重癥醫(yī)學(xué)科考試題含參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)模糊1小時(shí)”入院。查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。血乳酸5.6mmol/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）210mg/L，降鈣素原（PCT）12ng/ml。最可能的休克類型是：A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.關(guān)于ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.起病時(shí)間：已知臨床損害后≤7天B.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）：輕度200mmHg<PaO?/FiO?≤300mmHg，中度100mmHg<PaO?/FiO?≤200mmHg，重度PaO?/FiO?≤100mmHgC.胸部影像：雙肺透亮度降低（非局灶性、肺葉/肺段性或結(jié)節(jié)性病變）D.排除心源性肺水腫：需通過超聲心動(dòng)圖或血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（如PCWP≤18mmHg）3.患者女性，48歲，因“重癥胰腺炎”入住ICU，行機(jī)械通氣（容量控制模式，潮氣量420ml，RR18次/分，F(xiàn)iO?0.5，PEEP8cmH?O）。監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓32cmH?O，血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?48mmHg，PaO?85mmHg。此時(shí)最關(guān)鍵的調(diào)整措施是：A.增加FiO?至0.6B.降低潮氣量至350ml（約6ml/kg理想體重）C.提高PEEP至12cmH?OD.增加呼吸頻率至22次/分4.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇時(shí)，中心靜脈壓（CVP）的目標(biāo)范圍是：A.2-4mmHgB.4-6mmHgC.8-12mmHgD.12-15mmHg5.關(guān)于乳酸（Lac）在重癥患者中的意義，以下哪項(xiàng)正確？A.乳酸升高僅提示組織缺氧B.血乳酸>2mmol/L即可診斷乳酸酸中毒C.乳酸清除率（24小時(shí)乳酸下降≥10%）是評(píng)估復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)D.膿毒癥患者乳酸正?？膳懦M織灌注不足6.患者男性，72歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術(shù)后入ICU，血壓70/40mmHg，CVP18mmHg，尿量10ml/h，心超提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%。此時(shí)首選的血管活性藥物是：A.去甲腎上腺素B.多巴胺C.腎上腺素D.多巴酚丁胺7.急性腎損傷（AKI）KDIGO分期中，1期的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：A.血肌酐（Scr）升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或增至基線1.5-1.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)B.Scr增至基線2.0-2.9倍；或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)≥12小時(shí)C.Scr增至基線≥3.0倍或Scr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）；或尿量<0.3ml/kg/h持續(xù)≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)D.Scr降至基線0.8倍以下；尿量>1.0ml/kg/h持續(xù)≥6小時(shí)8.關(guān)于連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的適應(yīng)癥，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）B.代謝性酸中毒（pH<7.1）C.容量過負(fù)荷對(duì)利尿劑無反應(yīng)D.血肌酐>300μmol/L（無論是否合并其他癥狀）9.患者女性，55歲，COPD急性加重期入ICU，機(jī)械通氣（SIMV模式，F(xiàn)iO?0.4，PEEP5cmH?O）。血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO?65mmHg，PaO?88mmHg，HCO??30mmol/L。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理的是：A.增加呼吸頻率B.降低PEEPC.靜脈注射碳酸氫鈉D.評(píng)估是否存在內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP）10.多器官功能障礙綜合征（MODS）的核心病理機(jī)制是：A.感染失控B.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)綜合征（CARS）失衡C.微循環(huán)障礙D.能量代謝障礙11.關(guān)于重癥患者血糖管理，以下哪項(xiàng)符合2023年SSC指南推薦？A.所有重癥患者均應(yīng)嚴(yán)格控制血糖在4.4-6.1mmol/LB.目標(biāo)血糖范圍建議為6.1-10.0mmol/L（110-180mg/dl），避免低血糖（<3.9mmol/L）C.胰島素輸注應(yīng)從0.5U/h起始，每30分鐘監(jiān)測(cè)血糖D.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者無需調(diào)整胰島素劑量12.患者男性，35歲，高處墜落致多發(fā)傷，入院時(shí)BP70/40mmHg，HR140次/分，CVP3mmHg，Hb70g/L。液體復(fù)蘇首選：A.羥乙基淀粉（HES）500ml快速輸注B.0.9%氯化鈉1000ml快速輸注C.新鮮冰凍血漿（FFP）400mlD.紅細(xì)胞懸液2U13.關(guān)于有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.正常動(dòng)脈波形包括升支、降支和重搏切跡B.收縮壓（SBP）反映心肌收縮力和心輸出量C.舒張壓（DBP）反映外周血管阻力和動(dòng)脈彈性D.平均動(dòng)脈壓（MAP）=（SBP+2×DBP）/3，目標(biāo)通常≥65mmHg14.患者女性，60歲，因“肺炎”診斷為膿毒癥休克，予去甲腎上腺素（0.5μg/kg/min）維持MAP65mmHg，乳酸4.2mmol/L。此時(shí)最關(guān)鍵的輔助檢查是：A.胸部CTB.心臟超聲（評(píng)估心功能及容量狀態(tài)）C.血培養(yǎng)+藥敏D.凝血功能（PT、APTT、D-二聚體）15.關(guān)于重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，以下哪項(xiàng)正確？A.所有機(jī)械通氣患者均需深度鎮(zhèn)靜（RASS≤-3）B.丙泊酚適用于需要快速蘇醒的患者，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致“丙泊酚輸注綜合征”C.右美托咪定無呼吸抑制作用，可單獨(dú)用于機(jī)械通氣患者D.嗎啡是首選的鎮(zhèn)痛藥物，無需監(jiān)測(cè)呼吸頻率二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少2個(gè)正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.感染性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的核心指標(biāo)包括：A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）B.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg/hD.中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%2.ARDS肺保護(hù)策略的關(guān)鍵措施包括：A.小潮氣量（4-8ml/kg理想體重，目標(biāo)6ml/kg）B.限制平臺(tái)壓≤30cmH?OC.高PEEP（根據(jù)肺可復(fù)張性調(diào)整）D.允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）3.關(guān)于DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）的診斷，以下符合ISTH評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的是：A.血小板計(jì)數(shù)<100×10?/L（1分）或<50×10?/L（2分）B.纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（D-二聚體/纖維蛋白降解產(chǎn)物）升高（無升高0分，中度升高2分，重度升高3分）C.凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)<3秒（0分）或≥3秒（1分）D.纖維蛋白原水平降低（<1g/L）（1分）4.急性心源性休克的治療原則包括：A.快速容量復(fù)蘇（CVP目標(biāo)12-15mmHg）B.正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）改善心輸出量C.血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持MAP≥65mmHgD.機(jī)械循環(huán)支持（如IABP、ECMO）5.關(guān)于重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持，以下正確的是：A.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）可降低感染并發(fā)癥B.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量為25-30kcal/kg/d（非肥胖患者）C.無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)盡早啟動(dòng)全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）D.嚴(yán)重應(yīng)激期（7天內(nèi)）無需達(dá)到目標(biāo)量，可給予50-70%目標(biāo)量6.機(jī)械通氣患者脫機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素包括：A.嚴(yán)重低白蛋白血癥（<25g/L）B.神經(jīng)肌肉疾?。ㄈ缂m-巴雷綜合征）C.心功能不全（LVEF<40%）D.血紅蛋白>120g/L7.關(guān)于CRRT抗凝策略，以下正確的是：A.無出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選普通肝素抗凝（目標(biāo)APTT延長(zhǎng)至正常值1.5-2.5倍）B.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者可選阿加曲班C.嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)患者可采用無抗凝劑治療（增加置換液流速）D.枸櫞酸抗凝需監(jiān)測(cè)離子鈣（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L在濾器后，0.9-1.1mmol/L在體內(nèi)）8.膿毒癥患者的早期處理（“膿毒癥6小時(shí)bundle”）包括：A.3小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測(cè)、血培養(yǎng)、廣譜抗生素給藥、30ml/kg晶體液復(fù)蘇B.6小時(shí)內(nèi)若低血壓或乳酸≥4mmol/L，需完成CVP/ScvO?監(jiān)測(cè)、血管活性藥物維持MAP≥65mmHgC.12小時(shí)內(nèi)控制感染源（如引流膿腫、切除壞死組織）D.24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜9.關(guān)于重癥患者高鈉血癥（血鈉>145mmol/L）的處理，正確的是：A.首先明確是濃縮性（缺水）還是潴鈉性（鈉攝入過多）B.濃縮性高鈉血癥需補(bǔ)充低滲液（如0.45%氯化鈉），糾正速度≤10mmol/L/24hC.潴鈉性高鈉血癥需限制鈉攝入并使用利尿劑D.快速糾正高鈉血癥可誘發(fā)腦水腫10.關(guān)于重癥患者凝血功能監(jiān)測(cè)，以下正確的是：A.血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L時(shí)，自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加B.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.5提示外源性凝血途徑異常（如維生素K缺乏）C.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血途徑異常（如血友?。〥.血栓彈力圖（TEG）可評(píng)估整體凝血狀態(tài)（包括血小板功能、纖維蛋白原水平）三、案例分析題（每題20分，共40分）案例1患者男性，58歲，因“腹痛、發(fā)熱4天，意識(shí)淡漠2小時(shí)”急診入院。既往有2型糖尿病史10年（未規(guī)律服藥），否認(rèn)心臟病史。查體：T39.5℃，P138次/分，R30次/分，BP78/45mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg/min維持），SpO?88%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志模糊，皮膚濕冷，全腹壓痛（+），反跳痛（+），腸鳴音減弱。輔助檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PCT18ng/ml，乳酸5.2mmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaO?62mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L。腹部CT提示“急性化膿性闌尾炎并周圍膿腫形成”。問題：1.該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（5分）2.簡(jiǎn)述早期治療的核心措施（包括感染控制、液體復(fù)蘇、血管活性藥物、器官支持）。（10分）3.若患者經(jīng)液體復(fù)蘇（晶體液30ml/kg）后，CVP10mmHg，MAP62mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg/min），乳酸仍4.8mmol/L，下一步應(yīng)如何調(diào)整治療？（5分）案例2患者女性，42歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院，診斷為“重癥肺炎”。入院后6小時(shí)出現(xiàn)呼吸衰竭，予氣管插管機(jī)械通氣（初始參數(shù)：VC模式，潮氣量480ml，RR20次/分，F(xiàn)iO?0.8，PEEP5cmH?O）。查體：T38.9℃，P115次/分，BP110/70mmHg，雙肺可聞及廣泛濕啰音。血?dú)夥治觯C(jī)械通氣30分鐘后）：pH7.30，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，SaO?85%。胸部CT示雙肺彌漫性滲出影，心影不大。問題：1.該患者是否符合ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)？請(qǐng)列出依據(jù)。（5分）2.機(jī)械通氣參數(shù)應(yīng)如何調(diào)整以實(shí)施肺保護(hù)策略？（8分）3.若調(diào)整參數(shù)后PaO?仍<60mmHg，可考慮哪些挽救性治療？（7分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.答案：C解析：患者有發(fā)熱、PCT顯著升高（>2ng/ml提示嚴(yán)重細(xì)菌感染），低血壓需血管活性藥物維持，乳酸升高（提示組織灌注不足），符合感染性休克（分布性休克的最常見類型）。低血容量性休克多有明確失血/失液史，CVP降低；心源性休克多有LVEF下降或急性心梗病史；梗阻性休克常見于肺栓塞、心包填塞，本例無相關(guān)表現(xiàn)。2.答案：C解析：ARDS胸部影像應(yīng)為“雙肺透亮度降低（斑片影或?qū)嵶儯?，而非“透亮度降低”（透亮度降低是?shí)變/滲出的表現(xiàn)）。其他選項(xiàng)均符合柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012）。3.答案：B解析：患者平臺(tái)壓32cmH?O（>30cmH?O），提示肺泡過度膨脹，需降低潮氣量至6ml/kg理想體重（患者理想體重約58kg，6ml/kg為348ml），以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）。允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）是肺保護(hù)策略的一部分，無需急于糾正CO?。4.答案：C解析：SSC膿毒癥指南（2021）推薦感染性休克早期液體復(fù)蘇CVP目標(biāo)為8-12mmHg（機(jī)械通氣患者因胸腔內(nèi)壓升高，目標(biāo)為12-15mmHg）。5.答案：C解析：乳酸升高可能由組織缺氧（A型）或代謝異常（B型，如肝功能不全）引起；乳酸酸中毒需pH<7.35且乳酸>5mmol/L；膿毒癥患者即使乳酸正常，仍可能存在微循環(huán)障礙（“隱性休克”）；乳酸清除率（24小時(shí)下降≥10%）是評(píng)估復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)。6.答案：D解析：患者為急性心梗后心源性休克（LVEF25%，CVP升高提示容量負(fù)荷過重，血壓低），需增強(qiáng)心肌收縮力（正性肌力藥物）。多巴酚丁胺是β1受體激動(dòng)劑，可增加心輸出量；去甲腎上腺素主要升高外周阻力，可能加重心臟后負(fù)荷；腎上腺素α作用過強(qiáng)，不首選。7.答案：A解析：KDIGO分期中，1期為Scr升高≥0.3mg/dl或增至基線1.5-1.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6-12小時(shí)；2期為Scr增至2.0-2.9倍，或尿量<0.5ml/kg/h≥12小時(shí)；3期為Scr≥3.0倍或≥4.0mg/dl，或尿量<0.3ml/kg/h≥24小時(shí)或無尿≥12小時(shí)。8.答案：D解析：CRRT適應(yīng)癥包括嚴(yán)重高鉀（>6.5mmol/L）、代謝性酸中毒（pH<7.1）、容量過負(fù)荷對(duì)利尿劑無反應(yīng)、尿毒癥癥狀（如心包炎）等，單純血肌酐升高（無并發(fā)癥）并非絕對(duì)指征。9.答案：D解析：COPD患者因氣道阻塞易產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP（auto-PEEP），導(dǎo)致吸氣觸發(fā)困難、氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)增加。需通過呼氣末阻斷法監(jiān)測(cè)auto-PEEP，調(diào)整PEEP（設(shè)置為auto-PEEP的70-80%）以降低呼吸功。10.答案：B解析：MODS的核心是SIRS與CARS失衡，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)失控釋放，最終引起多器官功能損傷。感染失控是誘因之一，微循環(huán)障礙和能量代謝障礙是病理過程的表現(xiàn)。11.答案：B解析：2023年SSC指南推薦重癥患者目標(biāo)血糖6.1-10.0mmol/L，避免低血糖（<3.9mmol/L）；嚴(yán)格控制（4.4-6.1mmol/L）可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)；胰島素輸注需根據(jù)血糖調(diào)整（通常每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者需動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量。12.答案：B解析：多發(fā)傷患者低血壓、低CVP、低Hb提示失血性休克，液體復(fù)蘇首選晶體液（0.9%氯化鈉或平衡鹽）快速輸注（30ml/kg），待容量初步恢復(fù)后再補(bǔ)充紅細(xì)胞（Hb<70g/L時(shí)）。羥乙基淀粉可能增加AKI風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)FP用于凝血功能障礙。13.答案：B解析：收縮壓主要反映心肌收縮力和每搏輸出量，而心輸出量=每搏輸出量×心率，故SBP不能直接反映心輸出量（如心率增快時(shí)，SBP可能正常但心輸出量降低）。14.答案：B解析：感染性休克患者在液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用后仍乳酸升高，需排除心功能不全（如低心輸出量導(dǎo)致組織灌注不足）。心臟超聲可評(píng)估LVEF、心室充盈壓（如IVC直徑）及是否存在心包填塞等，指導(dǎo)進(jìn)一步治療（如加用正性肌力藥物）。15.答案：B解析：丙泊酚代謝快，適用于需要快速蘇醒的患者，長(zhǎng)期高劑量使用可能導(dǎo)致“丙泊酚輸注綜合征”（高甘油三酯血癥、酸中毒、心律失常）；機(jī)械通氣患者推薦淺鎮(zhèn)靜（RASS-2至-1）；右美托咪定有一定鎮(zhèn)靜作用，但需聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物；嗎啡可能抑制呼吸，需監(jiān)測(cè)。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCD解析：EGDT（2001年提出）核心指標(biāo)包括CVP8-12mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、ScvO?≥70%或SvO?≥65%。2.答案：ABCD解析：ARDS肺保護(hù)策略的關(guān)鍵是小潮氣量（4-8ml/kg，目標(biāo)6ml/kg）、限制平臺(tái)壓≤30cmH?O、根據(jù)肺可復(fù)張性選擇高PEEP、允許性高碳酸血癥（pH≥7.20）。3.答案：ACD解析：ISTHDIC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)（<100×10?/L=1分，<50×10?/L=2分）、纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物（未升高=0，中度升高=2，重度升高=3）、PT延長(zhǎng)（<3秒=0，≥3秒=1）、纖維蛋白原（<1g/L=1分）。總分≥5分可診斷DIC。4.答案：BCD解析：急性心源性休克因心泵功能衰竭，需限制容量（避免CVP過高加重肺水腫），重點(diǎn)是正性肌力藥物（多巴酚丁胺）、血管活性藥物（去甲腎上腺素維持MAP）及機(jī)械循環(huán)支持（IABP、ECMO）。5.答案：ABD解析：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（24-48小時(shí)內(nèi)）可維護(hù)腸黏膜屏障，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；目標(biāo)量25-30kcal/kg/d（非肥胖）；嚴(yán)重應(yīng)激期（7天內(nèi)）無需達(dá)標(biāo)，給予50-70%即可；腸外營(yíng)養(yǎng)僅用于腸內(nèi)無法耐受時(shí)（如嚴(yán)重腸梗阻），且需延遲至7天后（避免過度喂養(yǎng)）。6.答案：ABC解析：脫機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素包括低白蛋白（影響呼吸肌功能）、神經(jīng)肌肉疾病（肌無力）、心功能不全（無法耐受自主呼吸負(fù)荷）、貧血（血紅蛋白<80g/L）等。血紅蛋白>120g/L非危險(xiǎn)因素。7.答案：ABCD解析：普通肝素用于無出血風(fēng)險(xiǎn)患者（APTT目標(biāo)1.5-2.5倍）；HIT患者選阿加曲班（直接凝血酶抑制劑）；嚴(yán)重出血可無抗凝（增加置換液流速）；枸櫞酸抗凝需監(jiān)測(cè)濾器后（0.25-0.35mmol/L）和體內(nèi)（0.9-1.1mmol/L）離子鈣。8.答案：AB解析：“膿毒癥6小時(shí)bundle”包括3小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測(cè)、血培養(yǎng)、抗生素、30ml/kg晶體液；6小時(shí)內(nèi)完成CVP/ScvO?監(jiān)測(cè)、血管活性藥物維持MAP；感染源控制需在12小時(shí)內(nèi)（非24小時(shí)）；目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜無明確時(shí)間限制。9.答案：ABCD解析：高鈉血癥分濃縮性（缺水，補(bǔ)低滲液，糾正速度≤10mmol/L/24h）和潴鈉性（限鈉+利尿）；快速糾正可致腦水腫（細(xì)胞內(nèi)脫水后快速補(bǔ)水導(dǎo)致細(xì)胞水腫）。10.答案：ABCD解析：血小板<50×10?/L出血風(fēng)險(xiǎn)高；INR反映外源性途徑（依賴維生素K的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；APTT反映內(nèi)源性途徑（因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ）；TEG可評(píng)估整體凝血（R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA值分別對(duì)應(yīng)凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能、血栓強(qiáng)度）。三、案例分析題案例1參考答案：1.初步診斷：膿毒癥休克（由急性化膿性闌尾炎并周圍膿腫引起）、ARDS（PaO?/FiO?=62/0.5=124mmHg，符合中度ARDS）、代謝性酸中毒（pH7.28，HCO??14mmol/L，BE-10mmol/L）、2型糖尿病。需鑒別疾病：心源性休克（無急性心梗病史，心超可鑒別）、梗阻性休克（無肺栓塞/心包填塞表現(xiàn)）、低血容量性休克（無明確失血失液史，CVP可能低但本例已用血管活性藥物）。2.早期治療核心措施：-感染控制：①30分鐘內(nèi)留取血培養(yǎng)+膿液培養(yǎng)（膿腫穿刺或手術(shù)引流前）；②1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌、厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；③6小時(shí)內(nèi)完成感染源控制（急診行闌尾切除術(shù)+膿腫引流）。-液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（30ml/kg，約30×70kg=2100ml），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg），監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（≥0.5ml/kg/h）。-血管活性藥物：去甲腎上腺素為首選（α受體激動(dòng)為主，提升外周阻力），目標(biāo)MAP≥65mmHg；若去甲腎上腺素劑量>0.5μg/kg/min仍低血壓，可加用血管加壓素（0.03U/min）。-器官支持：①呼吸支持：患者SpO?88%（FiO?0.5），PaO?/FiO?=124mmHg（中度ARDS），需氣管插管機(jī)械通氣，采用小潮氣量（6ml/kg理想體重，約70kg×6=420ml）、PEEP（根據(jù)肺可復(fù)張性調(diào)整，如10-12cmH?O）；②糾正酸中毒：pH≥7.20時(shí)無需補(bǔ)堿，重點(diǎn)是改善灌注（乳酸清除后酸中毒可自行糾正）；③控制血糖：目標(biāo)6.1-10.0mmol/L，胰島素靜脈輸注，避免低血糖。3.調(diào)整治療：患者液體復(fù)蘇后CVP達(dá)標(biāo)（10mmHg），但MAP仍低（62mmHg）、乳酸未下降，提示可能存在：①心功能不全（低心輸出量導(dǎo)致組織灌注不足）；②微循環(huán)障礙（如毛細(xì)血管滲漏）。處理措施：①完善心臟超聲（評(píng)估LVEF、IVC直徑、心包情況），若LVEF降低（<40%），加用正性肌力藥物（多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）；②監(jiān)測(cè)ScvO?（目標(biāo)≥70%），若ScvO?<70%，需評(píng)估是否缺氧（FiO?是否足夠）、貧血（Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞）或心輸出量不足（加用正性肌力藥物）；③繼續(xù)乳酸監(jiān)測(cè)（