住院醫(yī)保病人管理辦法一、總則（一）目的為加強住院醫(yī)保病人的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司/組織實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于本公司/組織所屬各醫(yī)療機構(gòu)收治的住院醫(yī)保病人的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.保障權(quán)益原則：以保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益為出發(fā)點，提供優(yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.規(guī)范管理原則：建立健全住院醫(yī)保病人管理制度和流程，規(guī)范醫(yī)療行為，加強費用控制。4.信息透明原則：確保醫(yī)保信息公開透明，接受參保人員、社會和醫(yī)保部門的監(jiān)督。二、醫(yī)保管理職責分工（一）醫(yī)保管理部門職責1.負責貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本公司/組織的醫(yī)保管理制度和實施細則。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高醫(yī)務(wù)人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。3.負責與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋醫(yī)保管理工作中存在的問題。4.對住院醫(yī)保病人的就醫(yī)行為和醫(yī)療費用進行審核監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.定期對醫(yī)保管理工作進行總結(jié)分析，提出改進措施和建議。（二）臨床科室職責1.負責本科室住院醫(yī)保病人的醫(yī)療服務(wù)工作，嚴格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.做好本科室醫(yī)保病人的身份識別和信息登記工作，確保醫(yī)保信息準確無誤。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費用審核和自查自糾工作，及時整改存在的問題。4.加強本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保服務(wù)意識和業(yè)務(wù)水平。（三）財務(wù)部門職責1.負責醫(yī)保費用的結(jié)算工作，按照醫(yī)保部門的規(guī)定及時準確地申報醫(yī)保費用。2.做好醫(yī)保基金的財務(wù)管理工作，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ?，賬目清晰。3.配合醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保費用的統(tǒng)計分析工作，提供相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)。（四）信息部門職責1.負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護和管理，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行。2.保障醫(yī)保信息的安全和保密，防止醫(yī)保信息泄露。3.按照醫(yī)保部門的要求，及時準確地傳輸醫(yī)保數(shù)據(jù)。三、醫(yī)保病人就醫(yī)管理（一）入院管理1.臨床科室收治住院醫(yī)保病人時，應(yīng)認真核對病人的身份信息和醫(yī)保憑證，確保病人身份準確無誤。2.嚴格掌握住院標準，按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，合理收治病人，不得推諉拒收符合住院條件的醫(yī)保病人。3.病人入院后，科室應(yīng)及時為病人辦理住院手續(xù)，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并告知病人有關(guān)醫(yī)保政策和注意事項。（二）診療管理1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策要求，合理檢查、合理治療、合理用藥。不得過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.嚴格掌握醫(yī)保目錄范圍，使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，確因病情需要使用醫(yī)保目錄外的藥品和診療項目時，應(yīng)事先征得病人或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。3.加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)保投訴。（三）出院管理1.病人出院時，臨床科室應(yīng)及時辦理出院手續(xù)，結(jié)算醫(yī)療費用，并告知病人醫(yī)保報銷的相關(guān)事宜。2.對符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，應(yīng)及時準確地申報醫(yī)保報銷，不得截留、挪用醫(yī)?；?。3.做好出院病人的隨訪工作，了解病人的康復(fù)情況，提供必要的康復(fù)指導(dǎo)和建議。四、醫(yī)保費用審核與結(jié)算（一）費用審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對住院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用進行審核，重點審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、醫(yī)保目錄的使用情況、費用結(jié)算的準確性等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與臨床科室溝通核實，并要求科室限期整改。對違規(guī)行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進行處理。3.建立醫(yī)保費用審核反饋機制，定期向臨床科室反饋審核結(jié)果，提出改進意見和建議。（二）費用結(jié)算1.財務(wù)部門應(yīng)按照醫(yī)保部門的規(guī)定，及時準確地申報醫(yī)保費用。申報的費用應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保目錄使用情況等相符。2.醫(yī)保部門對申報的費用進行審核結(jié)算后，財務(wù)部門應(yīng)及時與醫(yī)保部門核對結(jié)算金額，并按照規(guī)定進行賬務(wù)處理。3.對醫(yī)保報銷后的個人自付費用，應(yīng)及時通知病人或其家屬繳納，并做好費用催繳工作。五、醫(yī)保信息管理（一）信息采集與錄入1.臨床科室應(yīng)在病人入院時，及時準確地采集病人的醫(yī)保信息，并錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。醫(yī)保信息應(yīng)包括病人的基本信息、醫(yī)保憑證信息、就醫(yī)信息等。2.信息部門應(yīng)確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行，及時更新醫(yī)保政策和目錄信息，保證醫(yī)保信息的準確性和及時性。（二）信息查詢與統(tǒng)計1.醫(yī)保管理部門、臨床科室和財務(wù)部門等相關(guān)人員有權(quán)查詢醫(yī)保病人的信息，包括就醫(yī)記錄、費用明細、報銷情況等。2.信息部門應(yīng)定期對醫(yī)保信息進行統(tǒng)計分析，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。統(tǒng)計分析的內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保費用情況、醫(yī)療服務(wù)行為分析、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。（三）信息安全與保密1.加強醫(yī)保信息安全管理，采取有效的安全防護措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。2.嚴格遵守醫(yī)保信息保密制度，未經(jīng)授權(quán)不得泄露醫(yī)保病人的個人信息和醫(yī)療信息。對違反信息安全和保密規(guī)定的行為，應(yīng)依法依規(guī)進行處理。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對各臨床科室的醫(yī)保管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范情況、醫(yī)保費用控制情況等。2.建立醫(yī)保監(jiān)督檢查機制，采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對發(fā)現(xiàn)的問題及時下達整改通知書，要求科室限期整改。3.加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，對醫(yī)保部門提出的問題及時整改落實。（二）考核評價1.制定醫(yī)保管理工作考核評價標準，對各臨床科室的醫(yī)保管理工作進行量化考核評價?？己嗽u價內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用控制效果、病人滿意度等。2.定期公布考核評價結(jié)果，對醫(yī)保管理工作成績突出的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題較多的科室進行通報批評，并責令限期整改。3.將醫(yī)保管理工作考核評價結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤，充分調(diào)動科室和醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)保管理工作的積極性和主動性。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.本辦法所稱醫(yī)保違規(guī)行為是指違反國家醫(yī)保政策法規(guī)和本公司/組織醫(yī)保管理制度，導(dǎo)致醫(yī)?；鸩缓侠碇С龌驌p害參保人員權(quán)益的行為。2.醫(yī)保違規(guī)行為包括但不限于以下情形：過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院、串換藥品和診療項目、虛開醫(yī)療費用票據(jù)、套取醫(yī)?；鸬?。（二）違規(guī)處理措施1.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時進行調(diào)查核實，并根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理措施。處理措施包括：責令限期整改、警告、通報批評、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、追回違規(guī)費用