一、基本情況

企業(yè)名稱

住所

類型

安全管理機構

法定代表人電話傳真

電話傳真

聯(lián)系人

手機電子信箱

本次自評前本企業(yè)（專業(yè)）曾經(jīng)取得的標準化等級：□一級□二級□三級小微企業(yè)□無

如果是某企業(yè)集團的成員單位，請注明企業(yè)集團名稱：

姓名所在部門及職務/職稱電話備注

企業(yè)

組長

安全

生產(chǎn)

標準

化工

作組成員

主要

成員

自評總結

1.企業(yè)概況。

2.企業(yè)生產(chǎn)安全事故情況（本自評年度內）。

3.企業(yè)安全生產(chǎn)標準化工作取得成效。

4.自評打分表（得分情況、扣分項目）及整改完成情況。

5.企業(yè)主要負責人承諾書（申請定級的企業(yè)提交）。

1

二、評審申請表

1.企業(yè)是否同意遵守評審要求,并能提供評審所必需的真實信息?

□是□否

2.企業(yè)在提交申請書時，應附以下文件資料：

安全生產(chǎn)許可證復印件(不實施安全生產(chǎn)行政許可的行業(yè)不需提供)

自評扣分項目匯總表（需對應相應的評定標準）

企業(yè)主要負責人承諾書（內容應當符合定級辦法第八條要求）

3.企業(yè)自評得分：

4.企業(yè)自評結論：

法定代表人(簽名)：（申請企業(yè)蓋章）

年月日

5.上級主管單位意見：

負責人(簽名)：（主管單位蓋章）

年月日

6.各級應急管理部門意見：

負責人(簽名)：（應急管理部門蓋章）

年月日

2

自評報告填寫說明

1.企業(yè)名稱、住所、類型按營業(yè)執(zhí)照上登記的填寫。

2.所屬行業(yè)：主要包括非煤礦山、化工（含石油化工）、醫(yī)

藥、危險化學品、煙花爆竹、石油開采、冶金、有色、建材、

機械、輕工、紡織、煙草、商貿等。

3.專業(yè)：按所屬行業(yè)中的劃分填寫，如冶金行業(yè)中的煉鋼、

軋鋼專業(yè)，有色行業(yè)中的電解鋁、氧化鋁專業(yè)，建材行業(yè)中的

水泥專業(yè)等。

4.企業(yè)概況：主要包括經(jīng)營范圍、主營業(yè)務、企業(yè)規(guī)模（含

職工人數(shù)）、機構設置、在行業(yè)中所處地位、安全生產(chǎn)工作特

點等。

5.企業(yè)生產(chǎn)安全事故情況：包括事故起數(shù)、傷亡人數(shù)、財產(chǎn)

損失等，申請一級企業(yè)定級還需提供損失工作日、千人死亡率、

千人重傷率、傷害頻率、傷害嚴重率等數(shù)據(jù)。

6.自評打分表（得分情況、扣分項目）及整改完成情況需另

附表。

7.企業(yè)主要負責人承諾書內容應當符合定級辦法第八條要

求。

3

附件2

企業(yè)安全生產(chǎn)標準化

現(xiàn)場評審報告

負責現(xiàn)場評審的單位（蓋章）

申請企業(yè)

行業(yè)專業(yè)

評審性質初評/復評申請等級

評審日期年月日至年月日

4

負責現(xiàn)場評審的單位情況

單位名稱

單位地址

主要負責人電話手機

電話傳真

聯(lián)系人

手機電子信箱

姓名單位/職務/職稱電話備注

組長

現(xiàn)場

評審

組成

員成員

現(xiàn)場評審結果

是否達到擬申請等級：□是□否現(xiàn)場評審得分：

現(xiàn)場評審組組長簽字：

成員簽字：

年月日

現(xiàn)場評審情況：

現(xiàn)場評審問題清單及整改完成情況（另附表提供）：

建議：

申請定級企業(yè)意見：主要負責人簽字：

（企業(yè)蓋章）

年月日

5

附件3

企業(yè)安全生產(chǎn)標準化證書樣式

6

1.證書編號規(guī)則為：地區(qū)簡稱+字母“AQB”+行業(yè)代號+級別+發(fā)證年度+順序號。

海洋石油天然氣二級、三級企業(yè)無地區(qū)簡稱，二、三級企業(yè)的地區(qū)簡稱為設區(qū)市簡

7

稱；級別代號二、三級分別為羅馬字“Ⅱ”、“Ⅲ”；順序號為5位數(shù)字，從00001開始

順序編號；行業(yè)代號如下表：

序號行業(yè)代號

1非煤礦山KS

2化工HG

3醫(yī)藥YY

4危險化學品WH

5煙花爆竹YH

6石油開采SY

7冶金YJ

8有色YS

9建材JC

10機械JX

11輕工QG

12紡織FZ

13煙草YC

14商貿SM

例：(1)2022年杭州市機械制造安全生產(chǎn)標準化二級企業(yè)：杭AQBJXⅡ202200001

(2)2022年杭州市機械制造安全生產(chǎn)標準化三級企業(yè)：杭AQBJXⅢ

202200001

2.“×級企業(yè)