分級管理制度規(guī)范手術操作，保障手術安全，它們都是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE。病歷書寫必須客觀記錄患者的實際情況，真實反映病情，準確描述各種癥狀、檢查結(jié)果等，及時完成書寫，保證病歷內(nèi)容完整，這樣才能為醫(yī)療診斷、治療和后續(xù)醫(yī)療工作提供可靠依據(jù)。3.手術安全核查制度是指在（）對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障手術安全的制度。A.麻醉實施前B.手術開始前C.患者離開手術室前D.手術結(jié)束后答案：ABC。手術安全核查制度要求在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，手術結(jié)束后并不是安全核查的關鍵節(jié)點，所以排除D。三、判斷題1.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時內(nèi)補記。（）答案：錯誤。搶救記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明，而不是24小時。2.新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在入院24小時內(nèi)查看患者并提出處理意見。（）答案：正確。這是規(guī)范的入院診療流程要求，有助于及時掌握患者病情，制定合理的治療方案。3.會診醫(yī)師必須具備的最低資質(zhì)是主治醫(yī)師。（）答案：錯誤。常規(guī)會診醫(yī)師應具有主治醫(yī)以上專業(yè)技術任職資格，緊急會診可以由住院醫(yī)師參加。四、簡答題1.簡述首診負責制度的定義和意義。定義：首診負責制度是指患者首次就診的科室和醫(yī)師對其所接診患者，特別是對急、危、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負責到底的制度。意義：-保障患者就醫(yī)權益：確?；颊咴诰驮\初期就能得到及時、有效的診斷和治療，避免因科室之間、醫(yī)師之間相互推諉而延誤病情。-提高醫(yī)療質(zhì)量：促使首診醫(yī)師全面、系統(tǒng)地對患者進行檢查和評估，減少漏診、誤診的發(fā)生。-增強醫(yī)療團隊協(xié)作：在患者需要會診、轉(zhuǎn)診等情況下，首診醫(yī)師負責協(xié)調(diào)各方面資源，促進不同科室之間的溝通與合作。-規(guī)范醫(yī)療秩序：明確了醫(yī)師的責任范圍，使醫(yī)療工作更加有序進行，提高了醫(yī)療效率。2.請說明病歷書寫中病程記錄的主要內(nèi)容。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：-患者的病情變化：癥狀的改善或加重、新出現(xiàn)的癥狀等。如發(fā)熱患者體溫的變化，腹痛患者疼痛程度、性質(zhì)和部位的改變。-重要的檢查、檢驗結(jié)果及分析：實驗室檢查（血常規(guī)、生化指標等）、影像學檢查（X線、CT、MRI等）結(jié)果的回報及對這些結(jié)果的解讀，判斷其對診斷和治療的意義。-診療措施的調(diào)整及理由：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果，對治療方案進行的調(diào)整，如更改藥物、調(diào)整劑量、增加或減少治療項目等，并說明調(diào)整的原因。-上級醫(yī)師查房意見：上級醫(yī)師對患者病情的分析、診斷和治療的指導意見，體現(xiàn)了上級醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和專業(yè)水平。-會診意見：邀請其他科室或?qū)＜視\后，記錄會診醫(yī)師的意見和建議，以及執(zhí)行情況。-患者的一般情況：飲食、睡眠、大小便等基本生活情況，這些信息有助于了解患者的整體狀態(tài)和病情恢復情況。-向患者及其近親屬告知的重要事項：如病情的嚴重程度、治療方案的選擇、預后情況等，以及患者或其家屬的意見和態(tài)度。3.簡述手術分級管理制度的分級標準及目的。分級標準：-一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。如體表腫物切除術、清創(chuàng)縫合術等。-二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。如常見的闌尾切除術、疝氣修補術等。-三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。如部分肝切除術、胃癌根治術等。-四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度高的各種手術。如胰十二指腸切除術、心臟移植手術等。目的：-保障手術安全：根據(jù)手術的難度和風險程度，合理安排具有相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術，降低手術風險，提高手術成功率。-規(guī)范醫(yī)療行為：明確不同級別手術的審批和操作要求，使手術管理更加規(guī)范化、標準化，避免隨意開展高難度手術。-培養(yǎng)和提高醫(yī)師技術水平：有助于醫(yī)師按照手術分級逐步積累經(jīng)驗，從低級別手術開始，循序漸進地提高手術技能，促進人才的培養(yǎng)和成長。-合理利用醫(yī)療資源：根據(jù)手術分級，合理分配醫(yī)院的人力、物力資源，提高資源利用效率，保障醫(yī)療服務的質(zhì)量和效率。五、案例分析題患者李某，因突發(fā)胸痛到某醫(yī)院急診科就診。首診醫(yī)師張某簡單詢問了病史，做了心電圖檢查，結(jié)果顯示大致正常，便認為患者是肋間神經(jīng)痛，給予止痛藥物處理后讓患者回家。患者回家后胸痛癥狀未緩解反而加重，再次到醫(yī)院就診，此時患者出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，經(jīng)進一步檢查診斷為急性心肌梗死，雖經(jīng)全力搶救，但患者最終死亡。問題：1.該案例中首診醫(yī)師張某存在哪些違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的行為？-首診負責制度：首診醫(yī)師張某沒有對患者進行全面、系統(tǒng)的檢查和評估。僅根據(jù)簡單的病史詢問和一次大致正常的心電圖結(jié)果就做出診斷，沒有考慮到急性心肌梗死等嚴重疾病的可能性，沒有對患者病情進行深入分析和鑒別診斷，沒有盡到首診醫(yī)師應有的責任，導致患者病情延誤。-病情評估制度：對于胸痛患者，尤其是突發(fā)胸痛的患者，病情可能較為復雜和嚴重。張某沒有充分認識到胸痛的潛在風險，未對患者進行全面的病情評估，如未進一步檢查心肌酶譜等相關指標，也沒有請心內(nèi)科等相關科室會診。2.結(jié)合該案例，談談如何避免類似事件的發(fā)生。-加強首診負責制度的落實：首診醫(yī)師應詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，對患者病情進行綜合分析和評估。對于診斷不明確或病情復雜的患者，要及時請上級醫(yī)師或相關科室會診，不能輕易做出診斷和處理。-提高醫(yī)師業(yè)務水平：加強對醫(yī)師的業(yè)務培訓，特別是對常見危急重癥的診斷和鑒別診斷能力的培訓。使醫(yī)師能夠熟練掌握各種疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則，提高對復雜病情的判斷能力。-完善病情評估和預警機制：醫(yī)院應建立完善的病情評估體系，對于胸痛、腹痛等常見癥狀，制定詳細的評估流程和標準。當患者出現(xiàn)此類癥狀時，醫(yī)師應按照流程進行全面評估，及時發(fā)現(xiàn)潛在的危險因素，采取相應的措施。-加強醫(yī)患溝通：首診醫(yī)師應向患者及其家屬詳細告知病情、診斷情