中醫(yī)耳鼻喉門診病歷范文患者姓名：[具體姓名]，性別：[男/女]，年齡：[X]歲，職業(yè)：[具體職業(yè)]，就診日期：[具體年月日]。一、主訴反復(fù)鼻塞、流涕伴嗅覺減退[X]年，加重[X]個月。二、現(xiàn)病史患者自述于[具體時間]無明顯誘因下開始出現(xiàn)鼻塞，呈間歇性，時輕時重，以左側(cè)為甚，伴有流清涕，量較多，晨起及遇冷空氣時明顯，偶有打噴嚏，無頭痛、頭暈，無咽痛、咳嗽等不適，未予重視及系統(tǒng)治療。此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，鼻塞逐漸加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性，流涕由清涕變?yōu)轲つ撎椋嵊X也逐漸減退。近[X]個月來，上述癥狀明顯加重，鼻塞嚴(yán)重，雙側(cè)鼻腔幾乎不通氣，需張口呼吸，嗅覺明顯減退，僅能聞及強烈氣味，伴有頭悶脹感，偶有前額部疼痛，為進一步診治前來我院門診。發(fā)病以來，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。四、個人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，吸煙[X]年，平均[X]支/日，偶爾飲酒。五、家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病家族史。六、體格檢查1.全身檢查體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，鼓膜完整，標(biāo)志清晰。鼻外觀無畸形，鼻前庭皮膚無紅腫、皸裂，雙側(cè)鼻翼無煽動?？诖綗o紫紺，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.?？茩z查（1）鼻：鼻內(nèi)鏡檢查見雙側(cè)鼻腔黏膜充血、腫脹，以中鼻道及下鼻甲為甚，下鼻甲肥大，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，對1%麻黃堿收縮反應(yīng)差。雙側(cè)中鼻道可見較多黏膿涕，鼻竇開口處堵塞。鼻竇CT掃描顯示雙側(cè)上頜竇、篩竇及額竇內(nèi)可見密度增高影，竇壁骨質(zhì)未見明顯破壞。（2）咽：咽部黏膜慢性充血，咽后壁可見散在淋巴濾泡增生，雙側(cè)咽側(cè)索增厚。間接喉鏡檢查見會厭無充血、腫脹，雙側(cè)杓會厭襞、杓區(qū)黏膜正常，室?guī)?、聲帶色澤正常，運動及閉合良好。（3）喉：間接喉鏡檢查未見明顯異常。七、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，淋巴細(xì)胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。2.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L。4.過敏原檢測：塵螨、花粉等過敏原呈陽性。八、中醫(yī)診斷1.病名：鼻淵2.證型：肺經(jīng)風(fēng)熱證九、西醫(yī)診斷1.慢性鼻竇炎2.變應(yīng)性鼻炎十、辨證分析患者因外感風(fēng)熱之邪，侵襲肺衛(wèi)，肺失清肅，邪熱循經(jīng)上犯鼻竅，致鼻竅壅塞，氣血不暢，故出現(xiàn)鼻塞、流涕；風(fēng)熱之邪灼傷津液，故涕黃黏稠；肺開竅于鼻，肺氣不利，故嗅覺減退；頭為諸陽之會，風(fēng)熱上擾，故頭悶脹感、前額部疼痛。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，均為肺經(jīng)風(fēng)熱之象。十一、治療原則1.中醫(yī)治療原則：疏風(fēng)清熱，宣肺通竅。2.西醫(yī)治療原則：控制感染，改善鼻腔通氣，促進鼻竇引流。十二、治療方法1.中藥內(nèi)服選用銀翹散合蒼耳子散加減。金銀花15g，連翹15g，薄荷10g（后下），荊芥10g，淡豆豉10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，蒼耳子10g，辛夷10g（包煎），白芷10g，薄荷10g（后下），黃芩10g，敗醬草15g。每日1劑，水煎400ml，分2次溫服。2.中藥滴鼻選用滴鼻靈滴鼻，每次每側(cè)鼻腔2-3滴，每日3-4次。3.針灸治療選穴：迎香、印堂、風(fēng)池、合谷、列缺等。操作：毫針針刺，平補平瀉法，留針20-30分鐘，每日1次。4.西醫(yī)治療（1）鼻用糖皮質(zhì)激素：布地奈德鼻噴霧劑，每次每側(cè)鼻腔2噴，每日1次。（2）黏液促排劑：桉檸蒎腸溶軟膠囊，每次0.3g，每日3次，飯前半小時涼開水送服。（3）抗生素：根據(jù)病情可選用阿莫西林克拉維酸鉀片，每次0.625g，每日3次，口服，療程10-14天。十三、復(fù)診記錄1.第一次復(fù)診（就診后1周）患者自述鼻塞較前有所減輕，流涕量減少，仍為黏膿涕，頭悶脹感及前額部疼痛緩解，嗅覺稍有改善。檢查見雙側(cè)鼻腔黏膜充血減輕，下鼻甲稍縮小，中鼻道黏膿涕減少。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)較前緩和。調(diào)整治療方案：中藥守上方去荊芥、淡豆豉，加黃芪15g、白術(shù)10g以扶正固表。繼續(xù)使用布地奈德鼻噴霧劑、桉檸蒎腸溶軟膠囊，抗生素停用。2.第二次復(fù)診（就診后2周）患者鼻塞明顯減輕，呼吸較前通暢，流涕基本消失，僅偶爾有少量清涕，頭悶脹感及前額部疼痛消失，嗅覺進一步改善。檢查見雙側(cè)鼻腔黏膜色澤基本正常，下鼻甲大小正常，中鼻道無分泌物。舌淡紅，苔薄白，脈和緩。停用布地奈德鼻噴霧劑，中藥改為玉屏風(fēng)散合蒼耳子散加減鞏固治療，藥用黃芪20g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，蒼耳子10g，辛夷10g（包煎），白芷10g，薄荷10g（后下），甘草6g。每日1劑，水煎服。繼續(xù)使用桉檸蒎腸溶軟膠囊1周。3.第三次復(fù)診（就診后4周）患者諸癥悉除，嗅覺恢復(fù)正常。檢查見雙側(cè)鼻腔黏膜正常，各鼻竇開口通暢，無分泌物。囑患者避免接觸過敏原，加強鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。停服中藥及桉檸蒎腸溶軟膠囊。十四、預(yù)后評估患者經(jīng)過系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合治療后，癥狀明顯改善，病情得到有效控制。但由于變應(yīng)性鼻炎及慢性鼻竇炎容易復(fù)發(fā)，囑患者注意生活調(diào)攝，避免接觸過敏原，預(yù)防感冒，定期復(fù)查。若病情復(fù)發(fā)，需及時就診，調(diào)整治療方案。十五、討論慢性鼻竇炎和變應(yīng)性鼻炎是耳鼻喉科常見疾病，兩者常常相互影響，導(dǎo)致病情纏綿難愈。西醫(yī)治療主要以抗生素、鼻用糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等為主，能迅速控制癥狀，但容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)認(rèn)為鼻淵多由外感風(fēng)熱、肺經(jīng)郁熱、脾胃濕熱等因素引起，治療以疏風(fēng)清熱、宣肺通竅、健脾利濕等為主。本病例采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，中藥內(nèi)服、滴鼻及針灸治療與西醫(yī)藥物治療相結(jié)合，充分發(fā)揮了中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，提高了治療效果，減少了復(fù)發(fā)的可能性。在治療過程中，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。同時，囑患者注意生活調(diào)攝，增強體質(zhì)，對于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。十六、經(jīng)驗總結(jié)1.對于慢性鼻竇炎和變應(yīng)性鼻炎的治療，應(yīng)采取中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療方法，充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。2.中醫(yī)治療要注重辨證論治，根據(jù)患者的不同證型選用合適的方劑和穴位進行治療。3.在治療過程中，要密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案。4.囑患者注意生活調(diào)