一、前言演講人前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“告知”到“賦能”柒總結(jié)捌2025膀胱癌手術(shù)術(shù)后膀胱灌注課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，膀胱癌仍是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。根據(jù)最新的《中國(guó)膀胱癌診療指南（2025版）》數(shù)據(jù)，我國(guó)膀胱癌發(fā)病率已升至男性惡性腫瘤第6位，且非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（NMIBC）占初發(fā)患者的70%-80%。這類患者雖經(jīng)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）等手術(shù)治療，但術(shù)后2年復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-70%——這串?dāng)?shù)字背后，是無(wú)數(shù)患者對(duì)“復(fù)發(fā)”二字的恐懼，也是我們臨床工作者必須攻克的難題。作為預(yù)防復(fù)發(fā)的核心手段，術(shù)后膀胱灌注治療被指南明確列為“金標(biāo)準(zhǔn)”。它通過(guò)將化療藥物或免疫制劑直接注入膀胱，持續(xù)作用于膀胱黏膜，殺滅殘留癌細(xì)胞及微小病灶。但在實(shí)際工作中，我見(jiàn)過(guò)太多患者因恐懼灌注不適中途放棄，也見(jiàn)過(guò)因操作不規(guī)范導(dǎo)致并發(fā)癥加重的案例。今天，我想用一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊“如何讓膀胱灌注更安全、更有效、更有溫度”。02病例介紹病例介紹讓我先講一位讓我印象深刻的患者——老周，62歲，退休教師。去年10月因“無(wú)痛性肉眼血尿2周”入院，膀胱鏡提示膀胱左側(cè)壁2枚菜花樣腫物（最大徑2.5cm），病理確診為低級(jí)別尿路上皮癌，分期T1N0M0，屬于中危NMIBC。11月5日順利完成TURBT，術(shù)中腫瘤基底部電灼徹底，術(shù)后病理未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)。術(shù)后第7天，我們開(kāi)始為老周制定膀胱灌注方案：根據(jù)2025指南，中?；颊呤走x吉西他濱（1g/次）膀胱灌注，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成即刻灌注（老周因手術(shù)當(dāng)日血尿較多，推遲至術(shù)后48小時(shí)完成首次灌注），之后每周1次×8次，繼之每月1次×10次，總療程1年。病例介紹但老周的灌注之路并非一帆風(fēng)順。第一次灌注后，他出現(xiàn)明顯尿頻、尿急，夜間起夜5-6次，甚至因擔(dān)心漏尿不敢外出；第三次灌注后，尿液中出現(xiàn)淡紅色血絲，他攥著尿常規(guī)報(bào)告問(wèn)我：“護(hù)士，是不是腫瘤又長(zhǎng)了？”這些真實(shí)的反應(yīng)，正是我們?cè)谂R床中需要重點(diǎn)關(guān)注的——灌注不僅是技術(shù)操作，更是一場(chǎng)需要醫(yī)患共同面對(duì)的“心理戰(zhàn)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老周這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估是制定方案的前提。我習(xí)慣從“生理-心理-社會(huì)”三個(gè)維度展開(kāi)。生理評(píng)估生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)：老周血壓135/85mmHg（既往無(wú)高血壓），心率78次/分，體溫36.7℃，血尿常規(guī)、肝腎功能均正常（肌酐78μmol/L，白細(xì)胞6.2×10?/L）。這提示他無(wú)灌注禁忌（如尿路感染、膀胱黏膜嚴(yán)重?fù)p傷）。膀胱功能評(píng)估：術(shù)后留置導(dǎo)尿管已拔除，自行排尿通暢，殘余尿量15ml（正常＜50ml），膀胱容量約350ml（通過(guò)飲水試驗(yàn)測(cè)量）。灌注相關(guān)指標(biāo)：首次灌注前尿常規(guī)白細(xì)胞0-2/HP，尿培養(yǎng)陰性；膀胱鏡復(fù)查（術(shù)后1個(gè)月）顯示創(chuàng)面愈合良好，無(wú)明顯充血水腫——這些都是安全灌注的基礎(chǔ)。生理評(píng)估2.心理評(píng)估老周是典型的“知識(shí)型患者”，術(shù)前就查閱了大量文獻(xiàn)，對(duì)“復(fù)發(fā)”一詞高度敏感。首次灌注前，他反復(fù)確認(rèn)“藥物濃度夠不夠”“保留時(shí)間準(zhǔn)不準(zhǔn)”；灌注后出現(xiàn)膀胱刺激征時(shí)，他焦慮到失眠，甚至偷偷在手機(jī)上搜索“灌注后血尿是不是癌癥進(jìn)展”。這種“信息過(guò)載”帶來(lái)的焦慮，比生理不適更難處理。3.社會(huì)支持評(píng)估老周的妻子是退休護(hù)士，能協(xié)助記錄尿量、尿色；兒子在本地工作，每周回家2次陪伴。經(jīng)濟(jì)上，醫(yī)保覆蓋大部分灌注費(fèi)用（吉西他濱單次費(fèi)用約800元，自付20%），家庭支持系統(tǒng)健全——這為長(zhǎng)期灌注提供了重要保障。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我為老周梳理出4個(gè)主要護(hù)理診斷：1.焦慮與擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、灌注不良反應(yīng)及預(yù)后不確定性有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)灌注細(xì)節(jié)，睡眠質(zhì)量下降，SAS焦慮量表評(píng)分52分）；2.舒適的改變（膀胱刺激征）與灌注藥物刺激膀胱黏膜、膀胱容量減少有關(guān)（依據(jù)：灌注后尿頻、尿急，每日排尿12-15次，VAS疼痛評(píng)分2分）；3.知識(shí)缺乏（特定的）與未系統(tǒng)接觸膀胱灌注療程、配合要點(diǎn)及不良反應(yīng)處理知識(shí)有關(guān)（依據(jù)：患者對(duì)“為何需要灌注1年”“出現(xiàn)血尿如何處理”等問(wèn)題認(rèn)知模糊）；4.潛在并發(fā)癥：化學(xué)性膀胱炎、尿路感染、血尿與藥物毒性作用、操作污染及膀胱黏膜損傷有關(guān)（依據(jù)：吉西他濱屬于細(xì)胞毒性藥物，可能引起黏膜損傷；患者年齡大，尿道自潔能力下降）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)老周，我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是“焦慮評(píng)分降至40分以下，膀胱刺激征緩解”；長(zhǎng)期目標(biāo)（1年內(nèi)）是“完成全程灌注，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如尿常規(guī)、膀胱鏡）未見(jiàn)異?！薄@目標(biāo)，我們采取了以下措施：心理護(hù)理：從“對(duì)抗焦慮”到“共建信任”老周的焦慮源于“未知”，我們通過(guò)三步法幫他“拆解題”：信息透明化：用圖表對(duì)比不同灌注方案的復(fù)發(fā)率（如吉西他濱組2年復(fù)發(fā)率28%vs未灌注組55%），明確告知“您的中危風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)規(guī)范灌注可降至低?！?；經(jīng)驗(yàn)共享：邀請(qǐng)已完成灌注的老患者分享經(jīng)歷（如“前3次最難受，之后慢慢適應(yīng)了”），老周后來(lái)告訴我：“聽(tīng)張叔說(shuō)他當(dāng)時(shí)也尿血，現(xiàn)在復(fù)查沒(méi)事，我踏實(shí)多了”；情緒可視化：教老周用“焦慮日記”記錄每日情緒（如“灌注前2小時(shí)心跳加速”“灌注后尿頻時(shí)想‘會(huì)不會(huì)漏藥’”），我們定期一起分析，幫他識(shí)別“過(guò)度擔(dān)憂”的觸發(fā)點(diǎn)。灌注操作：從“機(jī)械執(zhí)行”到“精準(zhǔn)細(xì)節(jié)”灌注操作看似簡(jiǎn)單，實(shí)則處處是學(xué)問(wèn)：藥物配置：吉西他濱需用0.9%氯化鈉40ml溶解（濃度25mg/ml），配置時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免藥物外漏（化療藥物接觸皮膚可能引起刺激）；膀胱準(zhǔn)備：灌注前2小時(shí)限制飲水（避免膀胱過(guò)度充盈稀釋藥物），排尿后測(cè)量殘余尿（老周殘余尿10ml，符合灌注條件）；體位指導(dǎo)：藥物注入后，指導(dǎo)老周每15分鐘變換體位（平臥位→左側(cè)臥→右側(cè)臥→俯臥位），確保藥物均勻接觸膀胱各壁，他開(kāi)玩笑說(shuō)：“這比做廣播體操還規(guī)律”；保留時(shí)間：嚴(yán)格控制在1-2小時(shí)（吉西他濱最佳作用時(shí)間），老周第一次因緊張?zhí)崆芭拍颍▋H保留40分鐘），我們及時(shí)糾正：“多堅(jiān)持一會(huì)兒，藥物才能‘掃凈’殘留癌細(xì)胞”。癥狀管理：從“被動(dòng)處理”到“主動(dòng)預(yù)防”針對(duì)膀胱刺激征，我們提前干預(yù)：藥物預(yù)處理：灌注前30分鐘口服坦索羅辛（0.2mg）緩解尿道痙攣，老周反饋“排尿緊迫感輕了”；膀胱訓(xùn)練：指導(dǎo)他進(jìn)行“延遲排尿”練習(xí)（有尿意時(shí)計(jì)數(shù)到10再去），逐步延長(zhǎng)排尿間隔，2周后他的每日排尿次數(shù)降至8-10次；局部護(hù)理：灌注后鼓勵(lì)多飲水（每日2000-2500ml），用溫毛巾熱敷下腹部（40℃，每次15分鐘），緩解膀胱痙攣。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在老周的灌注過(guò)程中，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了4類并發(fā)癥，其中2次出現(xiàn)輕微血尿，1次合并輕度尿路感染，均通過(guò)及時(shí)干預(yù)控制。膀胱刺激征（最常見(jiàn)）表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，發(fā)生率約60%-70%。觀察要點(diǎn)：記錄24小時(shí)排尿次數(shù)（老周最多15次）、每次尿量（＜100ml），詢問(wèn)是否有排尿燒灼感。護(hù)理上除了前述的藥物預(yù)處理和膀胱訓(xùn)練，還可指導(dǎo)患者避免咖啡、酒精等刺激性飲品，必要時(shí)加用碳酸氫鈉堿化尿液（老周曾短期服用，pH值從5.5升至6.8，癥狀緩解）。血尿多為藥物刺激黏膜引起的輕度出血（尿潛血+~++），若出現(xiàn)全程肉眼血尿（如老周第三次灌注后的淡紅色尿），需警惕黏膜損傷。觀察要點(diǎn)：區(qū)分“初始血尿”（前尿道問(wèn)題）、“終末血尿”（膀胱頸部或后尿道）、“全程血尿”（膀胱或上尿路），老周的血尿?yàn)槿痰t，鏡檢紅細(xì)胞10-15/HP，無(wú)血塊。處理上：暫停灌注1次，口服云南白藥（0.5gtid），多飲水（每日3000ml），3天后復(fù)查尿常規(guī)紅細(xì)胞降至3-5/HP，繼續(xù)灌注。尿路感染表現(xiàn)為尿頻加重、尿液渾濁、發(fā)熱（＞38℃）。老周第5次灌注后出現(xiàn)尿白細(xì)胞++，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌（10?CFU/ml），體溫37.8℃。處理：暫停灌注，根據(jù)藥敏使用左氧氟沙星（0.5gqd），3天后體溫正常，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，繼續(xù)灌注（灌注前預(yù)防性口服諾氟沙星0.2g）?；瘜W(xué)性膀胱炎（重度并發(fā)癥）表現(xiàn)為嚴(yán)重尿頻（＞20次/日）、肉眼血尿（血塊）、下腹劇痛，多因藥物濃度過(guò)高或保留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起。我們通過(guò)控制藥物濃度（嚴(yán)格按1g+40ml配置）、監(jiān)測(cè)灌注后膀胱鏡（每3個(gè)月復(fù)查）來(lái)預(yù)防，老周全程未出現(xiàn)此情況。07健康教育：從“告知”到“賦能”健康教育：從“告知”到“賦能”灌注治療是場(chǎng)“持久戰(zhàn)”，健康教育需貫穿全程。我們?yōu)槔现苤贫恕叭A教育計(jì)劃”：灌注初期（前2周）：建立行為習(xí)慣療程認(rèn)知：用“時(shí)間軸”圖示說(shuō)明“8次誘導(dǎo)+10次維持”的意義（誘導(dǎo)期集中殺滅殘留病灶，維持期持續(xù)抑制復(fù)發(fā)），老周現(xiàn)在能熟練復(fù)述：“前2個(gè)月每周來(lái)，之后每月來(lái)，總共1年”；01配合要點(diǎn)：發(fā)放“灌注日記”，指導(dǎo)記錄灌注日期、藥物名稱、保留時(shí)間、排尿次數(shù)/尿色（老周的日記里畫(huà)滿了小標(biāo)記，比如“第3次灌注：保留75分鐘，尿色淡紅”）；02緊急情況處理：制作“小貼士卡”，注明“血尿加重（出現(xiàn)血塊）”“發(fā)熱＞38.5℃”“2小時(shí)無(wú)法排尿”需立即就診。03灌注中期（3-6個(gè)月）：強(qiáng)化依從性復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)：每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、泌尿系B超，每6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。老周第6個(gè)月復(fù)查時(shí)，膀胱鏡顯示黏膜光滑，他舉著報(bào)告說(shuō)：“看著這圖，比我當(dāng)年學(xué)生考滿分還高興”；生活方式指導(dǎo)：建議戒煙（老周有30年煙齡，在家人支持下成功戒斷）、低鹽飲食（每日＜5g）、適度運(yùn)動(dòng)（每日快走30分鐘）；心理調(diào)適：鼓勵(lì)加入“膀胱癌患者互助群”，老周成了群里的“熱心學(xué)長(zhǎng)”，經(jīng)常分享“如何緩解尿頻”“灌注前吃什么”的經(jīng)驗(yàn)。灌注后期（7-12個(gè)月）：過(guò)渡到長(zhǎng)期隨訪療程結(jié)束指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“灌注結(jié)束≠治療結(jié)束”，需繼續(xù)每6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡至2年，之后每年1次；癥狀預(yù)警：告知“無(wú)痛性血尿”是復(fù)發(fā)的最早期信號(hào)（約80%復(fù)發(fā)患者以此為首發(fā)癥狀），老周現(xiàn)在每次排尿都會(huì)“多瞅一眼”；社會(huì)回歸：老周退休后曾因疾病封閉自己，我們鼓勵(lì)他重新參與社區(qū)活動(dòng)（如教小朋友書(shū)法），他說(shuō)：“現(xiàn)在我不僅是‘抗癌患者’，還是‘書(shū)法老師’?！?8總結(jié)總結(jié)從老周的案例中，我深刻體會(huì)到：膀胱灌注不是簡(jiǎn)單的“灌藥”，而是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合。它需要我們用專業(yè)知識(shí)精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、處理并發(fā)癥，更需要用同理心理解患者的焦慮與恐懼。2025年的膀胱癌護(hù)理，已從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”。未來(lái)，我們需要更注重：多學(xué)