一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025靜脈輸液穿刺（小兒，老年，肥胖患者）技巧課件01前言前言清晨的兒科病房，2歲的小樂(lè)樂(lè)攥著玩具熊哭得小臉通紅，媽媽一邊抹眼淚一邊哄：“寶貝別怕，阿姨輕輕扎?！备舯诶夏瓴》坷铮?2歲的張爺爺手背血管像細(xì)鐵絲般滑動(dòng)，我捏著針柄的手微微發(fā)緊——這是我從業(yè)12年里最熟悉的場(chǎng)景。靜脈輸液作為臨床最常用的治療手段之一，在小兒、老年、肥胖這類特殊人群中，穿刺成功率直接關(guān)系著治療效果與患者體驗(yàn)。這三類人群的血管特點(diǎn)各有“難處”：小兒血管細(xì)如發(fā)絲，哭鬧時(shí)血管收縮；老年人血管脆如薄紙，彈性差且易滑動(dòng)；肥胖患者血管深埋脂肪層，觸診如“海底撈針”。我曾見(jiàn)過(guò)家長(zhǎng)因反復(fù)穿刺沖護(hù)士發(fā)脾氣，也見(jiàn)過(guò)老人強(qiáng)撐著說(shuō)“不疼”卻悄悄攥皺床單。這些瞬間讓我明白：穿刺不僅是技術(shù)活，更是“人心活”——既要練出“一針見(jiàn)血”的硬功夫，更要懂“換位思考”的軟技巧。前言今天，我想結(jié)合1000+例特殊人群穿刺經(jīng)驗(yàn)，從真實(shí)病例出發(fā)，帶大家拆解穿刺全流程，讓我們的技術(shù)多一分溫度，讓患者的疼痛少一分可能。02病例介紹病例介紹病例1（小兒）：3歲的朵朵因肺炎需靜脈輸注抗生素。第一次穿刺時(shí)，孩子因恐懼劇烈掙扎，家長(zhǎng)按住雙腿，我剛消毒完皮膚，她突然一甩胳膊，消毒棉蹭到床頭欄桿，只能重新準(zhǔn)備。第二次進(jìn)針時(shí)，孩子哭聲震得針柄發(fā)顫，血管收縮后只回血0.5cm就停了，拔針時(shí)滲血把敷貼都染紅了，朵朵哭到打嗝，媽媽紅著眼說(shuō)：“要不扎頭皮？”病例2（老年）：75歲的李奶奶因糖尿病合并感染入院，右手背血管呈“蚯蚓狀”迂曲，左手腕部血管細(xì)如線且滑動(dòng)明顯。第一次穿刺選了手背較粗的血管，進(jìn)針角度20度，見(jiàn)回血后送軟管時(shí)，血管突然從針下“滑走”，局部迅速腫脹。李奶奶皺著眉說(shuō)：“閨女，我這手以前扎針就難，要不試試內(nèi)踝？”病例介紹病例3（肥胖）：42歲的王先生因急性胃腸炎需補(bǔ)液，BMI32kg/m2，雙臂脂肪厚度約3cm，觸診時(shí)僅能摸到肘正中靜脈的“鼓包”，但具體走行不清。第一次穿刺憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)針，深度2cm未回血，退針調(diào)整角度后再進(jìn)，仍無(wú)回血。王先生有點(diǎn)緊張：“護(hù)士，我以前扎針要找半天，要不你們用那個(gè)超聲？”這三個(gè)病例像三面鏡子，照出了特殊人群穿刺的核心難點(diǎn)：小兒——配合度低、血管易收縮；老年——血管脆、滑動(dòng)性大；肥胖——血管定位難、穿刺深度難掌握。要解決這些問(wèn)題，必須從護(hù)理評(píng)估開(kāi)始，抽絲剝繭。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到穿刺醫(yī)囑的那一刻，我的習(xí)慣是先“看、問(wèn)、觸”：看患者年齡、體型、情緒；問(wèn)既往穿刺史（“以前扎針難不難？”“哪只手好扎？”）；觸血管的彈性、深度、滑動(dòng)度。這三步能快速建立“血管畫像”。小兒患者評(píng)估重點(diǎn)1.年齡與靜脈分布：1歲內(nèi)嬰兒首選頭皮靜脈（顳淺、額靜脈），表淺不易滑動(dòng)；1-3歲可嘗試手背/足背靜脈，但需評(píng)估孩子的肢體控制能力；3歲以上鼓勵(lì)配合，優(yōu)先上肢靜脈。2.哭鬧程度：觀察是“哼唧”還是“劇烈掙扎”，前者可通過(guò)玩具轉(zhuǎn)移注意力，后者可能需要家長(zhǎng)協(xié)助固定（注意別壓到血管）。3.皮膚狀態(tài)：是否有濕疹、水腫（如肺炎患兒手背可能輕微腫，血管更難分辨）。老年患者評(píng)估重點(diǎn)1.血管“三性”：彈性（用指腹輕壓血管，回彈慢提示硬化）、脆性（輕推止血帶，局部是否有瘀斑）、滑動(dòng)性（用兩指固定血管兩端，觀察是否易移位）。2.用藥史：長(zhǎng)期輸注高滲藥物（如甘露醇）的患者，血管可能呈“纖維化條索”，需避開(kāi)；糖尿病患者血管內(nèi)皮損傷重，穿刺后易滲液。3.認(rèn)知狀態(tài)：阿爾茨海默癥患者可能突然抬手，需加強(qiáng)固定；聽(tīng)力下降者需大聲溝通，避免因指令不清引發(fā)躁動(dòng)。肥胖患者評(píng)估重點(diǎn)1.脂肪厚度：用拇指和示指捏起穿刺部位皮膚，脂肪層＞2cm提示需深部穿刺；肘窩脂肪堆積者，可讓患者屈肘90度，使血管相對(duì)表淺。2.靜脈顯影：自然光下觀察是否有“青筋”（皮下靜脈），或用手電筒透射（脂肪層薄的部位可能透見(jiàn)血管走行）。3.既往穿刺成功部位：很多肥胖患者自己知道“哪根血管好扎”，一定要問(wèn)：“您以前輸液，護(hù)士一般扎哪里？”評(píng)估不是“走流程”，而是為穿刺方案“量身定制”。比如朵朵（病例1）3歲，能聽(tīng)懂指令但易哭鬧，評(píng)估后我決定用“玩具誘導(dǎo)+家長(zhǎng)環(huán)抱固定”；李奶奶（病例2）血管滑動(dòng)性大，評(píng)估后調(diào)整為“三指固定法”（拇指下壓血管近端，示指、中指固定兩側(cè)）；王先生（病例3）脂肪層厚，評(píng)估后啟用超聲引導(dǎo)——這些調(diào)整，都基于評(píng)估時(shí)收集的“患者專屬信息”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，這三類患者的核心護(hù)理問(wèn)題可歸納為：組織完整性受損與反復(fù)穿刺、血管條件差有關(guān)小兒因血管細(xì)、哭鬧導(dǎo)致穿刺失敗率高；老年因血管脆，送管時(shí)易穿破；肥胖因定位不準(zhǔn)，可能多次進(jìn)針，均易造成局部滲血、腫脹。（二）焦慮（家長(zhǎng)/患者）與穿刺疼痛預(yù)期、對(duì)護(hù)士技術(shù)不信任有關(guān)朵朵媽媽攥著孩子的手說(shuō)“輕點(diǎn)”時(shí)，指甲都掐進(jìn)自己手心；李奶奶反復(fù)說(shuō)“我這手難扎”，語(yǔ)氣里滿是無(wú)奈；王先生盯著超聲屏幕問(wèn)“能看見(jiàn)嗎”，聲音發(fā)顫——這些都是焦慮的表現(xiàn)。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)/患者）缺乏穿刺配合技巧及注意事項(xiàng)很多家長(zhǎng)認(rèn)為“按住孩子越緊越好”，卻不知過(guò)度束縛會(huì)讓孩子更恐懼；老年患者可能自行調(diào)整體位，導(dǎo)致血管移位；肥胖患者可能穿緊身衣，影響靜脈回流。護(hù)理診斷是“問(wèn)題清單”，接下來(lái)的護(hù)理目標(biāo)與措施，就是“解題方案”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)2.患者/家長(zhǎng)焦慮評(píng)分（VAS）≤3分（0-10分）；3.穿刺后24小時(shí)內(nèi)無(wú)Ⅲ級(jí)以上滲液（按INS標(biāo)準(zhǔn)）。1.首次穿刺成功率：小兒≥85%，老年≥90%，肥胖≥80%（2025年行業(yè)優(yōu)化目標(biāo)）；護(hù)理措施（分人群詳解）小兒患者：“溫柔而堅(jiān)定”的技巧（1）心理安撫先行：我會(huì)蹲下來(lái)和孩子平視，舉著透明針盒說(shuō)：“這個(gè)小針針像螞蟻咬一下，很快就好，你看阿姨口袋里有貼紙，扎完選一張？”對(duì)1歲內(nèi)嬰兒，可讓媽媽貼著孩子胸口，用哺乳姿勢(shì)環(huán)抱，熟悉的心跳能緩解哭鬧。（2）血管固定是關(guān)鍵：對(duì)于手背靜脈，用左手拇指下壓患兒掌指關(guān)節(jié)（使手背繃緊），示指、中指分別固定穿刺點(diǎn)近心端和遠(yuǎn)心端，形成“凹槽”讓血管“露出來(lái)”。進(jìn)針角度15-20度（比成人稍?。?jiàn)回血后緩慢送管，送管時(shí)用右手示指輕頂針柄，避免因孩子突然動(dòng)導(dǎo)致軟管打折。（3）分散注意力的“小心機(jī)”：穿刺時(shí)讓家長(zhǎng)用手機(jī)放孩子最愛(ài)的兒歌，或讓孩子吹泡泡（鼓腮動(dòng)作能使血管充盈）。我曾用“數(shù)星星”游戲——“寶貝，我們數(shù)到3就結(jié)束，1…2…3！你看，針針已經(jīng)進(jìn)去啦！”成功率能提升30%。護(hù)理措施（分人群詳解）老年患者：“穩(wěn)、慢、準(zhǔn)”的藝術(shù)（1）血管選擇避“雷區(qū)”：優(yōu)先選粗直、彈性稍好的血管（如前臂貴要靜脈），避開(kāi)手背迂曲血管（易滑動(dòng)）、內(nèi)踝血管（活動(dòng)時(shí)易滲液）。對(duì)長(zhǎng)期輸液的老人，可畫“血管地圖”——在病歷上標(biāo)注“右手前臂中段血管好扎”，下次直接“按圖索驥”。（2）穿刺手法“降速”：扎止血帶后等待30秒（讓血管充分充盈），進(jìn)針角度10-15度（比成人更?。?，針尖斜面完全進(jìn)入皮膚后，貼緊皮膚緩慢推進(jìn)，見(jiàn)回血后暫停1秒（等血管適應(yīng)針的存在），再緩慢送管。我曾遇到一位血管極脆的爺爺，送管時(shí)速度稍快就穿破，后來(lái)調(diào)整為“送管時(shí)邊推邊抽回血”（軟管每進(jìn)0.5cm，回抽看是否有血），成功率從50%提到90%。護(hù)理措施（分人群詳解）老年患者：“穩(wěn)、慢、準(zhǔn)”的藝術(shù)（3）固定要“軟”也要“牢”：用3M透明敷貼“U型”固定針柄（避免壓到血管），外加一條彈力繃帶輕纏（防老人無(wú)意識(shí)抓撓）。李奶奶那次穿刺失敗后，我改用“三指固定法”——左手拇指、示指、中指呈三角形壓住血管兩端及上方皮膚，右手進(jìn)針，結(jié)果“一針見(jiàn)血”，奶奶握著我的手說(shuō)：“閨女，你比上次那個(gè)護(hù)士穩(wěn)當(dāng)。”護(hù)理措施（分人群詳解）肥胖患者：“定位+手感”的結(jié)合（1）超聲引導(dǎo)“可視化”：對(duì)脂肪層＞3cm的患者，建議使用便攜式超聲（科室已配備）。操作時(shí)涂耦合劑后，用探頭縱切掃描，找到管徑＞2mm的靜脈（呈無(wú)回聲暗區(qū)），標(biāo)記穿刺點(diǎn)（探頭邊緣對(duì)應(yīng)皮膚點(diǎn)）。王先生那次，超聲顯示他肘正中靜脈直徑3mm，深度2.5cm，我調(diào)整進(jìn)針角度30度（比成人稍大），進(jìn)針深度3cm，順利回血。（2）傳統(tǒng)觸診“找規(guī)律”：沒(méi)有超聲時(shí)，可用“三指法”——示指摸動(dòng)脈（定位），中指、環(huán)指沿動(dòng)脈旁2cm處滑動(dòng)，脂肪層較薄的部位（如肘窩內(nèi)側(cè)）常能摸到“柔軟的鼓包”（靜脈）。我?guī)Ы绦伦o(hù)士時(shí)，會(huì)讓她們先摸自己的肘窩（脂肪?。倜逝滞碌氖直郏M訓(xùn)練），手感練好了，穿刺成功率能提40%。護(hù)理措施（分人群詳解）肥胖患者：“定位+手感”的結(jié)合（3）體位調(diào)整“顯血管”：讓患者手臂下垂1-2分鐘（促進(jìn)靜脈充盈），或用熱毛巾敷穿刺部位5分鐘（脂肪層變薄，血管擴(kuò)張）。有次給一位BMI35的患者穿刺，敷熱毛巾后，原本摸不清的貴要靜脈“鼓”起來(lái)了，進(jìn)針一次成功，患者笑著說(shuō)：“早知道熱敷這么管用，我自己在家就敷了！”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理穿刺成功不是終點(diǎn)，并發(fā)癥預(yù)防才是“技術(shù)閉環(huán)”。這三類患者的易發(fā)并發(fā)癥及處理如下：滲出/外滲（最常見(jiàn)）易發(fā)人群：小兒（活動(dòng)多）、老年（血管脆）。表現(xiàn)：局部腫脹、皮膚蒼白、患兒哭鬧加?。ㄐ翰粫?huì)說(shuō)疼，只能通過(guò)行為判斷）。處理：立即拔針，用無(wú)菌棉簽按壓3-5分鐘（老年患者延長(zhǎng)至5-8分鐘，防瘀斑）；24小時(shí)內(nèi)冷敷（減輕水腫），24小時(shí)后熱敷（促進(jìn)吸收）；外滲高滲藥物（如葡萄糖）需用50%硫酸鎂濕敷。靜脈炎易發(fā)人群：老年（血管內(nèi)皮脆弱）、肥胖（藥物在局部停留時(shí)間長(zhǎng)）。表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)沿血管走行發(fā)紅、疼痛、有條索感。處理：停止在此血管輸液，抬高肢體；用多磺酸粘多糖乳膏（喜遼妥）涂抹，或水膠體敷料外敷；疼痛明顯者口服非甾體抗炎藥。感染易發(fā)人群：小兒（抓撓敷貼）、老年（免疫力低）。表現(xiàn)：穿刺點(diǎn)紅腫、有膿性分泌物、體溫升高。處理：揭除敷貼，用0.5%碘伏消毒3遍，覆蓋無(wú)菌紗布；取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用抗生素；加強(qiáng)手衛(wèi)生，叮囑家長(zhǎng)/患者勿觸碰穿刺部位。我曾管過(guò)一位老年患者，因自行揭掉敷貼導(dǎo)致感染，紅腫范圍從手背到前臂。那次事件后，我在健康教育中加了一條：“奶奶，這個(gè)敷貼就像小盾牌，保護(hù)你的血管不被細(xì)菌欺負(fù)，千萬(wàn)別自己揭哦！”07健康教育健康教育健康教育是“預(yù)防穿刺難題”的先手棋，我習(xí)慣用“三句話原則”——簡(jiǎn)單、具體、有溫度。對(duì)小兒家長(zhǎng)“抱孩子時(shí)貼緊胸口，用他的玩具分散注意力；扎針時(shí)別壓他的胳膊，按住肩膀和腿就行；回家后24小時(shí)別碰水，貼貼如果松了，來(lái)護(hù)士站換。”有位媽媽聽(tīng)了我的話，第二次帶孩子來(lái)輸液時(shí)說(shuō)：“上次按你說(shuō)的，孩子沒(méi)怎么哭，謝謝啊！”對(duì)老年患者“爺爺，扎針時(shí)手別抖，我數(shù)1-2-3你慢慢握拳；輸完液按壓5分鐘，別揉；如果手腫了、疼了，馬上叫我?！崩钅棠态F(xiàn)在見(jiàn)了我會(huì)主動(dòng)伸手：“閨女，扎這根血管，我記著你說(shuō)的‘慢慢握拳’呢！”對(duì)肥胖患者“大叔，下次來(lái)輸液穿寬松衣服，提前10分鐘把手垂下來(lái)；如果血管難找，我們用超聲幫你看，別怕；輸完液別馬上提重物，防止?jié)B液?！蓖跸壬鲈簳r(shí)特意說(shuō)：“你們講得明白，我心里踏實(shí)多了?！?8總結(jié)總結(jié)站在治療室的窗前，看著陽(yáng)光透過(guò)玻璃灑在穿刺盤上，我常想起剛工作時(shí)帶教老師說(shuō)的話：“扎針是技術(shù)，但讓患者