臨沂醫(yī)保使用管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)臨沂市醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！保┦褂霉芾?，保障參保人員合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國(guó)家、省有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于臨沂市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)保制度的參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保管理部門(mén)。（三）基本原則1.保障基本：堅(jiān)持以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，確保醫(yī)保制度公平可及。2.收支平衡：合理確定醫(yī)?；鹗罩б?guī)模，保持基金收支平衡，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。3.權(quán)責(zé)清晰：明確參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理部門(mén)的權(quán)利和義務(wù)，各負(fù)其責(zé)，協(xié)同管理。4.便民高效：優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，提升醫(yī)保管理服務(wù)效能。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.本市戶籍人員、非本市戶籍但在本市就業(yè)的人員以及符合條件的其他人員，按照規(guī)定辦理醫(yī)保參保登記手續(xù)。2.參保登記信息發(fā)生變更的，參保人員應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。（二）繳費(fèi)管理1.參保人員應(yīng)按照規(guī)定按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保費(fèi)用的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)方式等按照國(guó)家和本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.對(duì)符合條件的困難群體，按照相關(guān)政策給予醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)貼。三、醫(yī)保待遇（一）門(mén)診待遇1.普通門(mén)診待遇參保人員在定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。具體報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。2.門(mén)診慢性病待遇患有規(guī)定慢性病的參保人員，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定后，享受門(mén)診慢性病待遇。門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷比例、年度支付限額等根據(jù)不同病種確定。3.門(mén)診特殊病待遇符合門(mén)診特殊病條件的參保人員，享受相應(yīng)的門(mén)診特殊病待遇。門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷政策按照本市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）住院待遇1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、年度最高支付限額等按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。2.對(duì)危急重癥患者，可先救治后結(jié)算，確保患者得到及時(shí)有效的治療。（三）其他待遇1.生育待遇參保女職工符合國(guó)家和本市計(jì)劃生育政策的，享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇。生育待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)按照本市醫(yī)保政策執(zhí)行。2.醫(yī)療救助待遇對(duì)符合條件的困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助的范圍、標(biāo)準(zhǔn)等按照本市醫(yī)療救助政策執(zhí)行。四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并提交相關(guān)材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合條件的，組織現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與評(píng)估合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。2.服務(wù)協(xié)議應(yīng)包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、考核管理等內(nèi)容。（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保管理，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)等。具體結(jié)算方式根據(jù)不同情況確定。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）結(jié)算流程1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月（或按規(guī)定周期）向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后，按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，并支付醫(yī)保費(fèi)用。（三）費(fèi)用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保費(fèi)用審核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核。2.審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性、醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性等。對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，并按照規(guī)定處理。六、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）監(jiān)管職責(zé)1.醫(yī)保管理部門(mén)負(fù)責(zé)本市醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管工作，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等日常管理工作，配合醫(yī)保管理部門(mén)做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作。（二）監(jiān)管措施1.建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化手段對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和預(yù)警。2.開(kāi)展日常檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等多種形式的監(jiān)督檢查，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)管。3.加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，建立醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，共同打擊欺詐騙保行為。（三）違規(guī)處理1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的違規(guī)行為，按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定進(jìn)行處理。2.對(duì)欺詐騙保行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，追回騙取的醫(yī)?；?，并處以罰款；涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。七、醫(yī)保服務(wù)與經(jīng)辦管理（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)能力和水平，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)保服務(wù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)合理設(shè)置服務(wù)窗口，優(yōu)化服務(wù)流程，公開(kāi)辦事指南，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。（二）經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制等制度，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理高效、準(zhǔn)確。2.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，提高醫(yī)保信息化水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理、異地就醫(yī)結(jié)算等功能，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。（三）信息管理1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)建立健全醫(yī)保信息管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、維護(hù)參保人員醫(yī)保信息，為參保人員提供信息查詢等服務(wù)。八、信息公開(kāi)與社會(huì)監(jiān)督（一）信息公開(kāi)1.醫(yī)保管理部門(mén)應(yīng)定期公開(kāi)醫(yī)保政策、醫(yī)?；鹗罩闆r、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單及考核結(jié)果等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)場(chǎng)所公開(kāi)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程、辦事指南、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。（二）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)組織、媒體和公眾對(duì)醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)保服務(wù)等情況進(jìn)行監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)保管理部門(mén)反映。2.醫(yī)保管理部