冠心病死亡病歷討論記錄范文病例基本信息患者，男性，68歲。因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作約3-4次。1周前，患者于活動后上述癥狀加重，發(fā)作頻率增加至每天2-3次，疼痛程度較前加劇，持續(xù)時(shí)間延長至5-10分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳，遂來我院就診。既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)180/110mmHg，平時(shí)規(guī)律服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制情況尚可，波動于130-140/80-90mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般，空腹血糖波動于7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動于10-12mmol/L。吸煙史40年，每天20支左右，已戒煙2年。否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能正常。血生化示總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（參考值0-25U/L）。腦鈉肽150pg/ml（參考值＜100pg/ml）。-心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。-心臟超聲檢查：左心房內(nèi)徑38mm，左心室內(nèi)徑50mm，室間隔厚度11mm，左室后壁厚度11mm，左室射血分?jǐn)?shù)55%。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常。初步診斷1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病治療經(jīng)過患者入院后給予阿司匹林腸溶片100mg每日1次抗血小板聚集，氯吡格雷片75mg每日1次抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每日1次擴(kuò)張冠狀動脈，美托洛爾緩釋片47.5mg每日1次減慢心率、降低心肌耗氧量，硝苯地平緩釋片20mg每日2次控制血壓，二甲雙胍片0.5g每日3次、格列齊特片80mg每日2次控制血糖等治療。入院后第3天，患者在活動后再次出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，疼痛程度較前加劇，持續(xù)時(shí)間約15分鐘，含服硝酸甘油后癥狀緩解不明顯。急查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mV，考慮急性下壁心肌梗死可能，立即給予嗎啡5mg皮下注射止痛，尿激酶150萬U靜脈溶栓治療。溶栓后2小時(shí)復(fù)查心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回落大于50%，胸痛癥狀緩解。入院后第5天，患者病情相對穩(wěn)定，準(zhǔn)備行冠狀動脈造影檢查進(jìn)一步明確冠狀動脈病變情況。但在準(zhǔn)備過程中，患者突然出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動，立即給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施。首次電除顫能量為200J，除顫后患者心律轉(zhuǎn)為竇性心律，但血壓較低，給予多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持血壓。然而，患者病情仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺，血氧飽和度進(jìn)行性下降，復(fù)查心臟超聲示左室射血分?jǐn)?shù)降至30%，考慮存在急性心力衰竭。給予呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑減輕心臟負(fù)荷，硝普鈉靜脈泵入擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷，同時(shí)給予機(jī)械通氣支持呼吸等治療。入院后第7天，患者仍處于昏迷狀態(tài)，血壓需大劑量血管活性藥物維持，腎功能逐漸惡化，血肌酐進(jìn)行性升高至350μmol/L，出現(xiàn)少尿。多次復(fù)查電解質(zhì)示高鉀血癥，血鉀最高達(dá)6.8mmol/L，給予胰島素、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等藥物降低血鉀治療。入院后第10天，患者病情持續(xù)惡化，出現(xiàn)多器官功能衰竭，包括心、肺、腎、肝等重要器官功能障礙。雖經(jīng)積極搶救治療，但最終因病情過重，于入院后第12天臨床死亡。病例討論診斷方面-診斷準(zhǔn)確性：患者以反復(fù)胸悶、胸痛為主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、心肌損傷標(biāo)志物等檢查結(jié)果，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷明確。在病情進(jìn)展過程中，出現(xiàn)典型的急性下壁心肌梗死心電圖改變，急性下壁心肌梗死診斷成立。同時(shí)，患者有高血壓、2型糖尿病病史，相關(guān)診斷依據(jù)充分。然而，對于患者病情的嚴(yán)重程度及進(jìn)展速度，在入院初期可能評估不足。例如，患者雖然入院時(shí)心肌損傷標(biāo)志物僅輕度升高，但后續(xù)病情迅速惡化，提示可能存在心肌梗死面積較大或存在多支血管病變等情況。-鑒別診斷：在診斷過程中，需要與其他引起胸痛的疾病進(jìn)行鑒別。如主動脈夾層，患者胸痛癥狀可較為劇烈，但主動脈夾層疼痛通常為撕裂樣，且疼痛部位可隨夾層進(jìn)展而變化，常伴有雙上肢血壓不對稱等表現(xiàn)，該患者無這些典型表現(xiàn)，結(jié)合心臟超聲等檢查可基本排除。另外，肺栓塞也可引起胸痛、呼吸困難等癥狀，但肺栓塞患者常有下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，如長期臥床、下肢靜脈曲張等，該患者無相關(guān)危險(xiǎn)因素，且心電圖表現(xiàn)不符合肺栓塞特點(diǎn)，故可排除。治療方面-藥物治療：患者入院后的藥物治療方案基本遵循了冠心病、急性心肌梗死的治療原則?？寡“寰奂?、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、擴(kuò)張冠狀動脈、減慢心率、降低心肌耗氧量等藥物的使用是合理的。在急性心肌梗死發(fā)生時(shí)，及時(shí)給予尿激酶溶栓治療也是正確的選擇，且溶栓后心電圖ST段回落提示溶栓成功。然而，在藥物治療過程中，可能存在藥物劑量調(diào)整不及時(shí)的問題。例如，患者血糖控制情況一直不理想，可能需要進(jìn)一步調(diào)整降糖藥物劑量或更換治療方案。另外，在患者出現(xiàn)急性心力衰竭后，利尿劑、血管活性藥物等的使用雖然及時(shí)，但效果欠佳，可能需要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。-冠狀動脈造影及介入治療：患者在病情相對穩(wěn)定時(shí)準(zhǔn)備行冠狀動脈造影檢查進(jìn)一步明確冠狀動脈病變情況是合理的。但在準(zhǔn)備過程中患者突發(fā)心室顫動，失去了最佳的冠狀動脈造影及介入治療時(shí)機(jī)。這也提示我們，對于急性心肌梗死患者，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影及介入治療，以改善患者的預(yù)后。-搶救治療：患者突發(fā)心室顫動時(shí)，立即給予心肺復(fù)蘇、電除顫等搶救措施是正確的。但在搶救過程中，患者病情仍進(jìn)行性惡化，可能與心肌梗死面積較大、心臟功能嚴(yán)重受損等因素有關(guān)。同時(shí)，在使用血管活性藥物維持血壓時(shí)，可能存在藥物不良反應(yīng)的問題，如多巴胺、去甲腎上腺素等藥物可導(dǎo)致外周血管收縮，加重組織缺血缺氧，需要密切觀察并及時(shí)調(diào)整藥物劑量。預(yù)后及死亡原因分析-預(yù)后因素：患者存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素，如高血壓、2型糖尿病、高血脂、吸煙史等，這些因素導(dǎo)致患者冠狀動脈病變嚴(yán)重，心肌梗死面積較大，心臟功能受損嚴(yán)重，預(yù)后較差。另外，患者年齡較大，身體各器官功能儲備能力下降，也是影響預(yù)后的重要因素。-死亡原因：患者最終因多器官功能衰竭死亡。急性心肌梗死導(dǎo)致大面積心肌壞死，心臟功能嚴(yán)重受損，引發(fā)急性心力衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致心輸出量減少，各重要器官灌注不足，出現(xiàn)肺、腎、肝等多器官功能障礙。同時(shí)，高鉀血癥等電解質(zhì)紊亂進(jìn)一步加重了心臟負(fù)擔(dān)，影響心臟功能，最終導(dǎo)致患者死亡。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及改進(jìn)措施-早期評估及干預(yù)：對于冠心病患者，尤其是存在多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的患者，入院時(shí)應(yīng)全面評估患者的病情嚴(yán)重程度，包括冠狀動脈病變情況、心臟功能等。對于病情較重的患者，應(yīng)盡早行冠狀動脈造影及介入治療，以改善患者的預(yù)后。-血糖管理：血糖控制不佳是影響冠心病患者預(yù)后的重要因素之一。在治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量或更換治療方案，使血糖控制在理想范圍內(nèi)。-病情監(jiān)測及處理：在患者治療過程中，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、電解質(zhì)等指標(biāo)。對于出現(xiàn)的異常情況，應(yīng)及時(shí)處理，避免病情進(jìn)一步惡化。-團(tuán)隊(duì)協(xié)作及溝通：冠心病患