抗菌臨床運(yùn)用管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，以及從事抗菌藥物臨床應(yīng)用的醫(yī)務(wù)人員。（三）基本原則1.安全有效原則：確保抗菌藥物使用的安全性和有效性，避免藥物不良反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生。2.分級(jí)管理原則：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。3.合理用藥原則：根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，嚴(yán)格控制使用劑量、療程和聯(lián)合用藥。4.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)原則：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取有效措施加以解決。二、組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)（一）抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組成立抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、感染管理部門(mén)、臨床科室負(fù)責(zé)人等。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作規(guī)劃、制度和目標(biāo)，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)務(wù)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。3.負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。4.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的醫(yī)療糾紛和投訴。（三）藥學(xué)部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本公司/組織內(nèi)抗菌藥物的采購(gòu)、供應(yīng)和管理，確?？咕幬锏馁|(zhì)量和供應(yīng)。2.負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，定期向抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告。3.負(fù)責(zé)為臨床醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用咨詢服務(wù)，指導(dǎo)臨床合理用藥。4.負(fù)責(zé)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布監(jiān)測(cè)報(bào)告，為臨床合理用藥提供依據(jù)。（四）感染管理部門(mén)職責(zé)1.負(fù)責(zé)本公司/組織內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作，制定醫(yī)院感染防控措施并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)對(duì)臨床科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的醫(yī)院感染問(wèn)題。3.負(fù)責(zé)組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。（五）臨床科室職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，制定本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。3.負(fù)責(zé)對(duì)本科室患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。4.負(fù)責(zé)配合醫(yī)院抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)務(wù)部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、感染管理部門(mén)等開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。三、抗菌藥物分級(jí)管理（一）分級(jí)原則1.非限制使用級(jí)抗菌藥物：經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物：與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級(jí)管理辦法1.處方權(quán)授予具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事一般執(zhí)業(yè)活動(dòng)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。2.醫(yī)囑開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。3.調(diào)劑管理藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。臨床藥師應(yīng)當(dāng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)，對(duì)患者的用藥劑量、療程、聯(lián)合用藥等提出建議，并監(jiān)測(cè)患者用藥后的反應(yīng)，做好記錄和分析，協(xié)助臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)處方開(kāi)具、調(diào)劑和保管的管理。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估（一）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）：AUD=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100。2.住院患者抗菌藥物使用率：住院患者抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物住院患者人數(shù)/同期住院患者總?cè)藬?shù)×100%。3.門(mén)診患者抗菌藥物處方比例：門(mén)診患者抗菌藥物處方比例=抗菌藥物處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù)×100%。4.急診患者抗菌藥物處方比例：急診患者抗菌藥物處方比例=急診抗菌藥物處方數(shù)/急診處方總數(shù)×100%。5.抗菌藥物品種數(shù)：統(tǒng)計(jì)本公司/組織內(nèi)使用的抗菌藥物品種數(shù)量。6.細(xì)菌耐藥率：定期對(duì)臨床分離的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)主要病原菌的耐藥率。（二）監(jiān)測(cè)方法1.信息系統(tǒng)收集：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等，收集抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診斷、用藥醫(yī)囑、藥品名稱、劑量、療程等。2.手工填報(bào)：對(duì)于信息系統(tǒng)未涵蓋的部分?jǐn)?shù)據(jù)，如細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果等，采用手工填報(bào)的方式進(jìn)行收集。3.定期統(tǒng)計(jì)分析：藥學(xué)部門(mén)定期對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)算各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并生成監(jiān)測(cè)報(bào)告。（三）評(píng)估與反饋1.定期評(píng)估：抗菌藥物管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期（每季度或每半年）對(duì)本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行評(píng)估，分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化趨勢(shì)，評(píng)估抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的成效。2.問(wèn)題反饋：對(duì)于評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，如抗菌藥物使用不合理、細(xì)菌耐藥率上升等，及時(shí)反饋給相關(guān)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員，并提出整改意見(jiàn)和建議。3.持續(xù)改進(jìn)：臨床科室和醫(yī)務(wù)人員針對(duì)反饋的問(wèn)題，制定整改措施，及時(shí)進(jìn)行整改?？咕幬锕芾砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題得到有效解決，不斷提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.制定年度培訓(xùn)計(jì)劃：根據(jù)本公司/組織內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際情況和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的需要，制定年度抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間等。2.分層培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和崗位需求，進(jìn)行分層培訓(xùn)。對(duì)新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)；對(duì)中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指南和規(guī)范化管理培訓(xùn)；對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度：包括《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》等。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指南：如《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》、《中國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2019年版）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等。3.抗菌藥物合理使用知識(shí)：包括抗菌藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性等。4.臨床思維與病例分析：通過(guò)實(shí)際病例分析，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的臨床思維能力，提高合理用藥水平。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)講座，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)課件、視頻等資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。3.病例討論：定期組織抗菌藥物臨床應(yīng)用病例討論，分享經(jīng)驗(yàn)，分析問(wèn)題，提高醫(yī)務(wù)人員的臨床實(shí)踐能力。4.一對(duì)一指導(dǎo)：對(duì)于新入職醫(yī)務(wù)人員或抗菌藥物使用不合理的醫(yī)務(wù)人員，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)。（四）教育與考核1.教育宣傳：通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳抗菌藥物合理使用知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員和患者的合理用藥意識(shí)。2.考核評(píng)估：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)考核，考核內(nèi)容包括法律法規(guī)、臨床應(yīng)用指南、合理使用知識(shí)等。考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升、績(jī)效考核等掛鉤。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督與管理（一）日常監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)部門(mén)、藥學(xué)部門(mén)、感染管理部門(mén)等定期對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用指征、用藥劑量、療程、聯(lián)合用藥、分級(jí)管理等。2.采用現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、醫(yī)囑、藥品使用記錄等方式，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行抽查，并做好記錄。（二）專項(xiàng)整治活動(dòng)1.根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門(mén)的要求，定期組織開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對(duì)本公司/組織內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行全面排查和整治。2.專項(xiàng)整治活動(dòng)內(nèi)容包括抗菌藥物使用強(qiáng)度控制、住院患者抗菌藥物使用率降低、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例下降、抗菌藥物品種清理、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)等。（三）違規(guī)處理1.對(duì)