子宮內(nèi)膜息肉診療規(guī)范

一、診斷、鑒別診斷及其依據(jù)

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、癥狀：異常子宮出血（絕經(jīng)前女性可表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量

增多、月經(jīng)間期出血、性交后出血、子宮不規(guī)則出血等。絕經(jīng)后女性

可表現(xiàn)為絕經(jīng)后出血），亦可無癥狀

2、查體：若未合并其他疾病往往無異常發(fā)現(xiàn)；若息肉脫至子宮

頸口，可見子宮頸口脫出的息肉樣贅生物。

3、超聲檢查一一最常用

4、宮腔鏡檢查及病理組織學(xué)診斷一一金標(biāo)準(zhǔn)。

（二）鑒別診斷及其相關(guān)檢查

1.子宮粘膜下肌瘤：多表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，查體子宮可

有增大，彩超檢查多提示宮腔內(nèi)低回聲病灶，宮腔鏡檢查呈圓形或橢

圓形，表面白色光滑。宮腔鏡及彩超均可鑒別

2.子宮內(nèi)膜癌：多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或異常排液，查體早期

多無改變，超聲檢查可見宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲區(qū)、或?qū)m腔線消失、肌層

內(nèi)有不均回聲區(qū)。宮腔鏡檢查可見質(zhì)地糟脆的結(jié)節(jié)狀隆起或息肉隆

起，有異形血管，診刮病理或活檢病理可明確。

3.子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：多表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或異常排液，查

體可見息肉狀或結(jié)節(jié)自子宮內(nèi)膜突向?qū)m腔或突至宮頸口外，腫瘤蒂

寬，質(zhì)軟，極易出血。診斷性刮宮或活檢病理可明確診斷。

二、術(shù)前化驗(yàn)及檢查

（-）常規(guī)化驗(yàn)檢查

1.血、尿、糞便常規(guī)

2.凝血七項(xiàng)

3.肝功能、腎功能、血糖、離子3

4.術(shù)前四項(xiàng)/乙肝五項(xiàng)

5.血型鑒定

6.甲狀腺功能3項(xiàng)2

7.宮頸HPV及TCT

8.陰道分泌物檢測

9.生殖道病原體檢測

10.胸片/肺部CT平掃

11.常規(guī)心電圖

12.雙側(cè)下肢靜脈彩超

13、CA125及HE4

14、血HCG（絕經(jīng)前）

（二）特殊化驗(yàn)檢查

合并糖尿?。罕O(jiān)測血糖譜、糖化血紅爰白；

合并心臟疾病或心電圖異常：心臟超聲、冠脈CTA、24小時動

態(tài)心電圖、心得安實(shí)驗(yàn)、平板運(yùn)動實(shí)驗(yàn)（選擇）；

合并肺部疾?。悍喂δ堋⒀?dú)夥治觯?/p>

依此類推，有合并癥進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

三、診療方案

總原則：需根據(jù)患者是否絕經(jīng)、有無癥狀、有無生育要求、有無

惡變風(fēng)險進(jìn)行個體化管理。

對于有生育要求的患者，治療原則為改善癥狀、保護(hù)內(nèi)膜、

促進(jìn)生育、預(yù)防復(fù)發(fā)

對于無生育要求的患者，治療原則為去除病灶、改善癥狀、

減少復(fù)發(fā)、預(yù)防惡變。

子宮內(nèi)膜息肉惡變的高危因素：絕經(jīng)后出血癥狀、年齡＞6()歲、

伴有代謝綜合征、應(yīng)用他莫昔芬、息肉直徑＞1cm等

(-)期待治療

1、適應(yīng)癥：無癥狀、無惡變高危因素、息肉直徑V1cm絕經(jīng)前

子宮內(nèi)膜息肉患者可觀察隨診

2、方式：推薦3?6個月超聲復(fù)檢1次；若病情穩(wěn)定，則可每

年隨診1次，若息肉增大或出現(xiàn)癥狀則需要進(jìn)一步治療。

(二)藥物治療

1、適應(yīng)癥：

絕經(jīng)前患者息肉切除術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)

2、常用藥物：孕激素類藥物、COC(2A類推薦)。

(1)地屈孕酮一一超說明書(月經(jīng)不規(guī)則或功血)

用法：地屈孕酮10mg日二次、月經(jīng)周期第11?15天起始服藥,

用藥10?14d,連續(xù)用藥3?6個周期。

禁忌癥：

⑩急性肝臟疾病或肝腫瘤；

11對該系統(tǒng)組成成份過敏。

慎用：

①過敏體質(zhì)者慎用。

②有先大性心臟病或有感染性心內(nèi)膜炎危險的瓣膜性心臟病

的婦女慎用節(jié)育系統(tǒng)

（3）快雌醇環(huán)丙孕酮片一一超說明書（多毛，多囊卵巢，瘞瘡）

連續(xù)口服3?6個周期

禁忌癥

①個人或家族有特發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）病史（兄弟姐妹

或者父母在較年輕時有與VTE相關(guān)的病史）

②出現(xiàn)或既往靜脈血栓形成/血栓栓塞事件（如：深靜脈血栓

形成、肺栓塞）

③出現(xiàn)或既往有動脈血栓或栓塞事件（如心肌梗死）或者疾病

（如心絞痛和短暫性腦缺血發(fā)作）

④出現(xiàn)或既往有腦血管意外。

⑤靜脈或動脈血栓的重度或者多個危險因素也是禁忌癥，如糖

尿病伴有血管改變、重度高血壓、重度異常脂蛋白血癥提示可能有靜

脈或動脈血栓形成的遺傳或獲得性的生物化學(xué)因素，包括活化蛋白C

（APC）抵抗，高半胱氨酸血癥，抗凝血酶ni缺乏，蛋白c缺乏，

蛋白S缺乏，抗磷脂抗體（抗心肌磷脂抗體，狼瘡抗凝劑）。

@鐮狀細(xì)胞貧血

⑦重度肝功能不全（包括排泄系統(tǒng)障礙，如

Dubin-Johnson和Rotor綜合征）且肝功能指標(biāo)未恢復(fù)正常

⑧出現(xiàn)或既往有肝臟腫瘤（良性或惡性）

⑨未確診的陰道出血

⑩帶有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的偏頭痛病史

11吸煙者（35歲以上女性如需服用需戒煙）

12確診或疑似有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤（如性器官或者乳

腺）

13妊娠期特發(fā)性黃疸病史、嚴(yán)重的妊娠期瘙癢癥或者妊娠皰

疹、隨著每次妊娠加重的耳硬化癥

14希望妊娠、妊娠、哺乳

15對活性成分或者任何輔料過敏

16煥雌醇環(huán)丙孕酮片應(yīng)禁用于男性

17服用達(dá)英-35時禁止同時服用含奧比他韋/帕利普韋/利托

那韋（ombitasvir/paritaprevir/ritonavir）的藥物和達(dá)薩布韋（dasabuvir）

（4）屈螺酮快雌醇片（II）超說明書（避孕，中度座瘡一一只

有在希望使用口服避孕藥作為避孕措施時才可使用本品治療瘞瘡）

連續(xù)口服3?6個周期

禁忌癥

①腎功能損害及腎上腺功能減退

②動脈或靜脈血栓栓塞疾病風(fēng)險升高者。

包括已知有下列情況的婦女:

-吸煙并且大于35歲

-現(xiàn)在或過去有深靜脈血栓或肺栓塞

-腦血管疾病

-冠心病

-血栓形成性心臟瓣膜病或血栓形成性心臟節(jié)律疾病(例如

亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎伴瓣膜疾病或心房纖顫)

-遺傳性或獲得性高凝疾病

-未控制的高血壓

-糖尿病伴血管疾病

-伴局灶性神經(jīng)癥狀的頭痛；或伴有或不伴有先兆的偏頭痛,

并且年齡超過35歲

③未診斷的異常子宮出血

④現(xiàn)在或既往有乳腺癌或其它雌激素或孕激素敏感的癌癥

⑤肝臟良、惡性腫瘤或肝臟疾病

⑥妊娠，因?yàn)樵谌焉镏袥]有理由使用COCs復(fù)方

⑦對本品活性成份或其任何賦形劑過敏

⑧服用的丙型肝炎藥物組合中含有奧比他韋(ombitasvir),

帕利普韋/利托那韋(paritaprevir/ritonavir),合用或者不合用達(dá)薩布

韋(dasabuvir),由于潛在的ALT升高的風(fēng)險。

(三)手術(shù)治療

根據(jù)息肉的大小、位置、治療目的、手術(shù)風(fēng)險、醫(yī)院的條件等因

素采取不同的手術(shù)方式，推薦宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)作為優(yōu)先

治療措施，有生育需求者注意保護(hù)子宮內(nèi)膜。

1、手術(shù)適應(yīng)癥：體積較大（＞lcm）.有癥狀的息肉、絕經(jīng)后子

宮內(nèi)膜息肉。

2、手術(shù)方式：宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、根治性手術(shù)。

（1）宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療黃金標(biāo)準(zhǔn)。

（2）根治性手術(shù)：對于子宮內(nèi)膜息肉反復(fù)發(fā)作且合并子宮內(nèi)膜

增生、子宮肌瘤或子宮腺肌病，無生育需求患者可充分知情同意后行

子宮切除術(shù)。

3、手術(shù)禁忌證：絕對禁忌癥

（1）宮頸不能充分?jǐn)U張者。

（2）子宮屈度過大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。

（3）生殖道感染的急性期、亞急性期。

（4）心、肝、腎功能衰竭的急性期及其他不能耐受手術(shù)者。

相對禁忌癥：

（1）T超過37.5C

（2）3個月內(nèi)有子宮穿孔史或子宮手術(shù)史

（3）浸潤性子宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核治療者

四、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后關(guān)注點(diǎn)

（-）子宮穿孔：操作時突然沒有視野就需要考慮子宮穿孔。

宮腔鏡熱損傷穿孔可能導(dǎo)致腸損傷、繼發(fā)性腹膜炎、敗血癥甚至

死亡。

1、預(yù)防：①術(shù)前準(zhǔn)確探查子宮位置和大小

②術(shù)前評估宮頸狀態(tài)，對于既往有子宮頸手術(shù)史、絕經(jīng)期、

無陰道分娩史以及宮頸發(fā)育不良等特殊人群，應(yīng)積極進(jìn)行子宮頸

預(yù)處理。

③避免暴力擴(kuò)宮。

④酌情超聲或腹腔鏡監(jiān)測。

⑤嚴(yán)格按照宮腔鏡操作流程進(jìn)行操作，始終在直視下進(jìn)入宮

腔，視野清晰條件下使用操作器械，采取打開流入閥、關(guān)閉流出

閥的液壓擴(kuò)張模式。

2.處理：

①機(jī)械性穿孔：擴(kuò)張器或剪刀導(dǎo)致；大多數(shù)可以采用保守治療,

密切觀察腹部體征及生命體征，必要時腹腔鏡進(jìn)一步診治。

②熱損傷穿孔：首選腹腔鏡下評估，確認(rèn)腸損傷情況。

（二）子宮出血：主要由于宮腔鏡手術(shù)操作不當(dāng)造成（出血

量大于500ml被視為手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一）。

1.預(yù)防：

①術(shù)前藥物縮小黏膜下子宮肌瘤體積，減小術(shù)中創(chuàng)面。

②術(shù)中首選雙極電凝止血。

③術(shù)中或術(shù)后使用促子宮收縮藥物。

④子宮頸堅(jiān)硬的提倡宮頸預(yù)處理

2.處理：

①首選雙極電凝止血。

②宮腔壓迫或填塞。

③藥物止血，包括縮宮素及垂體后葉素促進(jìn)子宮收縮。

④上述方法不能奏效時，酌情選擇子宮動脈結(jié)扎(優(yōu)先選攔)、

子宮動脈栓塞、子宮切除術(shù)。

(三)體液超負(fù)荷(稀釋性低鈉血癥、低鉀血癥、TURE綜

合征)

單極5%甘露醇注射液一般育齡期婦女液體超負(fù)荷達(dá)1000

ml,老年或有心腎合并癥的患者達(dá)750ml

雙極0.9%氯化鈉注射液一般育齡期婦女液體超負(fù)荷達(dá)

2500ml,老年或有心腎合并癥的患者達(dá)1500ml

臨床表現(xiàn)：BP升高、HR下降、球結(jié)膜水腫、氣道阻力升高、

血氧下降、急性肺水腫、腦水腫

L預(yù)防:

①盡量采用等滲電解質(zhì)溶液作為膨?qū)m液，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)手術(shù)中

灌流介質(zhì)出入量，適當(dāng)時候給利尿劑。5%甘露醇：液體吸收量1000ml

(750ml),生理鹽水：2500ml(1500ml)o灌流量10000ml給予利

尿劑。

②避免切割過深，止血徹底，避免血管暴露。

③宮腔壓力3()-l()()mmHg。

④控制手術(shù)時間：小于60分鐘。

2.處理：

①停止手術(shù)治療

②留置尿管，正壓吸氧、利尿、強(qiáng)心。吠塞米：10mg（半支）

IVo如有腦水腫，甘露醇125ml（半瓶）/250ml（一瓶）快速靜點(diǎn)。

如有急性心力衰竭，西地蘭緩慢靜脈注射（0.4mg用5%GS稀釋

后）。

③嚴(yán)格控制入量，監(jiān)測中心靜脈壓。

④動態(tài)血?dú)夥治?、糾正電解質(zhì)紊亂，如有酸中毒，需糾正酸

中毒（碳酸氫鈉lOOml-150ml靜點(diǎn)，30min復(fù)查血?dú)夥治?，寧?/p>

毋堿）。發(fā)生稀釋性低鈉血癥時，所需補(bǔ)鈉量=（正常血鈉值-測

得血鈉值）X52%X體重，將計(jì)算所得補(bǔ)鈉量換算為3%NACL溶

液，按所需補(bǔ)鈉量的1/3補(bǔ)給），每4小時檢測一次血清鈉離子

濃度，直到超過13（）mmol/L為止。若血鉀V3.5mmol/L,給予口服

或靜脈補(bǔ)鉀治療。

3%NACL：0.9%NACL77ml+10%NACL23ml

（四）靜脈空氣栓塞（VAE）：

典型的空氣栓塞是罕見但可能致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為突

然出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降、低血壓、高碳酸血癥、心律

失常甚至心跳驟停等。實(shí)驗(yàn)室檢查：動脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y,

高碳酸血癥和代謝性酸中毒。影像學(xué)檢查：胸片正?；蚍蝿用}出

現(xiàn)氣泡，肺動脈擴(kuò)張，局灶性血流減少和肺水腫；超聲心動可探

測到極小的氣泡；心前區(qū)多普勒可迅速發(fā)現(xiàn)氣泡。心電圖：心動

過速，心電軸右偏，右心室勞損，ST段壓低。

1.預(yù)防：

①先清除流入管道氣泡。

②避免器械反復(fù)進(jìn)出（避免虹吸現(xiàn)象所致氣體進(jìn)入宮腔）。

③監(jiān)測血壓、心率、Spo2和呼氣末C02分壓（PETC02下降超

過2mmHg可考慮靜脈氣體栓塞可能，超過5mmHg,右心室內(nèi)可見

成群氣泡。）

④術(shù)前使用藥物縮小病灶，收縮血管。

⑤術(shù)中避免頭低臀高，應(yīng)為水平位或頭高位。

⑥宮頸預(yù)處理，避免粗暴擴(kuò)張致宮頸裂傷。

⑦重視氣體栓塞早期識別（呼氣末C02分壓下降、心動過緩、

血氧分壓下降、心前區(qū)聞及大水輪音）。

⑧麻醉方式：清醒的硬膜外，必要時插管全麻。

⑨使用最低有效膨?qū)m壓力80T00mmHg。

2.治療

①立即停止手術(shù)，組織MDT進(jìn)行搶救治療。

②100%氧氣正壓通氣，氣管插管。

③頭低臀高左側(cè)位一一平臥位右心室位置在四心腔中最靠上

方，右室流出道位于右心室左前頂部，氣體密度低易積聚于此，變換

體位可使流出道向左后下方移位（促進(jìn)氣體向右心室尖部飄移），減

少右心室流出道梗阻，改善右心射血。

④心臟驟停給予心肺復(fù)蘇一（胸外按壓可將氣泡打碎，使氣洵

變小，迫使空氣進(jìn)入肺循環(huán)，分散到外周靜脈系統(tǒng)，恢復(fù)心室功能，

腎上腺素lmgTV每3-5分鐘）。

⑤糾正電解質(zhì)紊亂，注入大量生理鹽水（促進(jìn)血液循環(huán)，帶走

小氣泡）。

⑥抽吸氣泡:右心房穿刺（專業(yè)醫(yī)師），或中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)

管可放至空氣池內(nèi)，盡可能將氣泡抽出。

⑦如搶救成功VAE后可能肺功能不全，進(jìn)氣途徑阻斷后

30minVAE還可出現(xiàn)，需轉(zhuǎn)入ICU。

五、術(shù)后注意事項(xiàng)及重點(diǎn)觀察內(nèi)容

1、注意陰道出血情況，術(shù)后2小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，若陰道出

血多隨時復(fù)查血常規(guī)，常規(guī)術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)+CRP。

2、術(shù)后2小時內(nèi)復(fù)查離子3,關(guān)注血清鈉離子及鉀離子濃度，

常規(guī)術(shù)后第一天復(fù)查離子3。

六、術(shù)后隨訪

術(shù)后1個月（下次月經(jīng)干凈后）行經(jīng)陰道/盆腔彩超檢查、內(nèi)診

檢查，必要時宮腔鏡檢查；對于日間手術(shù)患者，需出院24小時內(nèi)電

話隨訪有無陰道出血、腹痛、發(fā)熱等不適癥狀。

七、術(shù)后常規(guī)關(guān)注及檢查表

術(shù)后時間評估內(nèi)容需完善相關(guān)檢查

術(shù)后2小時內(nèi)VTE、生命體征、有無血常規(guī)、離子3

陰道出血

術(shù)后6小時VTE、生命體征、有無停監(jiān)護(hù)

陰道出血

術(shù)后24小時隨訪有無陰道出血、腹

痛、發(fā)熱等不適癥狀

術(shù)后1個月門診復(fù)診經(jīng)陰道/盆腔彩超檢查、內(nèi)診木

(月經(jīng)來潮后)宮腔鏡檢查

八、預(yù)處理

(-)一次性子宮頸擴(kuò)張器一一親水性子宮頸擴(kuò)張棒

1、適應(yīng)癥：在婦科、產(chǎn)科手術(shù)及子宮鏡檢查中為達(dá)到使子宮

頸管緩慢擴(kuò)張的目的使用的子宮頸管擴(kuò)張器

2、操作步驟：

①排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道

②雙合診查清子宮位置

③放置陰道窺器，露出子宮頸

④對于子宮頸及陰道穹窿部消毒

⑤使用鉗子等插入本產(chǎn)品

⑥2?12小時后緩慢拔出，不超過24小時

3、禁忌癥：無性生活史、嚴(yán)重子言頸萎縮的絕經(jīng)患者

（二）間苯三酚一一非罌粟堿類平滑肌解痙藥，選擇性直接

作用于泌尿生殖道及胃腸道平滑肌，可使子宮頸組織軟化松弛洞

時抑制痙攣的子宮平滑肌收縮一一超說明書（說明書消化系統(tǒng)和

膽