最新：終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的中國指南(最全版)

【摘要】終末期糖尿病腎臟病患者常見，其包含兩種情況：一是由糖

尿病引起的終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD),又稱

之為糖尿病腎??；二是慢性腎臟病合并糖尿病，但糖尿病不是ESRD

的病因，稱之為合并糖尿病的ESRD。終末期糖尿病腎臟病患者行腎替

代治療的心腦血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥的

風險高，治療時血糖波動大，管理難度大。專家組對終末期糖尿病腎

臟病腎替代治療的時機、方式選擇、腹膜透析、血液透析、腎移植治

療要點進行總結(jié)并提出有關(guān)建議，希望能引起廣大腎科醫(yī)師重視，不

斷提高治療水平。

終末期糖尿病腎臟病患者十分常見U2,其包含兩種情況：一是由

糖尿病引起的終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD),又

稱之為糖尿病腎??；二是慢性腎臟病合并犍尿病，但糖尿病不是ESRD

的病因，稱之為合并糖尿病的ESRD。終末期糖尿病腎臟病患者行腎替

代治療的心腦血管事件發(fā)生率高、外周血管條件差、感染等并發(fā)癥的

風險高。同時，終末期糖尿病腎臟病患者行胃替代治療時血糖波動大、

管理難度大。因此，終末期糖尿病腎臟病的腎替代治療更為復雜。專

家組對終末期糖尿病腎臟病腎替代治療的時機、方式選擇、腹膜透析、

血液透析、腎移植治療要點進行總結(jié)并提出有關(guān)建議，希望能引起廣

大腎科醫(yī)師重視，不斷提高該病的治療水平。

一■腎替代治療的時機

建議患者進入透析治療指征：當估算腎小球濾過率(estimated

121

glomerularfiltrationrate,eGFR)<15ml*min-*(1.73m)f

可以做透析前準備，如果出現(xiàn)明顯尿毒癥癥狀，則應開始透析治療，

如：①不能緩解的乏力、惡心、嘔吐、瘙癢等；②難以糾正的高鉀血

癥；③難以控制的代謝性酸中毒；④難以控制的水鈉潴留和頑固性高

血壓、嚴重水腫，尤其合并充血性心力衰竭或急性肺水腫；⑤尿毒癥

性心包炎；⑥尿毒癥性腦病和進展性神經(jīng)病變；⑦其他需要進行透析

的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果，由醫(yī)師根據(jù)具體臨床情況判定。

沒有證據(jù)表明較早開始透析對終末期糖尿病腎臟病患者有益BY】。

早啟動和遲啟動透析(initiatingdialysisearlyandlate,IDEAL)研

究⑶是唯一一項研究透析起始時機與ESRD患者病死率之間關(guān)系的隨

機對照試驗，該研究發(fā)現(xiàn)較早與較晚開始透析的患者生存率差異無統(tǒng)

計學意義。該研究將828例eGFR為10~15m卜min1(1.73

的患者(355例患者合并糖尿病)隨機納入較早透析組［eGFR10~14

mhmin-i-(1.73m?尸時開始透析］和較晚透析組［eGFR為5~7

ml-min-i-(1.73m。一時開始透析兩組從入組到開始透析的中位時

間分別為1.8個月和7.4個月，中位隨訪3.6年，兩組間生存率差異

沒有統(tǒng)計學意義(較早透析組"?=1.04/95%670.83~1.30，2=0.75),

心血管事件、感染或透析并發(fā)癥方面的差異亦無統(tǒng)計學意義。對合并

糖尿病患者進行亞組分析顯示，兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義。但

IDEAL研究的設計方案允許臨床醫(yī)生根據(jù)患者的尿毒癥癥狀、容量超

負荷以及eGFR來決定開始透析的時間。因此,較晚透析組75.9%的

患者在eGFR>7mhmin-i-(1.73mN時即開始透析。這導致較晚透

析組開始透析時的平均eGFR為9.8mknin1(1.73m2)”,僅比較早

透析組開始透析時的平均eGFR低2.2m「min】(1.73mN

一項Meta分析顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者提早開始

透析并不能獲得額外益處，但納入的研究主要為非隨機對照試驗［久

針對中國臺灣透析數(shù)據(jù)庫的23551例患者的分析顯示，起始透析時

eGFR較低可能與低病死率相關(guān)⑸，但無更高質(zhì)量的證據(jù)支持?？紤]

到糖尿病腎臟病患者更多合并心腦血管病變、下肢血管病變和貧血更

重等因素，可以考慮適當提早透析。

二.腎替代治療方式的選擇

建議根據(jù)患者的自身情況，由醫(yī)師與患者及照顧者共同商議選擇血

液透析.腹膜透析或腎移植。

ESRD患者腎替代治療方式的影響因素包括患者年齡、意愿、外周

血管條件、腹部情況、操作能力、生活質(zhì)量、社會經(jīng)濟學效益以及透

析中心的經(jīng)驗等。大量研究比較了腹膜透析與血液透析對死亡的影響，

多為回顧性或觀察性研究。與血液透析相比，在透析起始后短期內(nèi)腹

膜透析可能有較高的生存率，但1?2年后其生存率與血液透析患者

相當或下降⑹叫但對于終末期糖尿病腎臟病患者，腹膜透析短期的生

存優(yōu)勢則相對減弱回劃。對于患者來說，腹膜透析與血液透析最大的

區(qū)別在于：前者居家，需要本人或者陪護者學習如何操作換液等，并

且每天都要做；后者不需要自己做，但需每周3次到醫(yī)院，每次消耗

4h以上。患者需要根據(jù)自己的實際情況選擇何種透析方式。

建議對符合移植條件的患者盡量進行腎移植，有條件時可行胰腎聯(lián)

合移植。與透析相比，接受腎移植ESRD患者的預后更好【1I4對美

國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(UnitedStatesRenalDataSystem,USRDS)

中近23萬患者進行生存分析顯示，盡管腎移植受者的術(shù)后短期病死

率顯著升高，但遠期死亡風險顯著降低。移植18個月時，與等待移

植的終末期糖尿病腎臟病患者相比，糖尿病腎移植受者的死亡風險降

彳氐了73%(/?/?=0.27,95%C70.24~0.30)，預期壽命增加了11年

口刃，其部分原因可能為腎移植后心血管事件減少。

三、腹膜透析治療

根據(jù)中國腎臟疾病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡和多家大型單位的報道，我國內(nèi)地約

23%~28%的腹膜透析患者患有糖尿病，而中國香港特別行政區(qū)則高

達38%〔14-同。此外，約8%的腹膜透析患者可新發(fā)糖尿病，而新發(fā)空

腹血糖調(diào)節(jié)受損或糖耐量異常的比例高達15%口刀。糖尿病腹膜透析患

者的合并癥和并發(fā)癥較多，組織愈合能力較差、血管條件差、死亡風

險高，優(yōu)化其治療與管理對于改善預后、推動腹膜透析治療的更廣泛

應用至關(guān)重要。

(一)腹膜透析導管置入和管理

建議終末期糖尿病腎臟病患者腹膜透析導管置入和管理參照非糖

尿病ESRD患者。

術(shù)后短期內(nèi)，糖尿病腹膜透析患者出現(xiàn)機械性并發(fā)癥和腹膜炎的風

險并未增加【18-19］，腹膜透析技術(shù)生存率與非糖尿病患者無明顯差異［2。］,

因而其腹膜透析導管置入和管理可參照非糖尿病ESRD患者［2］

根據(jù)患者具體情況決定置管術(shù)式、腹膜透析起始時間和處方。有研

究表明，緊急起始腹膜透析適用于糖尿病ESRD患者。在合并糖尿病

的ESRD患者中，一組以腹膜透析作為緊急起始透析方式，一組以中

心靜脈置管血液透析作為緊急起始透析方式，而后改為維持性腹膜透

析；結(jié)果顯示，前者的透析相關(guān)并發(fā)癥風險較低〔22】。

值得注意的是，終末期糖尿病腎臟病患者普遍存在胃腸動力減弱和

便秘，需加強通便以減少導管移位風險，鼓勵患者術(shù)后適當活動；其

組織愈合能力較差,需強化切口和出口護理，避免術(shù)后愈合不良及導

管相關(guān)感染。

(二)腹膜透析治療處方

1.腹膜透析的模式選擇：當前臨床常用的維持性腹膜透析模式均

可用于糖尿病腹膜透析患者。

人工交換模式包括持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous

ambulatoryperitonealdialysis,CAPD)和日間非臥床腹膜透析

(daytimeambulatoryperitonealdialysis,DAPD),自動化腹膜

透析(automatedperitonealdialysis,APD)模式包括夜間間歇性

腹膜透析(nocturnalintermittentperitonealdialysis,NIPD)、

持續(xù)循環(huán)腹膜透析(continuouscyclicperitonealdialysis,CCPD)

和強化CCPD(E-CCPD)o模式的選擇應遵循個體化原則，綜合考慮

患者的體表面積、腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運類型、殘余腎功能水平、溶質(zhì)及水分

清除的充分性、生活方式、經(jīng)濟水平等多種因素。

腹膜高轉(zhuǎn)運患者適合采用DAPD、NIPD和E-CCPD;高平均和低

平均轉(zhuǎn)運患者適合采用CAPD、CCPD和E-CCPD；低轉(zhuǎn)運患者適合大

劑量CAPD和CCPD。糖尿病腹膜透析患者的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運速率與一

般患者相比無明顯區(qū)別，但其腹膜超濾功能較弱【23】，可能需據(jù)此調(diào)整

透析模式，實現(xiàn)溶質(zhì)與水分的充分清除。

2.腹膜透析劑量的選擇：對于仍具有一定殘余腎功能的初始透析

患者,遞增式腹膜透析(incrementalperitonealdialysis)是一種

可行的初始治療策略。對于殘余腎功能水平很低或已完全丟失的患者，

需采用標準劑量透析作為初始治療方案，并關(guān)注透析對血糖的影響，

據(jù)此調(diào)整降糖藥物使用。

遞增式腹膜透析〔24〕通過較低的初始腹膜透析劑量利用殘余腎功能

和腹膜實現(xiàn)個體化的溶質(zhì)和水分清除目標，并隨著殘余腎功能的下降

逐漸增加透析劑量。

目前，一般認為腎小球濾過率介于3?10ml/min的患者可采用遞

增式腹膜透析開始腎替代治療125-27)。根據(jù)來自一般腹膜透析人群的隨

機對照研究，遞增式腹膜透析可帶來與標準劑量腹膜透析類似的患者

生存率和技術(shù)生存率，并可能有助于降低尿量下降速率和腹膜炎發(fā)生

風險［28］,同時提高患者依從性和生活質(zhì)量125-28］。

糖尿病患者開始透析時殘余腎功能水平往往相對較高，因而可嘗試

該策略。遞增式腹膜透析劑量往往不超過6L/d或透析日少于7d/周

【291，常見透析處方見表1。較低的透析液劑量有益于糖尿病患者的血

糖控制；但對于透析少于7"周的患者，需注意透析日與非透析日降

糖治療方案的調(diào)整。該策略實施過程中，應定期評估殘余腎功能及透

析充分性，必要時及時提升透析劑量。

*1遞增式腹限透析處方舉例

程膜透析模式耀膜透析處方

持續(xù)性不4床收朕透析（CAPU）l$~2Lxl~3次交軼/d

日間韭臥床臏|0透析（DAPD）1.5~2Ixl~3次交換/d

0（間間歉性鹿膜透析（N1PD）1.5~2Lx2~3次交換/晚

持續(xù)循環(huán)程頓透析（C（TD）1.5Lx3次交換/晚151.H間長留置

強化持續(xù)循環(huán)程強透析（￡“：（H））111、3次交秧，晚L上午留收.1L中午手

任意程岐透析模式透析口4~6出周

對于殘余腎功能水平很低或已完全丟失的患者，較低的誘析劑量不

足以有效清除溶質(zhì)和水分，需采用標準劑量透析作為初始治療方案，

并關(guān)注透析對血糖的影響，據(jù)此調(diào)整降糖藥物使用。

3.腹膜透析液的選擇：根據(jù)患者整體容量情況和超濾水平選擇不

同葡萄糖濃度的傳統(tǒng)腹膜透析液。

傳統(tǒng)葡萄糖透析液不利于糖尿病腹膜透析患者血糖控制，同時生物

相容性低，會加劇全身及腹腔局部炎癥，損傷腹膜結(jié)構(gòu)與功能。如有

條件，可使用艾考糊精透析液或氨基酸透析液【3叫前者在不增加葡萄

糖負荷的同時增加超濾，且未發(fā)現(xiàn)對殘余腎功能存在不利影響，尤其

適用于腹膜高轉(zhuǎn)運、使用傳統(tǒng)透析液超濾不佳的患者。后者不含葡萄

糖，滲透壓接近2.5%葡萄糖透析液，實現(xiàn)超濾的同時可直接補充必需

氨基酸，適用于合并蛋白質(zhì)能量消耗（proteinenergywasting,PEW）

的糖尿病患者。

（三）腹膜透析充分性評估

糖尿病腹膜透析患者的透析充分性評估參照一般腹膜透析患者。

〃充分透析”的概念包括患者理想的臨床健康狀況、靶目標范圍內(nèi)的

實驗室檢查指標、控制良好的并發(fā)癥情況、最大程度保留的殘余腎功

能以及合乎標準的小分子溶質(zhì)清除水平［3叫

1.腹膜透析患者臨床狀態(tài)良好：（1）食欲佳，無惡心、嘔吐、失

眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。（2）

處于正常容量狀態(tài)，無容量依賴性高血壓、心力衰竭、肺水腫、漿膜

腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)，干體重穩(wěn)定。（3）營養(yǎng)狀

況良好，血清白蛋白235g/L,主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）正常，無

明顯貧血。（4）無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

2.腹膜透析患者溶質(zhì)清除充分須依靠尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）、

肌酊清除率（creatinineclearancerate,Ccr）等指標綜合判定。小

分子溶質(zhì)清除應達到最低目標值：CAPD患者要求每周總Kt/Vurea>

1.7,每周Ccr250L/1.73m2。應注意即使小分子溶質(zhì)清除達到最低

目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。

應避免機械地依賴Kt/Vurea判斷透析充分性：殘余腎和腹膜透析

的每周總Kt/Vurea<1.7與患者預后不良有關(guān)，但其大于1.7~1.8

后進一步提升該指標不能改善預后［3。］；推薦無尿患者的每周腹膜透析

腹膜Kt/Vurea至少應達到1.7。腹膜凈超濾量與患者生存率和腹透技

術(shù)生存率有關(guān)，但并無確切的目標值。

（四）腹膜透析并發(fā)癥的治療和預防

糖尿病腹膜透析患者并發(fā)癥眾多，與糖尿病、尿毒癥及透析模式等

因素相關(guān)。本指南主要討論此類患者中具有一定特質(zhì)性的并發(fā)癥，其

他并發(fā)癥的處理參照非糖尿病腹膜透析患者。

1.建議定期評估糖尿病腹膜透析患者的容量狀態(tài)，通過嚴格限制水

鹽攝入.保護殘余腎功能、合理調(diào)整透析處方.糾正高血糖等控制容

量超負荷。

糖尿病患者在開始腹膜透析治療時以及后續(xù)治療過程中，容量過多

的問題相對于其他患者更為突出【31-32）,加之合并癥多、微炎癥狀態(tài)明

顯，心腦血管事件高發(fā)、殘余腎功能快速丟失，導致生活質(zhì)量下降、

患者病死率及技術(shù)失敗率升高。

推薦密切、動態(tài)評估患者血壓、體重及水腫等臨床表現(xiàn)。生物電阻

抗技術(shù)具有精確度高、重復性好、安全無創(chuàng)的優(yōu)勢，如有條件可應用

生物電阻抗技術(shù)協(xié)助判斷容量狀態(tài)；綜合考慮尿量、超濾量以評估水

分清除情況因】。推薦采取以下措施控制糖尿病腹膜透析患者的容量：

(1)嚴格限制水鹽攝入(除外存在明顯容量不足或需干預的低鈉

血癥等情況)。一般氯化鈉攝入量不超過5g/d(或鈉不超過2g/d)

[3叫攝水量量出為入，注意飲食中隱性水分的攝取。

(2)盡可能保護殘余腎功能[34]:①對于尿量＞100ml/d的患者,

每3?6個月測算殘余腎功能(腎肌酊清除率與尿素氮清除率的算術(shù)

平均數(shù))。②使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素口受體拮抗劑

(ACEI/ARB)時，注意ACEI/ARB可能引起的腎臟灌注減少、尿量

下降、血鉀和血肌肝升高。③拌利尿劑有助于促進腎臟水、鈉排泄，

常用方案為吠塞米100-200mg/d,注意耳毒性、低鉀血癥等不良反

應；有研究表明新型利尿劑托伐普坦15mg/d可能有助于保護殘余

腎功能。④避免使用碘對比劑等腎毒性藥物，避免長時間(持續(xù)＞3

周)使用氨基糖苗類抗生素等腎毒性藥物。⑤如有條件可使用中性pH、

低葡萄糖降解產(chǎn)物的腹膜透析液。

(3)合理的透析處方：詳見本指南〃腹膜透析治療處方〃部分。

(4)嚴重高血糖可能導致腹膜兩側(cè)滲透濃度梯度降彳氐、超濾減少，

應予以糾正。

2.糖尿病腹膜透析患者腹膜透析相關(guān)感染性并發(fā)癥的防治策略建

議參照一般腹膜透析患者。

糖尿病常導致宿主防御功能減弱、視力及進行精細動作的能力下降，

患者更易出現(xiàn)感染性并發(fā)癥。血糖控制不佳可能是患者發(fā)生腹膜透析

導管相關(guān)感染和腹膜透析相關(guān)腹膜炎的危險因素135-37]。目前尚無針對

糖尿病腹膜透析患者降低腹膜透析相關(guān)感染性并發(fā)癥的措施。除優(yōu)化

血糖控制外，其他防治策略參照一般腹膜透析患者138-39］。

3.建議糖尿病腹膜透析患者血鉀靶目標為3.5~5.0mmol/L:低

鉀血癥在腹膜透析患者中相對多見，合并糖尿病的患者可能更易出現(xiàn)，

可能與營養(yǎng)不良、胰島素釋放增加等有關(guān)。糖尿病腹膜透析患者的血

鉀靶目標同非糖尿病患者,應控制在3.5~5.0mmol/L。糖尿病腹膜

透析患者血鉀＜3.5mmol/L或之5.0mmol/L可增加心血管死亡和

全因死亡風險，＜4.5mmol/L或25.5mmol/L可增加感染相關(guān)死亡

風險14叫發(fā)生低鉀血癥時應注意是否存在腹膜透析處方不當并及時調(diào)

整，補鉀可采用口服補鉀或透析液中加入鉀方式［4］由于操作可增加

感染風險，后者多在住院期間進行。

4.建議胃輕癱的糖尿病腹膜透析患者采用低脂肪.低纖維膳食，

少食多餐：胃輕癱定義為胃排空延遲，且排除機械性梗阻，主要表現(xiàn)

為惡心、嘔吐、早飽、餐后不適、厭食等，多見于糖尿病病程10年以

上的患者；腹膜透析時腹內(nèi)壓升高、葡萄糖攝入量增加等因素導致其

進一步加劇，加劇營養(yǎng)不良和低血糖風險。建議胃輕癱患者采用低脂

肪、低纖維膳食，少食多餐，有助于減少胃排空時間A4如常規(guī)口服

促胃腸動力藥物無法改善癥狀，可嘗試在透析液中加入甲氧氯普胺(胃

復安，10mg/2L)或紅霉素(100mg/2L)箕如］,但其長期作用并

未得到有效驗證，且具有操作感染風險，故應謹慎使用。

（五）腹膜透析患者的血糖管理

1.血糖監(jiān)測和靶目標：推薦糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢

測一次糖化血紅蛋白（HbA1c）健議遵循個體化原則，一般將HbA1c

控制在7%左右。應特別注意低血糖發(fā)生風險，對存在低血糖風險的老

年患者，HbA1c適當放寬至8.5%。

國際腹膜透析學會（ISPD）2015年《成人腹膜透析患者心血管及

代謝性并發(fā)癥防治指南》推薦糖尿病腹膜透析患者至少每3個月檢測

一次HbA1c;建議遵循個體化原則，將HbA1c控制在7%左右,而

對于老年患者則建議控制在不超過8.5%以避免發(fā)生低血糖的風險133】。

與之類似，2018年英國《糖尿病和糖尿病腎臟病-慢性腎臟病患者高

血糖的管理指南》建議把糖尿病透析患者HbA1c靶目標定為7.5%~

8.5%【4叫

但HbA1c在ESRD患者中準確性下降，解讀HbA1c結(jié)果需謹慎。

HbA1c和糖化白蛋白（GA）在評估腹膜透析患者血糖控制水平中的

準確性和對預后的預測作用均存在局限性,理想的血糖監(jiān)測指標仍有

待明確【46］。前者可能因貧血、血紅蛋白糖基化水平下降等因素而低估

血糖水平，且研究顯示HbA1c與動態(tài)組織間液葡萄糖濃度監(jiān)測所獲

取的平均血糖水平相關(guān)性較弱［47］；HbA1cz8%或＜5%可增加患者死

亡風險［4叫GA可能因低蛋白血癥等因素低估血糖水平；GAN20%可

增加患者死亡風險［4叫2021年美國糖尿病協(xié)會糖尿病管理指南指出,

在評估血糖控制時除了要關(guān)注主要指標HbA1c,還需考慮其他血糖評

估方法，包括持續(xù)葡萄糖監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測【5叫推薦患者居家監(jiān)測

空腹及餐后指尖血糖。如使用艾考糊精透析液，需選擇基于葡萄糖氧

化酶法的血糖儀及試紙，而非葡萄糖脫氫酶法的血糖儀和試紙，以免

高估血糖水平⑸】。

2.糖尿病的治療：

(1)一般治療：飲食控制；適當進行有氧運動，運動強度以個體

可耐受為前提，理想狀態(tài)至少每天鍛煉30min、每周5d^]o

(2)口服藥物治療：多數(shù)傳統(tǒng)和新型口服降糖藥物在透析患者中

的使用需調(diào)整劑量或尚缺乏相關(guān)證據(jù)，絕大多數(shù)口服降糖藥在透析患

者禁用,具體劑量推薦詳見表2152)。

(3)胰島素治療：推薦皮下使用胰島素，而非腹腔使用。具體處

方應兼顧患者對基礎胰島素和餐時胰島素的需求，綜合考慮患者飲食、

活動量、腹透模式和交換時間、透析液葡萄糖暴露量、胰島素半衰期

延長、胰島素抵抗乃至血鉀水平等因素決定胰島素治療方案和調(diào)整劑

量15引。可選擇的中長效胰島素包括甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰

島素、低精蛋白鋅人重組胰島素等，短效及超短效胰島素包括常規(guī)胰

島素、賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素等。尚無證據(jù)顯示在ESRD

患者中任何一種胰島素較其他類型有更佳的療效和安全性【53-55]。

(4)新型腹膜透析液的使用：有條件時選用艾考糊精透析液或氨

基酸透析液以降低葡萄糖暴露量【561。

衰2透析患者口服降幗藥物劑量調(diào)整情況值

藥物類型藥物名稱劑量潮整情況

雙臟類二甲雙胞禁用

磺麻類格列本琳禁用

格列美琳禁用

格列齊特禁用

格列哦:嗦禁用

格列哇能證據(jù)有限

格列奈類瑞格列奈無需調(diào)整

那格列東無需調(diào)整

a瞥A陶抑制劑阿卡波情禁用

米格列建禁用

伏格列波傍禁用

曜嚏烷二胡類毗格列壁無需調(diào)整

羅格列胡無需調(diào)整

二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑西格列汀調(diào)整劑址25mgM

堆格列汀調(diào)整劑蚊50mMi

沙格列汀調(diào)整劑量2.5mg/d

利格列汀無需調(diào)整

阿格列汀調(diào)整劑量6.25mg/d

膿高血鋸素樣肽l（GLP-l）艾塞那肽禁用

受體激動劑利拉魯肽禁用

利司那肽禁用

鈉?葡葡俯共行運蛋白2達格列凈塊用

(SCLT2)抻制劑卡格列由禁序

恩格列凈禁用

（六）腹膜透析患者的營養(yǎng)治療

1.蛋白質(zhì)攝入：推薦采用個體化蛋白飲食方案，無殘余腎功能患者

蛋白質(zhì)攝入量（DPI）1.0-1.2g?kg-i?d-,有殘余腎功能患者DPI

11

0.8~1.0g*kg-*do

2006年腎臟病患者預后質(zhì)量倡議（KDOQI）指南推薦透析患者膳

食DPI為1.0?1.2g?kg】d-i。但對于中國腹膜透析人群，這一標準

較難達到卬-58］。多項針對中國透析人群的臨床研究表明，對于無殘余

腎功能的透析患者,DPI在1.0?1.2g-kg】d-i時患者獲益明顯卬，

59-61】；有殘余腎功能的腹膜透析患者DPI在0.8~1.0g?kgid-i時患

者獲益明顯【62-66）。

多項研究顯示，低蛋白飲食聯(lián)合復方嫩酸制劑（0.12g?kg】d-i）

治療有利于腹膜透析患者的預后。一項針對中國腹膜透析人群的隨機

對照研究入選60例腹膜透析患者，隨機分為常規(guī)蛋白組、低蛋白+復

方糜同酸制劑、單純低蛋白組，每組20例，隨訪1年，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),

低蛋白+復方攤同酸制劑組顯著延緩腹膜透析患者殘余腎功能丟失15叫

對上述研究進行亞組分析發(fā)現(xiàn)，復方酸制劑+低蛋白飲食可有效改

善腹膜透析患者血漿氨基酸譜【65】。

2.能量攝入：推薦熱量攝入為35kcal-kgi-d1（1kcal=4.184

kJ）。60歲以上患者、活動量較小、營養(yǎng)狀況良好者可減少至30~

35kcal-kgi.dio計算能量攝入時，應減去腹膜透析時透析液中所含

葡萄糖被人體吸收的熱量。

腹膜透析患者能量攝入的總體原則與血液透析相同。但腹膜透析患

者能量的攝入包括經(jīng)飲食攝入和經(jīng)腹膜吸收葡萄糖167）。經(jīng)腹膜吸收葡

萄糖量=透析液葡萄糖濃度（mmol/L）x注入透析液總量（L）-透出

液葡萄糖濃度（mmol/L）又透出液總量（L）。研究表明，在腹膜轉(zhuǎn)

運功能正常的患者中，透析液中約60%的葡萄糖被吸收，即24h吸

收100~200g葡萄糖。最近一項針對中國腹膜透析人群的研究表明，

腹膜透析患者平均每天吸收葡萄糖65.7g,平均吸收率64.6%,從透

析液中吸收的葡萄糖占總能量攝入的13.8%16叫

四.血液透析治療

（一）血液透析血管通路

1.建議終末期糖尿病腎臟病血液透析患者個體化選擇自體動靜脈

內(nèi)屢、移植物動靜脈內(nèi)屢或帶隧道和滌綸套的透析導管作為長期血管

通路。

2.對預期3~6個月內(nèi)需要實施血液透析治療的患者，應考慮實

施自體動靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)。若患者需建立移植物動靜脈內(nèi)瘦，可在開

始透析前3~6周建立。對于即穿型人工血管或帶隧道和滌綸套的透

析導管，則可推遲至需要接受透析治療前數(shù)小時至數(shù)天。

目前尚無絕對理想的血管通路類型。在美國和我國大部分地區(qū)的統(tǒng)

計數(shù)據(jù)顯示，自體動靜脈內(nèi)屢是維持性血液透析患者的主要血管通路

類型［69-7叫從我國目前血管通路現(xiàn)狀來看，無法建立自體動靜脈內(nèi)屢

而使用帶隧道和滌繪套透析導管的維持性血液透析患者過多，對于該

類患者，建議盡量使用移植物動靜脈內(nèi)屢，以進一步降低帶隧道和滌

綸套的透析導管的使用率【7叫自體動靜脈內(nèi)屢的并發(fā)癥最少、技術(shù)生

存率最高、維護成本最低。帶隧道和滌綸套的透析導管適用于不適宜

建立自體動靜脈內(nèi)瘦及移植物動靜脈內(nèi)屢或手術(shù)失敗或病情較重或合

并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患而預期生命有限的患者〔71-73］。

終末期糖尿病腎臟病患者血管通路建立時機原則與其他ESRD患者

相同，但糖尿病患者通常外周血管條件較差、動靜脈內(nèi)屢制作更復雜

且動靜脈內(nèi)屢不易成熟。止匕外，糖尿病患者血管鈣化常導致動脈流量

不足，內(nèi)屢存活時間短。薈萃分析顯示糖尿病患者建立自體動靜脈內(nèi)

屢失敗率更高174】。

（二）血液透析處方

1.血液透析模式：當前臨床常用的維持性血液透析模式均可用于

糖尿病血液透析患者。

血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過、血液灌流均適用于終

末期糖尿病腎臟病患者的維持性血液凈化治療。高通量血液透析、血

液透析濾過具有中分子毒素清除率高的優(yōu)勢；血液灌流采用吸附原理，

將灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)吸附結(jié)合，能

夠清除蛋白結(jié)合率較高的毒素，尤其適用于同時合并頑固性瘙癢、難

治性高血壓、高陽微球蛋白血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、周圍神

經(jīng)病變等患者。上述維持性血液透析模式均適用于終末期糖尿病腎臟

病患者。

2.血液透析頻次：推薦血液透析方案為每周3次，如采用每周2

次，建議延長單次透析時間。

國內(nèi)回顧性研究證明，每周2次血液透析與每周3次血液透析相

比患者生存率差異無統(tǒng)計學意義，但每周2次血液透析需要延長單次

透析時間，并且控制周總超濾量的前提下方可獲得較好的治療效果17叫

因此，推薦血液透析方案為每周3次，如采用每周2次，建議延長單

次透析時間。止匕外，有條件時可采取遞增式血液透析，可能更有助于

保護患者殘腎功能［76］。

(三)血液透析充分性

終末期糖尿病腎臟病患者的血液透析充分性評估參照一般患者。

廣義的透析充分性指患者通過透析治療達到并維持較好的臨床狀

態(tài)，包括：血壓和容量狀態(tài)、營養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電

解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)量等。狹義的透析充分性指標主要是指透析

對小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)(Kt/V)和

尿素下降率(URR)［77］。

推薦單次透析單室尿素清除指數(shù)(spKt/V)>1.2,條件允許時

spKt/V>1.4更佳;單次透析URR>65%,條件允許時URR270%更

佳17叫對于喪失殘余腎功能的患者,每周血液透析時間212h;殘余

腎功能>2ml-min】(1.73m)i的患者，每周血液透析時間N10皿刀。

糖尿病患者常存在自主神經(jīng)功能紊亂，易發(fā)生透析中低血壓，透析

時血流量設定較低，從而影響透析充分性【79】。

(四)血液透析的抗凝治療

對于終末期糖尿病腎臟病合并糖尿病視網(wǎng)膜出血患者需調(diào)整透析

抗凝方案。

終末期糖尿病腎臟病患者常合并糖尿病視網(wǎng)膜出血，發(fā)生糖尿病視

網(wǎng)膜出血時，首選無抗凝劑或枸椽酸抗凝，對于不耐受患者原則上采

取短時頻繁透析。

（五）血液透析并發(fā)癥的治療和預防

終末期糖尿病腎臟病血液透析患者的并發(fā)癥眾多，本指南主要討論

此類患者中具有一定特異性的并發(fā)癥，其他并發(fā)癥的處理參照非糖尿

病血液透析患者。

1.血液透析中低血壓的防治應以預防為主，包括積極預防.早期

發(fā)現(xiàn).快速處理、適當擴張血容量。

血液透析中低血壓的常見原因包括快速或過度超濾、血漿滲透壓迅

速降低、制定的目標體重過低、自主神經(jīng)病變以及心功能儲備減少。

糖尿病患者自主神經(jīng)功能障礙易引起血管收縮功能障礙，是發(fā)生透析

中低血壓的重要危險因素〔8叫血液透析中低血壓的防治應以預防為主，

包括積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、快速處理、適當擴張血容量。

2.應加強對終末期糖尿病腎臟病患者血管通路并發(fā)癥的監(jiān)測。

終末期糖尿病腎臟病患者通常有前臂外周動脈中層鈣化，這導致手

術(shù)吻合技術(shù)復雜化⑻）。此外，這種病變還可阻止供血動脈的代償性肥

大和動脈血流的后續(xù)增長，從而阻礙動靜脈瘦的成熟過程。未發(fā)現(xiàn)的

嚴重血流動力學病變也可引起手部缺血。有學者建議在糖尿病患者的

評估中加入手部和前臂的術(shù)前平片檢查，以查看是否存在血管鈣化，

從而幫助制定動靜脈通路的手術(shù)方案⑻）。

糖尿病是發(fā)生血管通路相關(guān)感染、血栓、竊血綜合征等并發(fā)癥的獨

立危險因素。應加強終末期糖尿病腎臟病患者血管通路監(jiān)測，如體格

檢查及通過特殊設備（多普勒超聲、血管成像、靜態(tài)靜脈透析壓等）

對血管通路進行周期性評價，包括通路血流量、通路阻力或傳導性、

通路內(nèi)壓力和通路再循環(huán)的直接測定〔77】。對血管通路的監(jiān)測需由患者

和治療團隊共同完成。

3.建議終末期糖尿病腎臟病血液透析患者每1~3個月監(jiān)測血鉀

一次。

透析預后與實踐模式研究DOPPS）4?6納入21個國家的61897

例血液透析患者，最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果表明，每4個月至少發(fā)生1次高

鉀血癥的發(fā)生率為58%（高鉀血癥定義為血鉀＞5.0mmol/L）、30%

（高鉀血癥定義為血鉀＞5.5mmol/L）、12%（高鉀血癥定義為血鉀

＞6.0mmol/L）,與未發(fā)生高鉀血癥的患者相比，4個月內(nèi)發(fā)生1次

高鉀血癥患者的死亡風險增加10%~20%,4個月內(nèi)發(fā)生2次高鉀血

癥患者的死亡風險增加20%~30%【82】。

（六）血液透析期間患者的血糖管理

1.終末期糖尿病腎臟病血液透析患者血糖監(jiān)測、靶目標、一般治

療和藥物治療原則與腹膜透析患者相同。建議在透析日加強血糖監(jiān)測

并個體化調(diào)整終末期糖尿病腎臟病患者的降糖方案。

血液透析對血糖的影響包括：血液透析能夠清除胰島素、C肽、胰

高血糖素等參與血糖調(diào)節(jié)的激素［8引；血液透析能夠糾正氮質(zhì)血癥、酸

中毒從而影響胰島素分泌、清除和抵抗；血液透析可能加速降糖藥物

的清除；血液透析時透析液和血液中葡萄糖水平存在較大差距，血糖

水平可能在透析過程中迅速降低〔8”因此，透析日血糖變異程度大［85］,

需在透析日加強監(jiān)測并個體化調(diào)整終末期糖尿病腎臟病患者的降糖方

案。

2.血液透析開始時血糖N27.8mmol/L的患者，推薦皮下注射小

劑量超短效胰島素（2~4U）,并在2h內(nèi)監(jiān)測血糖水平。目標血糖

水平為當血糖時，應緊急進行

5.6^13.8mmol/Lo233.3mmol/L

血氣分析、血清鉀測定，有條件時行血酮體檢測以排除酮癥酸中毒。

當頻繁發(fā)生高血糖時，應由糖尿病專科醫(yī)生診治，調(diào)整患者長期降糖

方案。

研究顯示，合并糖尿病的血液透析患者,若透析前血糖水平＜27.8

mmol/L,在3-4h的血液透析過程中，血糖水平將降至＜16.7

mmol/Lz無需額外使用降糖藥物;若血液透析開始時血糖之27.8

mmol/L時，建議皮下注射小劑量超短效胰島素。但小劑量胰島素也

存在顯著降低血糖的可能，因此應在2h內(nèi)監(jiān)測血糖水平［8叫

3.對于接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖v7

mmol/L時，推薦在血液透析起始階段口服20~30g低升糖指數(shù)的

碳水化合物以預防血糖進一步下降。

血液透析患者存在低血糖癥的風險。非糖尿病患者在血液透析期間

血糖水平也存在下降趨勢，在血液透析第3小時內(nèi)血糖水平最低。血

液透析后的平均血糖濃度顯著低于非透析日［87）。糖尿病患者75%的低

血糖事件發(fā)生在血液透析后24h內(nèi)［88］。因此,應加強血液透析前后

血糖監(jiān)測。如果血液透析前的血糖水平＜7mmol/L,建議在血液透析

起始階段服用20~30g低升糖指數(shù)的碳水化合物以預防低血糖的發(fā)

生出叫升糖指數(shù)是在標準定量下（一般為50g）某種食物中碳水化合

物引起血糖上升所產(chǎn)生的血糖時間曲線下面積和標準物質(zhì)所產(chǎn)生的血

糖時間曲線下面積之比值乘以100o升糖指數(shù)＜50的食物為低升糖指

數(shù)食物。多糖的升糖指數(shù)普遍小于單糖。

4.對于接受胰島素治療的糖尿病患者，血液透析前血糖＜3.33

mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀時，如能夠口服給藥，則立即口服5~10

g葡萄糖或15~20g糖類食品；如無法口服給藥，則在60s內(nèi)通

過血液透析回路注射50%葡萄糖溶液20ml。每15分鐘重復監(jiān)測血

糖，一旦血糖v3.33mmol/L,重復上述治療。對于透析過程中易發(fā)

生低血糖的糖尿病患者，可在血液透析前暫停一次餐前胰島素或適當

減少餐前胰島素的用量。當頻繁發(fā)生低血糖時，應由糖尿病?？漆t(yī)生

診治，調(diào)整患者長期降糖方案。

低血糖癥狀分為早期自主神經(jīng)癥狀和后期中樞神經(jīng)癥狀。合并糖尿

病的血液透析患者常存在自主神經(jīng)病變，對于這類患者，自主神經(jīng)癥

狀如冷汗、心悸、手指震顫可能是低血糖的早期表現(xiàn)，之后迅速進展

為低血糖中樞神經(jīng)癥狀，如行為異常、癲癇、意識水平下降、昏迷。

因此，應加強血液透析期間患者血糖監(jiān)測、及時處理。有條件時可使

用含糖透析液。當頻繁發(fā)生低血糖時，應由糖尿病專科醫(yī)生診治，調(diào)

整患者長期降糖方案【86】。

(七)血液透析患者的營養(yǎng)治療

1.蛋白質(zhì)攝入：推薦血液透析患者蛋白質(zhì)攝入量為

g-kg1-di,建議攝入的蛋白質(zhì)50%以上為高生物價蛋白，補充復方

a酮酸制劑0.12g-kg1-d1可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。

考慮到血液透析患者分解代謝增加，且每次血液透析將導致10~

12g氨基酸流失，2006年KDOQI指南推薦血液透析患者蛋白質(zhì)攝

入量為1.0?1.2g-kg〕dL2020年改善全球腎臟病預后組紈KD1GO)

指南也更新終末期糖尿病腎臟病患者的蛋白攝入為1.0-1.2

1

g-kg--dH46]o

此外，一項薈萃分析顯示，給予維持性透析患者補充酮酸的低蛋白

飲食不會導致患者營養(yǎng)不良，可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)19叫該薈萃分析

納入3項維持性血液透析研究及2項維持性腹膜透析研究，比較不同

蛋白質(zhì)攝入組間血清白蛋白、膽固醇及三酰甘油水平，結(jié)果顯示低蛋

白飲食聯(lián)合斕酸組血清白蛋白水平顯著高于常規(guī)飲食組，其他兩指標

差異無統(tǒng)計學意義[網(wǎng)?？梢姡a充必需氨基酸或其酮酸類似物可以改

善透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

2.能量攝入：推薦維持性血液透析患者熱量攝入為35

kcahkg-1*d1(1kcal=4.184kJ),60歲以上患者、活動量較小、

營養(yǎng)狀況良好者可減少至30~35kcal-kgi-d\根據(jù)患者年齡.性

別、體力活動水平、身體成分、目標體重、并發(fā)疾病和炎癥水平等，

制定個體化熱量平衡計劃。

充足的熱量攝入是保證血液透析患者營養(yǎng)供給的前提。1989年

Slomowitz等［91］通過對6例患者的研究發(fā)現(xiàn)維持血液透析患者的氮

平衡，可能需要平均攝入約38kcahkg-i-d-i（理想體重）的能量。Shah

等［92］證明血液透析患者的飲食能量需求與健康人類似，病情穩(wěn)定、活

動量較小的血液透析患者平均飲食能量需求為31kcal-kg【d-i,但個

體差異較大（26-36kcal-kg-1-d1）。

Kang等網(wǎng)對144例患者隨訪10年發(fā)現(xiàn)，每日熱量攝入（DEI）

<25kcabkg-1-d-i的血液透析患者全因死亡率增加。南方醫(yī)科大學南

方醫(yī)院等8個血液透析中心通過分析1039例血液透析患者的熱量攝

入與死亡的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)DEI與透析患者的全因死亡及心血管病死率呈

〃U〃形相關(guān),轉(zhuǎn)折點分別為40.0kcal-kg-1-d-i和36.5kcal?kg】d」;

在240.0kcahkg-1-d-i的患者中全因死亡率風險隨著DEI增加而顯著

增加，而在DEI<36.5kcahkg-i?d-i的參與者中，隨著DEI的增加，

CVD死亡的風險降低［94〕。實際工作中，應制定個體化熱量平衡計劃，

根據(jù)患者年齡、性別、體力活動水平、身體成分、目標體重、并發(fā)疾

病和炎癥水平等進行調(diào)整，以維持正常的營養(yǎng)狀況。

五、腎移植

（一）腎移植術(shù)前評估

1.終末期糖尿病腎臟病患者在進行腎移植前評估時應注意心臟評

估、外周血管評估和感染評估。

心血管疾病是糖尿病患者腎移植后死亡的最常見原因，移植后早期

不良心血管事件的發(fā)生率最高。在進行腎移植評估的無癥狀糖尿病患

者中，心血管疾病的患病率為33%~50%【95-9叫對等待移植的糖尿病

患者進行冠心病篩查，探查可治療的心臟疾病，可降低等待移植期間

及移植后的并發(fā)癥發(fā)病率和/或病死率。此外，冠心病評估還可能發(fā)現(xiàn)

因嚴重心臟疾病而預期壽命有限的患者，此類患者不宜進行移植。

目前尚不明確糖尿病腎移植受者的最佳評估方法，常用的評估方法

包括：詢問病史、體格檢查、心電圖、心臟彩超及胸部影像學。存在

冠心病癥狀和/或體征或有心肌梗死病史的糖尿病患者，除近期成功血

運重建外可進行心導管術(shù)。所有未行初始冠狀動脈造影篩查的糖尿病

患者，都需進行多巴酚丁胺負荷超聲心動圖篩查。如果篩查結(jié)果為陽

性，可與心臟?？漆t(yī)生共同決定是否繼續(xù)進行血管造影或外科手術(shù)199】。

可采用非增強腹盆腔CT對45歲以上或股動脈搏動較弱或有證據(jù)

表明其他部位有血管性疾?。ɡ绻谛牟』蚰X血管病）的糖尿病患者

進行篩查。外周血管性疾病在終末期糖尿病腎臟病患者中常見，可能

導致移植腎臟不能成功吻合。

終末期糖尿病腎臟病患者在移植術(shù)前應重視真菌、病毒感染風險，

否則術(shù)后重癥感染致死率極高，其中腹膜透析患者應尤其重視，腹腔

真菌潛在感染在免疫抑制劑應用后，真菌侵襲性感染移植腎血管導致

大出血時有發(fā)生。一項研究納入了29966例USRDS中的腎移植受者，

其中42%在移植前就有糖尿病，發(fā)現(xiàn)與無糖尿病的患者相比，移植前

有糖尿病的患者發(fā)生需住院感染的風險高了43%[1。。]。對于有尿的患

者應進行尿培養(yǎng)、尿常規(guī)、尿液病毒學PCR監(jiān)測，無尿患者應完善血

中細菌、真菌及病毒指標篩查。

2.終末期糖尿病腎臟病腎移植圍術(shù)期血糖管理：建議多數(shù)糖尿病

患者圍手術(shù)期血糖控制目標為7.8-10.0mmol/Lo

手術(shù)應激可使血糖急劇升高，增加術(shù)后管理的難度，亦是術(shù)后病死

率增加的原因之一。此外，高血糖可造成感染發(fā)生率增加及傷口愈合

延遲。目前尚無針對腎移植圍手術(shù)期血糖管理的直接證據(jù)。參考糖尿

病患者圍手術(shù)期血糖管理方案口。1】，對多數(shù)糖尿病腎移植患者，建議術(shù)

前血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L。對低血糖高危患者可制定個體

化血糖控制目標。

移植后初期，血糖控制可能急劇惡化，部分原因是類固醇及其他免

疫抑制藥物導致的胰島素抵抗增加及胰島素分泌受損。對不能進食的

患者可僅給予基礎胰島素，可正常進餐者推薦給予基礎胰島素聯(lián)合餐

時胰島素的治療方案。

（二）建議終末期糖尿病腎臟病患者有條件時行胰腎移植，可通過

胰腎聯(lián)合移植或腎移植后胰腺移植的方式

胰腺移植通常在1型糖尿病患者中進行，但也在部分2型糖尿病患

者和胰腺外分泌功能衰竭（如因良性疾病行胰切除術(shù)）的患者中實施

口叫。移植后患者的血糖可基本正常且不依賴胰島素，從而改善生存質(zhì)

量、減緩糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的進展。評估胰腎移植候選人

時需考慮的因素包括：年齡、胰島素需要量、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥及其

嚴重程度、體重指數(shù)（BMI）、其他合并癥（特別是心血管疾?。?/p>

應注意同側(cè)和非同側(cè)術(shù)式的調(diào)整，術(shù)后胰屢、胰腺炎等外科并發(fā)癥以

及術(shù)后抗排斥方案調(diào)整。

（三）終末期糖尿病腎臟病腎移植后的糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物

使用可致血糖控制情況惡化

在移植后初期，血糖控制情況可能會急劇惡化，部分原因為糖皮質(zhì)

激素及其他免疫抑制藥物導致的胰島素抵抗增加及胰島素分泌受損。

此外，腎移植后經(jīng)常發(fā)生的體重增加可能會增加血糖控制惡化的風險。

移植前后密切注意營養(yǎng)狀況有助于緩解移植后體重增加和改善血糖控

制。一項納入1983-2012年接受胰腎移植（n=256）或活體供腎移

植（n=230）的486例1型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制對長

期結(jié)局具有重要影響口。刃。一項納入173例腎移植受者的研究顯示，

糖皮質(zhì)激素劑量與餐后2h血糖水平有顯著關(guān)聯(lián)口。4],其劑量每增加

0.01mg.kg-1-d-i，腎移植后新發(fā)糖尿病的風險就增加5%。止匕外，環(huán)

泡素和他克莫司都能增加腎移植后新發(fā)糖尿病的風險，他克莫司的致

糖尿病風險大于環(huán)抱素口。叫

（四）腎移植患者營養(yǎng)治療實施方案

1.蛋白質(zhì)攝入：腎臟