口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)彌漫性腱鞘巨細胞瘤伴軟骨樣化生病例分析彌漫性腱鞘巨細胞瘤（diffusegiantcelltumoroftendonsheath，D-GCTS）/色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmentedvillonodularsynovitis，PVNS）是一種累及關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)囊和腱鞘的良性局部侵襲性病變，如其主要在關(guān)節(jié)囊內(nèi)生長則稱為PVNS，如主要在關(guān)節(jié)囊外生長則稱為D-GCTS。D-GCTS/PVNS常發(fā)生在四肢，以指（趾）關(guān)節(jié)附近多見，而發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)者很少，迄今為止相關(guān)報道不足百例，同時伴發(fā)軟骨樣化生者更罕見。本文報道1例發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)并伴有軟骨樣化生的D-GCTS/PVNS。1.病例報告患者，女性，62歲。2012年3月因發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳前無痛性包塊20余天到宜賓市第二人民醫(yī)院入院，無其他自覺癥狀。?？茩z查：患者雙側(cè)面部不對稱，右側(cè)耳屏前約1.2cm處觸及一大小約2.0cm×1.5cm腫物，質(zhì)硬，表面光滑，壓痛（-），開口度及開口型正常，口內(nèi)無異常。患者既往體質(zhì)尚可，無其他部位的病變與系統(tǒng)性疾病。錐形束CT（conebeamcomputedtomograhy，CBCT）顯示腫物位于右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)腔內(nèi)髁突旁，體積較大，分葉狀，邊界不清，包繞關(guān)節(jié)生長，浸潤髁突，造成髁突局部骨質(zhì)破壞（圖1）。臨床診斷：右側(cè)髁突良性腫瘤。全身麻醉下行“右側(cè)髁突包塊探查切除術(shù)”，手術(shù)采用耳顳部入路，術(shù)中見包塊位于右側(cè)髁突區(qū)，約為2.5cm×2.0cm×1.5cm大小，暗紅色，橢球形，質(zhì)硬，與周圍關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)囊粘連明顯，包塊周圍血供不豐富，術(shù)中出血少，髁突區(qū)見一約為1.8cm×1.0cm×0.5cm邊緣蟲蝕狀骨性破壞。徹底切除右側(cè)髁突區(qū)包塊及右側(cè)髁突已破壞的骨組織。因術(shù)后病理診斷不明確，2012年4月到四川大學華西口腔醫(yī)院病理科會診。圖1術(shù)前CBCT術(shù)后病理檢查，大體見：灰紅灰黃軟組織一個，大小約2.8cm×2.2cm×1.7cm。腫物呈分葉狀，多結(jié)節(jié)性生長，邊界不清。顯微鏡檢查：病變由單核樣組織細胞和多核巨細胞組成，呈巢團或者裂隙樣排列，裂隙內(nèi)滑膜呈乳頭狀、絨毛狀增生。大的單核樣組織細胞胞質(zhì)較為豐富，胞漿淡染，部分細胞胞質(zhì)內(nèi)可見邊界不清的嗜酸性包涵體，或在胞質(zhì)邊緣有含鐵血黃素沉積，核圓形或腎形，核膜厚，染色質(zhì)空泡狀，有核仁。小的單核樣組織細胞呈圓形、卵圓形或者短梭形，胞質(zhì)較少淡染，可見核溝。多核巨細胞在腫瘤中多少不等，分布不均勻。另外一些區(qū)域可見較多的軟骨樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見窗格樣鈣化。淡藍色軟骨區(qū)可見散在分布的軟骨細胞樣細胞，胞體較大，類圓形，胞漿淡染，核圓形，染色質(zhì)深染，核仁不明顯，個別細胞具有一定的異形性，但核分裂像基本不可見。腫物邊緣區(qū)域可見殘存的骨組織，未見明確的反應(yīng)性骨形成或者骨樣基質(zhì)。免疫組織化學表現(xiàn)：軟骨區(qū)域的部分軟骨細胞S-100陽性（圖2）。術(shù)后病理診斷為右顳下頜關(guān)節(jié)彌漫性腱鞘巨細胞瘤伴軟骨化生。術(shù)后隨訪4年無復發(fā)。圖2術(shù)后病理。A：腫物呈多結(jié)節(jié)性生長，邊界不清，HE×40；B：裂隙樣結(jié)構(gòu)，裂隙內(nèi)滑膜組織呈乳頭狀增生，HE×200；C：多核巨細胞及單核樣組織細胞，HE×400；D：淡藍色的軟骨樣結(jié)構(gòu)，HE×100；E：窗格樣鈣化，HE×200；F：軟骨區(qū)域的部分軟骨細胞S-100蛋白陽性，免疫組織化學×200。2.討論D-GCTS是由Chassaignac于1852年在發(fā)生于中指屈肌腱的滑膜處的結(jié)節(jié)樣病變中首先描述。最初被認為是惡性腫瘤，以后Heurteux對D-GCTS進行了詳細的描述，認為是良性病變。Jaffe等在1941年提出了PVNS的概念，認為腱鞘滑膜、滑囊及關(guān)節(jié)作為一個解剖單位可以發(fā)生一類家族性病變，根據(jù)病變發(fā)生部位和生長方式進一步分為若干種亞型，各亞型有不同的臨床特征和生物學行為。截止目前已報道的發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的D-GCTS/PVNS共有89例，其中48例為女性，40例為男性，1例未記錄性別。發(fā)病年齡為10~85歲，大部分發(fā)生在40歲左右。臨床主要表現(xiàn)為緩慢生長的耳前區(qū)腫脹，局部不適，腫塊大小多為0.5~4cm，呈漸進性疼痛、開口受限以及咀嚼不適。有的病灶較硬，皮溫略高，可以形成單個或多個彌漫性或浸潤性關(guān)節(jié)區(qū)腫塊，伴發(fā)或不伴發(fā)毗鄰關(guān)節(jié)的病變。也有少部分患者會出現(xiàn)耳鳴、聽力受損甚至聽力喪失。DGCTS/PVNS的臨床診斷非常困難，CT和MRI對于診斷、顯示病變及骨破壞的范圍、治療方法的確定是非常有幫助的。CT可顯示病變侵襲范圍，尤其是可以確定骨質(zhì)受累范圍，關(guān)節(jié)周圍彌漫性軟組織增厚，累及骨時受累骨壓迫性骨質(zhì)吸收，邊界清楚，缺乏骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊內(nèi)也無鈣化或骨化征象，以此與骨肉瘤和軟骨肉瘤鑒別。在MRI圖像中根據(jù)炎癥程度和血管的多少可以顯示出明顯的信號增強，這部分信號增強對于區(qū)分滑膜組織與其他非增強的液體成分是非常有用的，并且能夠幫助確定病變范圍。89例D-GCTS/PVNS中，有82例發(fā)生了骨破壞，其中42例出現(xiàn)了彌漫性的溶骨性病變，且有一半在影像學上顯示出顱內(nèi)的異常影像。腫物可侵犯硬腦膜或者擴散至顱內(nèi)。本病例腫物造成了髁突局部骨質(zhì)破壞，但并未侵犯顱底和硬腦膜。臨床上顳下頜關(guān)節(jié)D-GCTS/PVNS主要的鑒別診斷有良惡性的腮腺腫瘤以及發(fā)生在滑膜或毗鄰組織的其他病變，包括類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、滑膜血管瘤、骨軟骨瘤病、淀粉樣關(guān)節(jié)病、軟骨瘤、痛風、慢行骨髓炎、中耳炎、中央性巨細胞病變、肉瘤、轉(zhuǎn)移性的腫瘤等。在89例D-GCTS/PVNS中，18例診斷為D-GCTS/PVNS，6例懷疑為惡性腫瘤或其他轉(zhuǎn)移性疾病。在本病例中，臨床及影像學特點均提示為良性腫瘤的可能。89例D-GCTS/PVNS中，15例用到了細針穿刺活檢，細胞病理學檢查結(jié)果顯示腫瘤內(nèi)含有單核細胞及多核巨細胞，而且這些細胞內(nèi)有含鐵血黃素的沉積，以上這些特點與中央型巨細胞病變和成軟骨細胞瘤非常相似。說明穿刺活檢對D-GCTS/PVNS的診斷有一定的局限性。本病例未行細針穿刺活檢。D-GCTS/PVNS大部分為良性病變，其中核分裂和細胞異形性非常少見，但是當腫瘤以單核樣細胞為主，尤其是多核巨細胞非常少的病例時仍然要警惕肉瘤的可能。Imakiire報道了1例發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的惡性PVNS，該病例在短時間內(nèi)出現(xiàn)了快速的進展及惡化，提示D-GCTS/PVNS存在惡變的可能。事實上，本病例個別細胞也有一定的異形性，但未見核分裂，在最初診斷時也懷疑惡性腫瘤的可能，比如低級別的軟骨肉瘤。D-GCTS/PVNS的標準療法是手術(shù)切除，切除部分或全部的滑膜以及腫瘤侵犯的骨組織。對于一些彌漫性生長的侵襲性D-GCTS/PVNS，手術(shù)治療后通常會給予小劑量的放射治療。當手術(shù)切除不徹底或腫瘤累及鄰近組織時，D-GCTS/PVNS可能會復發(fā)。對于已經(jīng)復發(fā)的病例以及腫瘤累及范圍較廣而有可能復發(fā)的病例均推薦放射治療。輔助放射治療通常在術(shù)后2個月之后進行，放射劑量為20~50Gy。Namazi認為可將二磷酸鹽作為D-GCTS/PVNS的新的治療方法，因為二磷酸鹽可以刺激骨保護素的產(chǎn)生，而骨保護素可以降低核因子κB受體激動劑和破骨細胞的產(chǎn)生。另外，也可以采用生物靶向治療。本病例采用局部腫物切除術(shù)，因病變范圍較小，未行放射治療。89例D-GCTS/PVNS-TMJ中，88例進行了手術(shù)治療，還有1例85歲的患者因年齡原因未行手術(shù)；5例實行了輔助放射治療；術(shù)后9例出現(xiàn)了復發(fā)。本病例術(shù)后隨訪4年未出現(xiàn)復發(fā)。發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的D-GCTS/PVNS是罕見的良性增生性病變，并且具有一定的侵襲性。D-GCTS/PVNS的病因并不明確，發(fā)生機制包括炎癥反應(yīng)、異常的細胞及體液免疫反應(yīng)、遺傳素質(zhì)或者由創(chuàng)傷引起的反復的出血反應(yīng)等。目前越來越多的證據(jù)均表明D-GCTS/PVNS可能是腫瘤性來源的新生物。約50%的PVNS病變累及鄰近的骨結(jié)構(gòu)，包括骨質(zhì)侵蝕和囊腫形成，但病變累及骨結(jié)構(gòu)的機制尚不十分明確。本病例報道的發(fā)生在顳下頜關(guān)節(jié)并伴有軟骨化生的D-GCTS/PVNS非常少見，首先該病常發(fā)生在大關(guān)節(jié)，以指（趾）處多見，而當發(fā)生于顳下頜關(guān)節(jié)的腫瘤出現(xiàn)類似D-GCTS/PVNS的臨床病理及影像學特點時應(yīng)考慮到該病的可能性。另外在組織學結(jié)構(gòu)上，伴有軟骨化生的D-GCTS/PVNS與軟骨母細胞瘤以及低級別的軟骨肉瘤存在一些相似性，因此極易造成誤診和漏診。該腫瘤具有潛在破壞顱底骨質(zhì)進而侵犯顱內(nèi)的傾向，所以