急診練習(xí)題+參考答案一、案例分析題（共4題，每題20分）案例1：胸痛待查患者男性，55歲，因“持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時(shí)”急診就診?；颊?小時(shí)前無明顯誘因突發(fā)胸骨后疼痛，范圍約手掌大小，伴左肩背部放射痛，惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），大汗淋漓，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后無緩解。既往有“高血壓病史10年”，血壓最高160/100mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd”，血壓控制在130/80mmHg左右；“2型糖尿病病史5年”，口服“二甲雙胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L。否認(rèn)吸煙、飲酒史。查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP140/90mmHg；神志清楚，痛苦面容，皮膚濕冷；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率105次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml）。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（至少列出3種）3.請(qǐng)寫出急診處理的關(guān)鍵步驟。案例2：呼吸困難伴意識(shí)障礙患者女性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難30分鐘，意識(shí)模糊10分鐘”由120送入急診。家屬代訴患者有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史10年，長(zhǎng)期規(guī)律使用“沙美特羅替卡松粉吸入劑（50/500μgbid）”，近3天因“受涼”出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，未規(guī)律用藥。30分鐘前患者在如廁時(shí)突發(fā)呼吸費(fèi)力，家屬發(fā)現(xiàn)其端坐呼吸、口唇發(fā)紺，10分鐘前呼之不應(yīng)。查體：T37.5℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg；淺昏迷，壓眶有反應(yīng)；球結(jié)膜水腫，口唇重度發(fā)紺；頸靜脈怒張；桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及少量濕啰音；心率125次/分，律齊，P2＞A2；腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，無壓痛；雙下肢凹陷性水腫（+）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?85mmHg，HCO??30mmol/L，BE+2mmol/L。問題：1.該患者目前的主要診斷及診斷依據(jù)是什么？2.結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果，判斷其酸堿失衡類型。3.請(qǐng)列出急診處理的核心措施（至少5項(xiàng)）。案例3：昏迷原因待查患者男性，42歲，因“意識(shí)不清1小時(shí)”被同事送入急診。同事訴患者有“1型糖尿病”病史10年，平時(shí)使用“胰島素（門冬胰島素30，早16u、晚14u皮下注射）”控制血糖，近2日因“感冒”食欲減退，未規(guī)律進(jìn)食，今日未注射胰島素。查體：T36.2℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；淺昏迷，呼之不應(yīng)，壓眶有痛苦表情；皮膚濕冷，彈性差；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏；雙肺呼吸音清；心率110次/分，律齊；腹軟，無壓痛；病理征未引出。快速血糖檢測(cè)：1.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L）。問題：1.該患者昏迷的最可能原因是什么？需與哪些疾病鑒別？（至少列出2種）2.請(qǐng)寫出急診處理的具體步驟。案例4：創(chuàng)傷性休克患者男性，32歲，因“車禍后左上腹疼痛1小時(shí)”急診就診。患者1小時(shí)前駕駛摩托車與轎車相撞，左側(cè)腹部撞擊車把，當(dāng)時(shí)感左上腹劇烈疼痛，伴惡心，無嘔吐，無嘔血、黑便，無胸痛、呼吸困難。查體：T36.5℃，P120次/分，R22次/分，BP80/50mmHg；神志清楚，面色蒼白，四肢濕冷；左側(cè)季肋區(qū)可見皮膚挫傷，局部壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+）；移動(dòng)性濁音（+）；腸鳴音減弱（1次/分）。血常規(guī)：Hb85g/L，WBC12×10?/L，PLT200×10?/L；腹部B超：脾周探及液性暗區(qū)，脾實(shí)質(zhì)回聲不均，可見不規(guī)則低回聲區(qū)。問題：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.請(qǐng)描述其休克的類型及發(fā)生機(jī)制。3.急診處理的關(guān)鍵措施有哪些？二、簡(jiǎn)答題（共3題，每題10分）1.簡(jiǎn)述心肺復(fù)蘇（CPR）的最新操作流程（2023年AHA指南）及關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)。2.過敏性休克的急診處理原則包括哪些核心步驟？3.急性上消化道大出血的急診處理中，如何判斷是否需要緊急內(nèi)鏡治療？三、選擇題（共10題，每題2分）（一）單選題1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最常用的鎮(zhèn)痛藥物是（）A.布洛芬B.嗎啡C.對(duì)乙酰氨基酚D.哌替啶2.低血糖昏迷患者的首選急診處理是（）A.靜脈注射50%葡萄糖40-60mlB.口服葡萄糖水C.靜脈滴注10%葡萄糖D.皮下注射胰高血糖素3.張力性氣胸的緊急處理應(yīng)首選（）A.胸腔閉式引流B.高流量吸氧C.粗針頭鎖骨中線第2肋間穿刺排氣D.氣管插管機(jī)械通氣（二）多選題4.膿毒癥休克的核心治療措施包括（）A.早期液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液）B.經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素C.血管活性藥物（去甲腎上腺素）D.控制感染源（如手術(shù)引流）5.急性一氧化碳中毒的典型臨床表現(xiàn)包括（）A.口唇櫻桃紅色B.意識(shí)障礙C.皮膚濕冷D.瞳孔散大參考答案一、案例分析題案例1參考答案1.診斷：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。診斷依據(jù)：①癥狀：持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛＞30分鐘，含服硝酸甘油無效，伴惡心、嘔吐、大汗；②心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高（前壁導(dǎo)聯(lián)）；③心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I顯著升高（＞99th百分位）；④危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病病史。2.鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間短（＜30分鐘），肌鈣蛋白正常；②主動(dòng)脈夾層：突發(fā)撕裂樣疼痛，向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，增強(qiáng)CT可見主動(dòng)脈雙腔；③急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變，肺動(dòng)脈CTA可確診；④胃食管反流?。盒毓呛笞仆?，與體位相關(guān)，抑酸藥可緩解，無心肌酶升高。3.急診處理關(guān)鍵步驟：①一般處理：絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%）；②抗血小板：立即口服阿司匹林300mg（嚼服）+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；③鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；④抗凝：普通肝素5000U靜脈推注，后續(xù)1000U/h維持（或低分子肝素）；⑤再灌注治療：評(píng)估時(shí)間窗（發(fā)?。?2小時(shí)），首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若無法立即PCI，予尿激酶150萬U靜脈溶栓（注意出血風(fēng)險(xiǎn)）；⑥控制危險(xiǎn)因素：靜脈硝酸甘油（維持收縮壓≥90mmHg），美托洛爾（無禁忌時(shí)口服，控制心率50-60次/分）；⑦監(jiān)測(cè)：密切觀察胸痛變化、心電圖動(dòng)態(tài)演變及心肌酶峰值。案例2參考答案1.主要診斷：①COPD急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭（重度）；③肺性腦??；④慢性肺源性心臟病（右心衰竭）。診斷依據(jù)：-COPD急性加重：COPD病史，受涼后咳嗽、咳痰加重，突發(fā)呼吸困難；-Ⅱ型呼吸衰竭：血?dú)夥治鯬aO?45mmHg（＜60mmHg）、PaCO?85mmHg（＞50mmHg）；-肺性腦?。阂庾R(shí)模糊（淺昏迷），結(jié)合高碳酸血癥（PaCO?85mmHg）；-肺心病右心衰竭：頸靜脈怒張、肝大、雙下肢水腫，P2＞A2（肺動(dòng)脈高壓體征）。2.酸堿失衡類型：失代償性呼吸性酸中毒（pH7.28＜7.35，PaCO?85mmHg＞45mmHg），合并代謝性堿中毒（HCO??30mmol/L＞24mmol/L，BE+2mmol/L提示代償性升高，但pH未恢復(fù)正常，故以呼吸性酸中毒為主）。3.急診處理核心措施：①改善通氣：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），模式選擇BiPAP（吸氣壓力12-20cmH?O，呼氣壓力4-8cmH?O），若無效或意識(shí)進(jìn)一步惡化，立即氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣；②氧療：低流量吸氧（1-2L/min），維持SpO?88%-92%（避免高氧抑制呼吸驅(qū)動(dòng)）；③抗感染：經(jīng)驗(yàn)性使用三代頭孢（如頭孢他啶）或呼吸喹諾酮（如莫西沙星）覆蓋革蘭陰性桿菌及非典型病原體；④支氣管擴(kuò)張：霧化吸入沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（0.5mg），靜脈滴注氨茶堿（負(fù)荷量4-6mg/kg，維持量0.3-0.9mg/kg/h）；⑤糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍40-80mg靜脈注射，每日1-2次（縮短急性加重期病程）；⑥糾正酸堿失衡：無需直接補(bǔ)堿（pH＞7.20），重點(diǎn)通過改善通氣降低PaCO?；⑦利尿：呋塞米20mg靜脈注射（減輕右心負(fù)荷，注意電解質(zhì)紊亂）；⑧監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，復(fù)查血?dú)夥治觯?0分鐘-1小時(shí)）。案例3參考答案1.昏迷原因：低血糖昏迷（1型糖尿病，未規(guī)律進(jìn)食+未注射胰島素導(dǎo)致血糖驟降）。鑒別診斷：①糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：多有惡心、嘔吐、深大呼吸（Kussmaul呼吸），血糖顯著升高（16.7-33.3mmol/L），血酮體＞3mmol/L，血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒；②高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于2型糖尿病，血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mOsm/L，伴嚴(yán)重脫水；③腦卒中：可伴肢體偏癱、瞳孔不等大，頭部CT/MRI可見梗死或出血灶；④酒精中毒：有飲酒史，呼氣有酒味，血乙醇濃度升高。2.急診處理步驟：①立即靜脈注射50%葡萄糖40-60ml（快速糾正低血糖）；②繼以10%葡萄糖靜脈滴注（維持血糖＞5mmol/L，避免再次低血糖）；③監(jiān)測(cè)血糖：每15分鐘測(cè)快速血糖，直至血糖穩(wěn)定（＞4mmol/L且意識(shí)恢復(fù)）；④評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：若意識(shí)未恢復(fù)，需排除腦水腫（可予20%甘露醇125ml靜脈滴注）；⑤查找誘因：追問胰島素使用情況、進(jìn)食量，排除胰島素過量或未及時(shí)加餐；⑥支持治療：建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、呼吸），糾正脫水（生理鹽水500ml快速滴注）；⑦教育：意識(shí)恢復(fù)后，指導(dǎo)患者規(guī)律飲食、調(diào)整胰島素劑量（如食欲減退時(shí)減少胰島素用量）。案例4參考答案1.診斷：①脾破裂（閉合性腹部損傷）；②失血性休克（中度）。診斷依據(jù)：-脾破裂：左上腹外傷史（撞擊車把），左上腹壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征），移動(dòng)性濁音（+）（腹腔內(nèi)出血），腹部B超提示脾周液性暗區(qū)、脾實(shí)質(zhì)不均（血腫或破裂）；-失血性休克：血壓80/50mmHg（收縮壓＜90mmHg），心率120次/分（代償性增快），面色蒼白、四肢濕冷（組織灌注不足），Hb85g/L（中度貧血）。2.休克類型及機(jī)制：低血容量性休克（失血性）。機(jī)制為脾破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大量出血（估計(jì)出血量＞1500ml），有效循環(huán)血容量急劇減少，心輸出量下降，組織灌注不足，引發(fā)休克。3.急診處理關(guān)鍵措施：①抗休克：快速補(bǔ)液（晶體液如乳酸林格液1000-2000ml快速靜脈滴注，隨后膠體液如羥乙基淀粉500ml），維持收縮壓≥90mmHg；若血紅蛋白＜70g/L，輸注紅細(xì)胞懸液；②控制出血：急診剖腹探查+脾切除術(shù)（脾破裂多為真性破裂，需緊急手術(shù)止血）；③監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、SpO?），動(dòng)態(tài)復(fù)查血常規(guī)（Hb、Hct）、凝血功能（PT、APTT）；④術(shù)前準(zhǔn)備：備血（紅細(xì)胞4-6U，血漿200-400ml），胃腸減壓（預(yù)防術(shù)中嘔吐誤吸），導(dǎo)尿（監(jiān)測(cè)尿量，評(píng)估腎灌注，尿量應(yīng)＞0.5ml/kg/h）；⑤其他：保暖（避免低體溫加重凝血障礙），靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h）預(yù)防感染。二、簡(jiǎn)答題1.2023年AHA心肺復(fù)蘇流程及關(guān)鍵參數(shù)：①評(píng)估環(huán)境安全，確認(rèn)患者無反應(yīng)、無呼吸或僅喘息（10秒內(nèi)完成）；②啟動(dòng)急救系統(tǒng)（撥打120，取AED）；③胸外按壓（C）：位置為胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓與放松時(shí)間相等，盡量減少中斷（＜10秒）；④開放氣道（A）：仰頭提頦法（無頸椎外傷）或托頜法（懷疑頸椎損傷）；⑤人工呼吸（B）：按壓-通氣比30:2（單/雙人施救），每次通氣1秒，見胸廓抬起即可；⑥AED使用：盡快連接，分析心律，若為室顫/無脈性室速，立即除顫（1次電擊后繼續(xù)CPR2分鐘，再評(píng)估）；⑦高級(jí)生命支持：建立靜脈通道，給予腎上腺素1mg每3-5分鐘靜脈注射，抗心律失常藥（胺碘酮300mg靜脈注射）；⑧目標(biāo)溫度管理：自主循環(huán)恢復(fù)后，維持體溫32-36℃，持續(xù)24小時(shí)。2.過敏性休克急診處理核心步驟：①立即脫離過敏原（如停止用藥、移除蜂刺）；②體位：平臥位，抬高下肢（促進(jìn)回心血量），若有呼吸困難可半臥位；③腎上腺素：0.1%腎上腺素0.3-0.5ml（1:1000）大腿外側(cè)肌內(nèi)注射（首選），5-15分鐘后可重復(fù)；若心跳呼吸驟停，靜脈注射1:10000腎上腺素1mg；④氧療：高流量吸氧（6-10L/min），維持SpO?≥95%；若喉頭水腫或窒息，立即氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；⑤擴(kuò)容：快速靜脈輸注生理鹽水1000-2000ml（糾正血管通透性增加導(dǎo)致的低血容量）；⑥糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍120-240mg