抗菌臨床運用管理辦法一、總則（一）目的為加強抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，促進臨床合理用藥，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級各類醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等，以及從事抗菌藥物臨床應用的醫(yī)務人員。（三）基本原則1.安全有效原則：確保抗菌藥物使用的安全性和有效性，避免藥物不良反應和耐藥菌的產(chǎn)生。2.分級管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級，實行分級管理。3.合理用藥原則：根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果等，合理選用抗菌藥物，嚴格控制使用劑量、療程和聯(lián)合用藥。4.動態(tài)監(jiān)測原則：建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測制度，定期對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)測、分析和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取有效措施加以解決。二、組織機構與職責（一）抗菌藥物管理工作領導小組成立抗菌藥物管理工作領導小組，由醫(yī)院院長擔任組長，分管醫(yī)療工作的副院長擔任副組長，成員包括醫(yī)務部門、藥學部門、感染管理部門、臨床科室負責人等。領導小組負責全面領導本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應用管理工作，制定抗菌藥物臨床應用管理工作規(guī)劃、制度和目標，定期召開會議，研究解決抗菌藥物臨床應用管理工作中的重大問題。（二）醫(yī)務部門職責1.負責制定本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應用管理工作制度和流程，并組織實施。2.負責對臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，對不合理使用抗菌藥物的行為進行干預和糾正。3.負責組織對醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。4.負責協(xié)調解決抗菌藥物臨床應用管理工作中的醫(yī)療糾紛和投訴。（三）藥學部門職責1.負責本公司/組織內(nèi)抗菌藥物的采購、供應和管理，確?？咕幬锏馁|量和供應。2.負責對臨床科室抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和分析，定期向抗菌藥物管理工作領導小組報告。3.負責為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應用咨詢服務，指導臨床合理用藥。4.負責開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布監(jiān)測報告，為臨床合理用藥提供依據(jù)。（四）感染管理部門職責1.負責本公司/組織內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作，制定醫(yī)院感染防控措施并組織實施。2.負責對臨床科室抗菌藥物使用情況進行監(jiān)督檢查，對醫(yī)院感染病例進行調查和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理抗菌藥物不合理使用導致的醫(yī)院感染問題。3.負責組織對醫(yī)務人員進行醫(yī)院感染防控知識培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控意識和能力。（五）臨床科室職責1.負責本科室抗菌藥物臨床應用的管理，制定本科室抗菌藥物臨床應用實施細則，并組織實施。2.負責對本科室醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用知識培訓，提高本科室醫(yī)務人員合理用藥水平。3.負責對本科室患者的抗菌藥物使用情況進行監(jiān)測和分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。4.負責配合醫(yī)院抗菌藥物管理工作領導小組、醫(yī)務部門、藥學部門、感染管理部門等開展抗菌藥物臨床應用管理工作。三、抗菌藥物分級管理（一）分級原則1.非限制使用級抗菌藥物：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級管理辦法1.處方權授予具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權。2.醫(yī)囑開具特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指征，并應當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。3.調劑管理藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調劑資格。臨床藥師應當參與臨床藥物治療方案設計，對患者的用藥劑量、療程、聯(lián)合用藥等提出建議，并監(jiān)測患者用藥后的反應，做好記錄和分析，協(xié)助臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物。醫(yī)療機構應當按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關法律、法規(guī)規(guī)定，加強對處方開具、調劑和保管的管理。四、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測指標1.抗菌藥物使用強度（AUD）：AUD=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100。2.住院患者抗菌藥物使用率：住院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物住院患者人數(shù)/同期住院患者總人數(shù)×100%。3.門診患者抗菌藥物處方比例：門診患者抗菌藥物處方比例=抗菌藥物處方數(shù)/門診處方總數(shù)×100%。4.急診患者抗菌藥物處方比例：急診患者抗菌藥物處方比例=急診抗菌藥物處方數(shù)/急診處方總數(shù)×100%。5.抗菌藥物品種數(shù)：統(tǒng)計本公司/組織內(nèi)使用的抗菌藥物品種數(shù)量。6.細菌耐藥率：定期對臨床分離的病原菌進行藥敏試驗，統(tǒng)計主要病原菌的耐藥率。（二）監(jiān)測方法1.信息系統(tǒng)收集：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等，收集抗菌藥物使用相關數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷、用藥醫(yī)囑、藥品名稱、劑量、療程等。2.手工填報：對于信息系統(tǒng)未涵蓋的部分數(shù)據(jù)，如細菌培養(yǎng)及藥敏結果等，采用手工填報的方式進行收集。3.定期統(tǒng)計分析：藥學部門定期對收集到的數(shù)據(jù)進行整理、統(tǒng)計和分析，計算各項監(jiān)測指標，并生成監(jiān)測報告。（三）評估與反饋1.定期評估：抗菌藥物管理工作領導小組定期（每季度或每半年）對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應用情況進行評估，分析監(jiān)測指標的變化趨勢，評估抗菌藥物臨床應用管理工作的成效。2.問題反饋：對于評估中發(fā)現(xiàn)的問題，如抗菌藥物使用不合理、細菌耐藥率上升等，及時反饋給相關臨床科室和醫(yī)務人員，并提出整改意見和建議。3.持續(xù)改進：臨床科室和醫(yī)務人員針對反饋的問題，制定整改措施，及時進行整改?？咕幬锕芾砉ぷ黝I導小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，不斷提高抗菌藥物臨床應用管理水平。五、抗菌藥物臨床應用培訓與教育（一）培訓計劃1.制定年度培訓計劃：根據(jù)本公司/組織內(nèi)醫(yī)務人員的實際情況和抗菌藥物臨床應用管理工作的需要，制定年度抗菌藥物臨床應用培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓方式、培訓時間等。2.分層培訓：根據(jù)醫(yī)務人員的專業(yè)技術職務任職資格和崗位需求，進行分層培訓。對新入職醫(yī)務人員進行抗菌藥物基礎知識培訓；對中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用指南和規(guī)范化管理培訓；對特殊使用級抗菌藥物處方權醫(yī)師進行專項培訓。（二）培訓內(nèi)容1.抗菌藥物相關法律法規(guī)和規(guī)章制度：包括《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》等。2.抗菌藥物臨床應用指南：如《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》、《中國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2019年版）》、《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》等。3.抗菌藥物合理使用知識：包括抗菌藥物的作用機制、藥代動力學、藥效學、不良反應、細菌耐藥性等。4.臨床思維與病例分析：通過實際病例分析，培養(yǎng)醫(yī)務人員的臨床思維能力，提高合理用藥水平。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務人員參加抗菌藥物臨床應用培訓講座，邀請專家進行授課。2.網(wǎng)絡培訓：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡平臺，發(fā)布抗菌藥物臨床應用培訓課件、視頻等資料，供醫(yī)務人員自主學習。3.病例討論：定期組織抗菌藥物臨床應用病例討論，分享經(jīng)驗，分析問題，提高醫(yī)務人員的臨床實踐能力。4.一對一指導：對于新入職醫(yī)務人員或抗菌藥物使用不合理的醫(yī)務人員，安排經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師進行一對一指導。（四）教育與考核1.教育宣傳：通過醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信公眾號等多種渠道，宣傳抗菌藥物合理使用知識，提高醫(yī)務人員和患者的合理用藥意識。2.考核評估：定期對醫(yī)務人員進行抗菌藥物臨床應用知識考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、臨床應用指南、合理使用知識等。考核結果與醫(yī)務人員的職稱晉升、績效考核等掛鉤。六、抗菌藥物臨床應用監(jiān)督與管理（一）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)務部門、藥學部門、感染管理部門等定期對臨床科室抗菌藥物臨床應用情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用指征、用藥劑量、療程、聯(lián)合用藥、分級管理等。2.采用現(xiàn)場查看病歷、醫(yī)囑、藥品使用記錄等方式，對抗菌藥物臨床應用情況進行抽查，并做好記錄。（二）專項整治活動1.根據(jù)國家衛(wèi)生健康委等部門的要求，定期組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應用情況進行全面排查和整治。2.專項整治活動內(nèi)容包括抗菌藥物使用強度控制、住院患者抗菌藥物使用率降低、門診患者抗菌藥物處方比例下降、抗菌藥物品種清理、細菌耐藥監(jiān)測等。（三）違規(guī)處理1.對