編號：工程基樁施工階段安全生產(chǎn)條件審查表（責(zé)任書）申請事項：工程名稱：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：XX市建筑工程安全監(jiān)督站印制工程概況：工程名稱聯(lián)系人及電話工程詳細(xì)地址建設(shè)單位工程造價施工單位建筑面積（㎡）監(jiān)理單位階段開工日期階段完工日期項目部人員：建設(shè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話總監(jiān)聯(lián)系電話項目經(jīng)理聯(lián)系電話安全員聯(lián)系電話安全責(zé)任：（一）、建立健全安全管理制度、安全管理機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)責(zé)任制，編制及貫徹施工安全技術(shù)措施，落實三級教育及安全技術(shù)措施交底。（二）、施工現(xiàn)場規(guī)劃紅線范圍內(nèi)拆遷已完成，施工場地“三通一平”已完成，施工現(xiàn)場必須實行封閉式施工，設(shè)置進(jìn)出口大門及沖洗裝置與排水系統(tǒng)，出入口與現(xiàn)場道路必須采用砼硬化處理?！拔逍≡O(shè)施”、“六牌二圖”已設(shè)置齊全。（三）、施工現(xiàn)場必須采用TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)，實行三級配電、三級保護(hù)。（四）、施工單位應(yīng)按照市住建委關(guān)于全面創(chuàng)建安全生產(chǎn)文明施工標(biāo)準(zhǔn)化工地的要求組織施工，建設(shè)單位、監(jiān)理單位應(yīng)監(jiān)督落實工地標(biāo)化的各項措施，包括安裝施工現(xiàn)場遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)與民工“平安卡”系統(tǒng)，實施建筑工地環(huán)境衛(wèi)生保潔管理制度，嚴(yán)禁出場車輛帶泥上路，降噪控塵做到綠色施工等等。四、施工過程中，必須遵守有關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)施工安全（文明施工）規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。工地標(biāo)化創(chuàng)建不到位的責(zé)任單位，從嚴(yán)從重予以查處，情節(jié)嚴(yán)重的，建設(shè)單位予以通報批評，施工、監(jiān)理單位予以記不良行為記錄。發(fā)生工程責(zé)任事故的，對各責(zé)任單位及相關(guān)人員分別給予相應(yīng)處罰，觸犯刑律的，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。五、《工程基樁施工階段安全生產(chǎn)條件審查表（責(zé)任書）》一式四份，市建筑工程安全監(jiān)督站、工程建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。責(zé)任單位及責(zé)任人簽章建設(shè)單位意見：簽章：年月日施工單位意見：簽章：年月日監(jiān)理單位意見：簽章：年月日安全生產(chǎn)條件審查情況：審查人：年月日溫州市建筑工程安全監(jiān)督站意見：