難治性抑郁共病軀體疾病病例報(bào)告患者Tony，男，64歲，已婚，與妻子共同生活。Tony是一名企業(yè)家，一生浮沉，目前的財(cái)務(wù)狀況并不樂(lè)觀；有兩名成年子女，雖生活在外地，但提供經(jīng)濟(jì)及情感支持。病史Tony身高5尺9寸（175cm），體重220磅（100kg），體重指數(shù)（BMI）32.5；血脂異常，總膽固醇230mg/dL，高密度脂蛋白（HDL）45mg/dL，低密度脂蛋白（LDL）110mg/dL；同時(shí)罹患高血壓，使用一種ACEI類(lèi)降壓藥及噻嗪類(lèi)利尿劑；空腹血糖110mg/dL（6.1mmol/L），患者自述在其就診時(shí)，醫(yī)生告知其狀態(tài)為“糖尿病前期”。二三十歲時(shí)，Tony曾經(jīng)歷多次抑郁發(fā)作，均自行痊愈。40歲出頭時(shí)，他再度出現(xiàn)抑郁，對(duì)舍曲林治療應(yīng)答良好；又過(guò)了十年，抑郁復(fù)發(fā)，文拉法辛緩釋劑型治療有效。每次服藥時(shí)，患者均僅服用6-8個(gè)月，然后自行停藥。本次就診本次抑郁再發(fā)，Tony在接受初級(jí)保健醫(yī)生（PCP）治療9個(gè)月后轉(zhuǎn)診至你處。PCP首先給予舍曲林50mg/d治療8周，盡管患者曾經(jīng)對(duì)舍曲林應(yīng)答良好，但本次治療效果不佳；遂換為文拉法辛緩釋劑型150mg/d，治療6周，癥狀稍有改善。在隨后的6周內(nèi)，文拉法辛逐漸加量至375mg/d，患者開(kāi)始出現(xiàn)過(guò)度泌汗和血壓升高。停用文拉法辛，換為去甲文拉法辛50mg/d治療8周，上述副作用消失，抑郁癥狀稍有改善，但仍未能達(dá)到緩解。在隨后的8周內(nèi)，去甲文拉法辛加量至100mg/d，療效仍不顯著。Tony的主要臨床表現(xiàn)包括：興趣及日?；顒?dòng)的愉悅感喪失，精力下降，難以集中注意力，無(wú)價(jià)值感及自罪感（尤其是自己的財(cái)務(wù)狀況），難以維持睡眠，晨間早醒。出于金錢(qián)及時(shí)間成本的考慮，Tony不愿接受心理治療。你使用了9條目的患者健康問(wèn)卷（PHQ-9），患者得分為15，提示中重度抑郁癥（MDD）；功能大體評(píng)定量表（GAF）得分50，提示功能顯著受損。問(wèn)題一：基于患者的治療史，下一步治療可考慮（）A、開(kāi)始聯(lián)用阿立哌唑B、去甲文拉法辛加量至200mg/dC、開(kāi)始聯(lián)用奧氮平D、換為一種三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCA）正確答案（A）【答案解析】B、盡管有研究顯示，去甲文拉法辛50～400mg/d均顯著優(yōu)于安慰劑，但在50mg/d的基礎(chǔ)上加量并不會(huì)增加療效，且與更高的副作用及停藥風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。D、考慮到患者的軀體疾病史，包括高血壓、肥胖及糖尿病前期的狀態(tài)，換用TCA是有問(wèn)題的。研究顯示，TCAs可升高患者代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可能引發(fā)糖尿病和卒中，以及升高心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。另外，從新型抗抑郁藥換為傳統(tǒng)TCAs，從療效角度出發(fā)并沒(méi)有很強(qiáng)的證據(jù)。C、過(guò)去的9個(gè)月中，Tony使用過(guò)SSRI和SNRI類(lèi)抗抑郁藥，均未實(shí)現(xiàn)緩解。根據(jù)美國(guó)APA指南，從循證學(xué)角度出發(fā)，聯(lián)用一種非典型抗精神病藥增效治療是合理的。然而，奧氮平具有較高的體重和代謝風(fēng)險(xiǎn)。阿立哌唑擁有抗抑郁藥增效治療的證據(jù)。對(duì)于Tony而言，阿立哌唑的代謝副作用較小，因此較為合適；此外，阿立哌唑也有仿制藥可供選擇，治療成本可加以控制。對(duì)于既往抗抑郁藥單藥治療療效欠佳的患者，有證據(jù)顯示其耐受性較好。最終治療方案：加用阿立哌唑5mg/d，2周后加量至10mg/d，1周后加量至15mg/d，去甲文拉法辛減量至50mg/d。隨訪4周后，Tony前來(lái)復(fù)診。其抑郁癥狀顯著改善，PHQ-9得分7，提示為輕度。副作用方面，Tony報(bào)告稱(chēng)持續(xù)存在輕微的坐立不安，遂聯(lián)用普萘洛爾80mg/d，不僅可以改善靜坐不能，還可輔助控制血壓。問(wèn)題二：基于目前的狀態(tài)，下一步可考慮（）A、推薦聯(lián)用心理治療B、阿立哌唑加量至30mg/dC、針對(duì)堅(jiān)持服藥的重要性開(kāi)展健康教育D、告訴患者2周后減停阿立哌唑和普萘洛爾正確答案（C）【答案解析】A、盡管心理治療針對(duì)抑郁患者確有長(zhǎng)期療效，但也有研究顯示，當(dāng)患者接受自己偏好的治療時(shí)，其緩解率更高?；颊叽饲耙呀?jīng)表示過(guò)，自己并不想接受心理治療；提示一旦“強(qiáng)行”使用心理治療，其緩解的可能性或許并不高。B、阿立哌唑30mg/d適用于精神分裂癥及雙相障礙的治療。針對(duì)抑郁增效治療而言，15mg/d已經(jīng)是推薦劑量，患者的應(yīng)答也已經(jīng)足夠好。C和D、患者有過(guò)治療不依從史，APA指南建議，醫(yī)生應(yīng)與患者建立強(qiáng)有力的治療聯(lián)盟，提供有關(guān)維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)的教育。一旦過(guò)早停藥，Tony將面臨較高的復(fù)燃及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尾聲又過(guò)了2周，Tony前來(lái)復(fù)診，對(duì)治療依從性好。PHQ-9得分為4，提示抑郁癥狀輕微或已緩解；靜坐不能已消失?；颊叩难獕涸诩佑闷蛰谅?/p>