私人診所輸液免責(zé)協(xié)議書甲方（私人診所）：診所名稱：[具體診所名稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[代碼編號(hào)]法定代表人：[法定代表人姓名]聯(lián)系地址：[診所地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]乙方（患者或其法定代理人）：姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]若患者為無民事行為能力人或限制民事行為能力人，法定代理人信息如下：法定代理人姓名：[法定代理人姓名]與患者關(guān)系：[具體關(guān)系]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]聯(lián)系地址：[居住地址]聯(lián)系電話：[電話號(hào)碼]鑒于乙方因自身健康需求，自愿前往甲方私人診所接受輸液治療服務(wù)，為明確雙方在輸液治療過程中的權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、充分協(xié)商，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述（一）輸液治療服務(wù)甲方作為具有合法醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)的私人診所，將依據(jù)乙方的病情和身體狀況，為乙方提供專業(yè)的輸液治療服務(wù)。具體服務(wù)包括但不限于：對(duì)乙方進(jìn)行必要的問診、檢查，根據(jù)診斷結(jié)果開具合適的輸液藥物，嚴(yán)格按照醫(yī)療操作規(guī)范進(jìn)行輸液操作，在輸液過程中密切觀察乙方的身體反應(yīng)等。（二）輸液藥物甲方所使用的輸液藥物均從正規(guī)渠道采購(gòu)，具備藥品合格證明文件，符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。甲方將根據(jù)乙方的病情和身體狀況，合理選擇輸液藥物的種類、劑量和輸液速度。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和診所的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向乙方收取輸液治療服務(wù)費(fèi)用及藥品費(fèi)用。在輸液治療過程中，如乙方出現(xiàn)不配合治療、隱瞞病情等影響治療效果的行為，甲方有權(quán)暫停或終止輸液治療服務(wù)。對(duì)乙方的病情和治療情況進(jìn)行記錄和存檔，以便為乙方提供后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療操作規(guī)范，為乙方提供安全、有效的輸液治療服務(wù)。在輸液治療前，向乙方或其法定代理人詳細(xì)說明輸液治療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等情況，并取得乙方或其法定代理人的書面同意。確保輸液治療所使用的藥品、醫(yī)療器械等符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全要求，妥善保管和使用藥品、醫(yī)療器械，防止發(fā)生藥品變質(zhì)、醫(yī)療器械損壞等情況。在輸液治療過程中，密切觀察乙方的身體反應(yīng)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和醫(yī)療意外情況。如乙方出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或醫(yī)療意外，甲方應(yīng)立即采取緊急救治措施，并及時(shí)通知乙方的家屬或相關(guān)人員。對(duì)乙方的個(gè)人隱私和醫(yī)療信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括治療方案、藥品名稱、劑量、不良反應(yīng)等情況，對(duì)甲方的治療方案提出疑問和建議。有權(quán)要求甲方提供輸液治療服務(wù)的收費(fèi)明細(xì)和發(fā)票。在輸液治療過程中，如對(duì)甲方的治療服務(wù)不滿意或認(rèn)為甲方的行為侵犯了自己的合法權(quán)益，有權(quán)向甲方提出投訴和索賠要求。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等情況，不得隱瞞或虛報(bào)。嚴(yán)格按照甲方的醫(yī)囑和要求，配合輸液治療，不得自行調(diào)整輸液速度或停止輸液治療。遵守甲方診所的規(guī)章制度，愛護(hù)診所的設(shè)施設(shè)備，保持治療環(huán)境的整潔和衛(wèi)生。按照約定及時(shí)支付輸液治療服務(wù)費(fèi)用及藥品費(fèi)用。三、免責(zé)條款（一）不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)在輸液治療過程中，由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性和人體生理的復(fù)雜性，可能會(huì)出現(xiàn)一些不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如藥物過敏反應(yīng)、輸液反應(yīng)、心腦血管意外等。對(duì)于因這些不可預(yù)見、不可避免的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方在已經(jīng)盡到合理的注意義務(wù)和救治責(zé)任的情況下，不承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方自身原因?qū)е碌膿p害如果乙方在輸液治療過程中，因自身隱瞞病情、不配合治療、違反醫(yī)囑等原因?qū)е碌娜松頁p害或財(cái)產(chǎn)損失，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，乙方隱瞞自己的藥物過敏史，導(dǎo)致在輸液過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)；乙方自行調(diào)整輸液速度，導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)等。（三）不可抗力因素因不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等導(dǎo)致甲方無法正常提供輸液治療服務(wù)或?qū)е乱曳饺松頁p害、財(cái)產(chǎn)損失的，甲方不承擔(dān)賠償責(zé)任。但甲方應(yīng)及時(shí)通知乙方或其法定代理人，并采取必要的措施減少損失。四、違約責(zé)任（一）甲方的違約責(zé)任若甲方未按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療操作規(guī)范為乙方提供輸液治療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方使用的藥品、醫(yī)療器械等不符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全要求，導(dǎo)致乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若甲方未按照約定向乙方或其法定代理人詳細(xì)說明輸液治療的相關(guān)情況，導(dǎo)致乙方或其法定代理人在不知情的情況下接受輸液治療，并因此遭受人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方的違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等情況，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行輸液治療，并因此遭受人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照甲方的醫(yī)囑和要求配合輸液治療，導(dǎo)致自身人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。若乙方未按照約定及時(shí)支付輸液治療服務(wù)費(fèi)用及藥品費(fèi)用，甲方有權(quán)要求乙方限期支付，并按照逾期金額的一定比例收取滯納金。逾期超過一定期限的，甲方有權(quán)通過法律途徑追討欠款。五、爭(zhēng)議解決雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效與終止本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方輸液治療服務(wù)結(jié)束并結(jié)