2021執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核婦產(chǎn)科一題解析二題女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時。于2021年11月5日急診入院，平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2021年9月17日，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量，今晨和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。二題解析三題三題解析四，治療原那么：1.半臥位臥床休息2.靜脈滴注足量有效抗生素，藥敏試驗結(jié)果未報告前選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，兼顧需氧與厭氧菌。兒科男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點頭孢唑林等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃，P186次/分，P70次/分，BP80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囟2X2cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿〔+〕，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇〔+〕，三凹征〔+〕，胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征〔—〕，雙巴氏征〔—〕輔助檢查:血常規(guī)：Hb92g/L，RBC4.23×1012/L,WBC11.0×109/L分葉65%，淋巴35%，Plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常。解析一、診斷及診斷依據(jù)〔一〕診斷1、支氣管肺炎2、心力衰竭〔二〕診斷依據(jù)1、先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩躁、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)。2、查體：口周發(fā)紺，鼻扇征〔+〕，三凹征〔+〕，兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，右心衰體征：呼吸增快﹥60次/分，心率明顯增快〔﹥180次/分〕，心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。3、化驗血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺3、支原體肺炎三、進(jìn)一步檢查1、查病原體〔細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體〕2、血氣分析、X線胸片3、肝腎功能、血電解質(zhì)4、心電圖、超聲心動圖四、治療原那么1、病原治療：抗生素2、心衰治療：強心、利尿、擴(kuò)血管劑。3、對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘。4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙。骨科

女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右橈動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。解析麻醉腹膨隆，壓痛，反跳痛，移濁〔+〕，初步估計腹內(nèi)出血﹥2000ml。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC2.33×109/L,Hb64g/L。凝血功能：PT16.1/12.7，APTT30.5/30.4，纖維蛋白原142.胸片：雙肺結(jié)節(jié)狀陰影，絨癌肺轉(zhuǎn)移可能性大，余無特殊。問：1、該患者入室病情評估應(yīng)從哪幾方面入手？2、該患者入室后應(yīng)如何處理？3、麻醉方式的選擇？解析解析：1、該患者入室病情評估應(yīng)從哪幾方面入手？〔1〕、一般情況：意識，生命體征，心功能分級；〔2〕、氣道評估；〔3〕、椎管內(nèi)麻醉相關(guān)評估：血壓，凝血功能，有無椎管內(nèi)麻醉禁忌等。2、該患者入室后應(yīng)如何處理？休克的治療一般緊急治療；血管活性藥物的應(yīng)用；積極處理原發(fā)??；治療DIC改善微循環(huán)；補充血容量；皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用；糾正酸堿平衡失調(diào)。3、麻醉方式的選擇？做好全麻插管的準(zhǔn)備。眼科患者林某某，男，50歲，近五天來右眼突發(fā)眼脹痛，眼紅畏光流淚，伴有視物模糊，伴有劇烈右側(cè)偏頭痛，曾惡心嘔吐2次,非噴射狀。一周前曾與家人生氣吵架。否認(rèn)有糖尿病，高血壓，心臟病等全身病史。檢查：VOD指數(shù)/1mVOS1.0，右眼混合性充血，角膜霧狀水腫，色素性KP(+),前房淺，周邊前房極淺，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔直徑約5mm,對光反射遲鈍，晶體透明，眼底窺不清。左眼周邊前房稍淺，虹膜膨隆。眼壓62mmHg左16mmHg解析心電圖一題一題解析室性早搏〔又稱室性期前收縮〕：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時限多數(shù)大于0.12s，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反，代償間歇完全。本圖可見3個提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。二題二題解析竇性心動過速：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動過速。注意右房上部異位節(jié)律點致房速與竇速難區(qū)分。三題三題解析陣發(fā)性室上性心動過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：全圖P波不清，R-R整齊，心室率>160次/分，QRS為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。本圖心室率171次/分，符合上述條件。〔P波不清原因：可能心房心室同時除極，或P波可能落在T波正中、QRS起始或終末部，無法分辨〕四題四題解析二度I型房室傳導(dǎo)阻滯:本圖心房率96次/分，心室率80次/分，P-R間期逐漸延長，每3~4個P波有1個P波后QRS波脫漏，呈3：2~4：3下傳。CT一題男性患者，30歲，發(fā)生交通事故，急查頭顱CT如下所示。請寫出診斷、CT表現(xiàn)及鑒別診斷〔包括病名及鑒別要點〕。一題解析

解析：額、顳、枕、頂急性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT表現(xiàn)：①有外傷史；②額、顳、枕、頂顱骨內(nèi)板下方新月形高密度影，上縱裂蛛網(wǎng)膜下腔亦可見高密度影；③占位效應(yīng)明顯，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)明顯左移。④右側(cè)顳部皮下血腫，顱骨未見明顯骨折。需與硬膜外血腫相鑒別，硬膜外血腫：①外傷后常合并骨折；②呈梭形或雙凸透鏡形高密度影；③血腫范圍局限，不跨骨縫；④占位征象較輕。二題男性患者，32歲，發(fā)熱、咳嗽3天，體溫最高39.8℃，胸片及CT檢查見以下圖。該病例應(yīng)診斷為哪種疾病，診斷依據(jù)是什么？圖A胸部正位片；圖B、C同層面CT平掃肺窗、縱隔窗二題解析解析：右肺上葉后段大葉性肺炎。診斷依據(jù)：①青壯年男性，有高熱、咳嗽病史；②胸片見右肺上葉中外帶大片密度增高影，病變前方斜裂側(cè)有平直的界限；③CT顯示病變呈大葉性分布三題女，43歲，反復(fù)咳嗽一月余，加重4天，無咯血，無午后低熱、盜汗，CT掃描結(jié)果如下，最可能的診斷是什么，給出診斷依據(jù)？

圖A、B同層面肺窗、縱隔窗；圖C、D下方層面肺窗、縱隔窗；圖E、F連續(xù)下方層面肺窗、縱隔窗三題解析右肺浸潤型肺結(jié)核。診斷依據(jù)：①右肺散在多發(fā)粟粒狀小結(jié)節(jié)影；②右下肺門影不規(guī)那么增大，右中間支氣管及中下葉支氣管管腔狹窄及局部閉塞，右肺中葉內(nèi)側(cè)段楔形片狀影；③右肺中下葉可見不規(guī)那么斑點狀影均勻分布，邊緣模糊，密度不均。B超1.某患者肝臟聲像圖表現(xiàn)如圖，診斷為(

)A、肝海綿樣血管瘤B、肝癌并布加綜合征C、肝膿腫并血栓形成D、肝淤血E、肝硬化并門脈血栓形成

3、圖為外傷后傷者脾臟圖像，診斷為(

)A、中央型脾破裂B、真性脾破裂C、包膜下血腫D、脾腫瘤E、脾梗死4、某男，因左陰囊疼痛不適數(shù)日，B超檢查聲像圖如下，根據(jù)彩色聲像圖及血流特征，最可能的診斷為(

)A、睪丸腫瘤B、睪丸結(jié)核C、睪丸炎D、睪丸扭轉(zhuǎn)E、附睪炎、5、男，6歲，陣發(fā)性腹痛，嘔吐數(shù)小時就診。PE：腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過水音。根據(jù)超聲聲像圖診斷為(

)A、急性腸梗阻B、急性腸炎C、腸套疊D、腸穿孔E、胃癌答案：1B2C3A4D5A外科外科解析內(nèi)科一題男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天。患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38-40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。查體：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩診濁音，語顫增強，可聞濕性啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未觸及。輔助檢查：Hb130g/L,WBC11.7×109/L,分葉79％，嗜酸1％，淋巴20％，Plt210×109/L,尿常規(guī)〔—〕，大便常規(guī)〔—〕。一題解析一、診斷及診斷依據(jù)〔一〕診斷:左側(cè)肺炎〔肺炎球菌性可能性大〕〔二〕診斷依據(jù)1、發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰。2、左上肺叩診濁音，語顫增強，可聞及濕性啰音。3、血常規(guī)WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。二、鑒別診斷1、其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2、急性肺膿腫3、肺癌三、進(jìn)一步檢查1、X線胸片2、痰培養(yǎng)+藥敏試驗四、治療原那么1、抗感染2、對癥治療二題男性，52歲，上腹部隱痛不適2月，2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎〞進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血〔+〕，血常規(guī)Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤〞。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音〔—〕，腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸局部檢查不滿意。二題解析一、診斷及診斷依據(jù)〔一〕診斷：胃癌〔二〕診斷依據(jù)1、腹痛、食欲下降、乏力、消瘦。2、結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛。3、上消化道造影所見。4、便潛血2次〔+〕二、鑒別診斷1、胃潰瘍2、胃炎三題患者，三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍〞史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見蜘蛛痣2個，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分三題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、上消化道出血：2、食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1、有乙肝病史及肝硬化體征〔蜘蛛痣、脾大、腹水〕2、出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3、腹部移動性濁音〔+〕二、鑒別診斷1、胃十二指腸潰瘍2、胃癌3、肝癌4、膽道出血四題女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余。患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十清楚顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/Bp130/70mmHg。發(fā)育營養(yǎng)可，神情稍沖動，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。四題解析五題女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。輔助檢查：大便潛血(+),WBC4.6×109/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。五題解析六題男性，56歲，心慌、乏力兩個月。兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進(jìn)食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；灒篐b75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。六題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、缺鐵性貧血2、消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)1、貧血病癥：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗支持診斷2、病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷1、消化性潰瘍或其他胃病2、慢性病性貧血3、海洋性貧血4、鐵粒幼細(xì)胞性貧血七題女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月。十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管〞。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化驗：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L七題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2、高血壓病I期〔2級，中危組〕(二)診斷依據(jù)1、糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病病癥：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2、高血壓病I期〔2級，中危組〕：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)二、鑒別診斷1、糖尿病1型2、腎性高血壓3、腎病綜合征三、進(jìn)一步檢查1、24小時尿糖、尿蛋白定量2、糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗3、肝腎功能檢查，血脂檢查4、眼科檢查5、B超和超聲心動圖四、治療原那么1、積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍?、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動2、對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3、控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食。八題查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫?；灒篐b：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強陽性。八題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、胃潰瘍，合并出血2、失血性貧血，休克早期(二)診斷依據(jù)

1、周期性、節(jié)律性上腹痛

2、嘔血、黑便，大便隱血陽性3、查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4、Hb82g/L(<120g/L)九題化驗：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%，M4%,尿常規(guī)(-)，ALT:38IU/L,TP:68g/L，Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+