病案管理質(zhì)量管理制度一、總則（一）制度目的為規(guī)范病案的形成、收集、整理、歸檔、保管和利用等全流程管理，確保病案信息的真實性、完整性、規(guī)范性和安全性，為醫(yī)療質(zhì)量提升、臨床研究、醫(yī)保結(jié)算和法律維權(quán)提供可靠依據(jù)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合本院實際制定本制度。（二）定義與范圍病案定義：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病案和住院病案，分為紙質(zhì)病案和電子病案。適用范圍：本制度適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、病案管理科及相關(guān)人員，涵蓋病案從形成到銷毀的全過程管理。（三）基本原則全程質(zhì)控原則：對病案形成、書寫、審核、歸檔等環(huán)節(jié)實施全程質(zhì)量控制，確保每環(huán)節(jié)符合規(guī)范要求。安全保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，病案信息僅限授權(quán)人員查閱，嚴(yán)禁泄露或用于非醫(yī)療用途。規(guī)范統(tǒng)一原則：病案書寫格式、編碼規(guī)則、歸檔要求等執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保持全院一致性。持續(xù)改進(jìn)原則：定期開展病案質(zhì)量分析，針對存在問題制定改進(jìn)措施，不斷提升病案管理水平。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）管理委員會成立病案質(zhì)量管理委員會，由分管副院長任主任，成員包括病案管理科、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、信息科及臨床科室主任。主要職責(zé)：審定病案管理質(zhì)量管理制度和年度工作計劃。協(xié)調(diào)解決病案管理中的重大問題，監(jiān)督質(zhì)量改進(jìn)措施落實。每季度召開病案質(zhì)量分析會，評估管理成效。（二）職能部門職責(zé)病案管理科（牽頭部門）：負(fù)責(zé)病案的接收、整理、編碼、歸檔、保管和借閱管理。制定病案質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和評分細(xì)則，開展日常質(zhì)控。組織病案書寫培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床科室規(guī)范書寫病案。負(fù)責(zé)電子病案系統(tǒng)的日常維護(hù)和數(shù)據(jù)安全管理。醫(yī)務(wù)科：監(jiān)督臨床科室執(zhí)行病案書寫規(guī)范，將病案質(zhì)量納入科室績效考核。組織疑難病案討論和病案質(zhì)量專項檢查。處理病案相關(guān)的醫(yī)療糾紛和投訴。質(zhì)控科：定期抽查病案質(zhì)量，通報檢查結(jié)果，跟蹤整改情況。將病案質(zhì)量指標(biāo)（如書寫合格率、歸檔及時率）納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系。信息科：保障電子病案系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行，提供技術(shù)支持。實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的備份與恢復(fù)，確保數(shù)據(jù)安全。協(xié)助病案管理科開展數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。（三）臨床科室職責(zé)科室主任：作為本科室病案質(zhì)量第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織科內(nèi)病案質(zhì)量自查，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范書寫。主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師：負(fù)責(zé)審核下級醫(yī)師書寫的病案，確保內(nèi)容完整、診斷準(zhǔn)確、記錄規(guī)范。住院醫(yī)師：嚴(yán)格按照規(guī)范及時完成病案書寫，對本人書寫的病案質(zhì)量負(fù)責(zé)。護(hù)士：規(guī)范書寫護(hù)理記錄，確保護(hù)理文書與醫(yī)療文書內(nèi)容一致、銜接順暢。三、病案形成與書寫規(guī)范（一）書寫基本要求及時性：門（急）診病案：就診時即時完成，急診搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。住院病案：入院記錄24小時內(nèi)完成，首次病程記錄8小時內(nèi)完成，手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成，出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。病程記錄：病?；颊呙咳罩辽?次，病重患者至少每2日1次，普通患者至少每3日1次。完整性：病案內(nèi)容需包含患者基本信息、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療方案、病程記錄、出院小結(jié)等全部要素，無缺項漏項。診斷需包含主要診斷、次要診斷和并發(fā)癥，診斷依據(jù)充分，符合ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確性：記錄內(nèi)容真實反映患者病情和診療過程，與醫(yī)囑、檢查結(jié)果一致。術(shù)語使用規(guī)范，字跡清晰（紙質(zhì)病案）或無錯別字（電子病案），修改需規(guī)范（電子病案保留修改痕跡，紙質(zhì)病案修改后簽名并注明日期）。（二）電子病案管理特別要求電子病案書寫需使用醫(yī)院統(tǒng)一模板，醫(yī)師簽名采用電子簽名，具備可追溯性。電子病案系統(tǒng)設(shè)置權(quán)限管理，不同崗位人員擁有不同操作權(quán)限，嚴(yán)禁越權(quán)操作。電子病案數(shù)據(jù)實時備份，每日備份不少于1次，備份數(shù)據(jù)異地存放。嚴(yán)禁私自修改電子病案內(nèi)容，確需修改的按規(guī)定流程申請，修改過程全程記錄。四、病案質(zhì)量控制流程（一）環(huán)節(jié)質(zhì)控自我審核：醫(yī)務(wù)人員完成病案書寫后，對照書寫規(guī)范進(jìn)行自我檢查，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確?？剖覍徍耍褐髦吾t(yī)師每周對下級醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行審核，在電子病案系統(tǒng)中簽署審核意見，對不合格病案退回修改。出院前審核：患者出院前，經(jīng)治醫(yī)師整理病案并提交科室主任或指定負(fù)責(zé)人審核，審核合格后方可提交病案管理科。（二）終末質(zhì)控病案管理科接收病案后，在3個工作日內(nèi)完成質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查書寫完整性、規(guī)范性、診斷準(zhǔn)確性和編碼正確性。采用“雙盲檢查法”，由2名病案質(zhì)控員分別檢查，對檢查結(jié)果不一致的病案提交質(zhì)控小組復(fù)核。對不合格病案，病案管理科向科室下達(dá)《病案質(zhì)量整改通知書》，明確問題和整改時限，科室整改后重新提交審核。（三）質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)檢查項目評分標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重扣分規(guī)則及時性按規(guī)定時限完成書寫20%每延遲1天扣2分，延遲3天以上不得分完整性無缺項漏項，要素齊全30%每項缺項扣3分，關(guān)鍵要素缺失扣10分準(zhǔn)確性診斷正確，記錄與事實一致30%診斷錯誤扣10分，記錄矛盾每項扣5分規(guī)范性格式正確，術(shù)語規(guī)范20%格式錯誤每項扣2分，術(shù)語不規(guī)范每項扣3分五、病案歸檔與保管制度（一）歸檔管理紙質(zhì)病案：患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師在24小時內(nèi)將完整病案提交病案管理科，填寫《病案交接登記表》，雙方簽字確認(rèn)。病案管理科在接收后7個工作日內(nèi)完成整理、編碼和歸檔，登記《病案歸檔臺賬》。電子病案：電子病案在患者出院后自動歸檔，病案管理科對歸檔電子病案進(jìn)行完整性檢查。電子病案與紙質(zhì)病案內(nèi)容不一致時，以電子病案為準(zhǔn)（需有醫(yī)師簽名確認(rèn)）。歸檔要求：病案按年度、科室、住院號順序存放，標(biāo)識清晰，便于檢索。歸檔病案需裝訂整齊，無破損、污漬，首頁信息完整準(zhǔn)確。（二）保管要求存放環(huán)境：紙質(zhì)病案庫房保持通風(fēng)干燥，溫度控制在14-24℃，相對濕度45%-60%。配備防火、防潮、防蟲、防盜設(shè)施，安裝溫濕度自動監(jiān)測儀，每日記錄溫濕度數(shù)據(jù)。電子病案數(shù)據(jù)存儲于專用服務(wù)器，采用加密技術(shù)，定期進(jìn)行病毒查殺。保管期限：門（急）診病案保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病案保管期限自患者出院之日起不少于30年。具有重要科研價值或法律意義的病案永久保管。銷毀流程：達(dá)到保管期限的病案，由病案管理科提出銷毀申請，列出《病案銷毀清單》。經(jīng)病案質(zhì)量管理委員會審核、分管副院長批準(zhǔn)后，在指定監(jiān)銷人的監(jiān)督下進(jìn)行銷毀。銷毀過程全程記錄，相關(guān)資料存檔備查。六、病案借閱與利用管理（一）借閱權(quán)限管理內(nèi)部借閱：本院醫(yī)務(wù)人員因臨床、教學(xué)、科研需要借閱病案，需填寫《病案借閱申請表》，經(jīng)科室主任簽字、病案管理科批準(zhǔn)后辦理。借閱紙質(zhì)病案期限一般不超過7天，確需延長的需辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借不超過1次。電子病案通過內(nèi)部系統(tǒng)授權(quán)訪問，僅限在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下查閱。外部借閱：司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門等因工作需要查閱病案，需出示單位介紹信和辦案人員有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后在病案管理科指定場所查閱，不得帶出?；颊弑救嘶蚱涫跈?quán)代理人查閱病案，需出示有效身份證件和授權(quán)委托書，查閱范圍僅限本人病案。（二）借閱管理要求借閱人需妥善保管所借病案，不得涂改、勾畫、抽取、損毀或轉(zhuǎn)借他人。病案管理科建立《病案借閱登記臺賬》，記錄借閱人、借閱日期、病案編號、歸還日期等信息。對逾期未歸還的病案，病案管理科及時催收，兩次催收未還的通報所在科室。嚴(yán)禁復(fù)制病案中的患者隱私信息，確需復(fù)制的需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，復(fù)制件加蓋“病案復(fù)制專用章”。七、病案編碼與統(tǒng)計管理（一）編碼規(guī)范病案編碼員需具備相應(yīng)資質(zhì)，嚴(yán)格按照《國際疾病分類（ICD-10）》和《手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）》進(jìn)行編碼。編碼需在病案歸檔后3個工作日內(nèi)完成，編碼準(zhǔn)確率≥98%。對疑難病例編碼，編碼員需與臨床醫(yī)師溝通確認(rèn)，確保編碼準(zhǔn)確。每月開展編碼質(zhì)量自查，對編碼錯誤進(jìn)行原因分析和整改。（二）統(tǒng)計分析病案管理科每月對病案質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，包括：病案書寫合格率：目標(biāo)值≥95%。出院病案歸檔及時率：目標(biāo)值≥98%。編碼準(zhǔn)確率：目標(biāo)值≥98%。借閱歸還率：目標(biāo)值100%。每季度編寫《病案質(zhì)量管理季報》，分析存在的問題，提出改進(jìn)建議，上報病案質(zhì)量管理委員會。為臨床科室、科研部門提供病案數(shù)據(jù)支持，協(xié)助開展臨床路徑優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量評估等工作。八、質(zhì)量監(jiān)督與改進(jìn)機(jī)制（一）監(jiān)督檢查日常檢查：病案管理科每日抽查在架病案和歸檔病案質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋臨床科室。定期檢查：質(zhì)控科每月按20%比例抽查各科室病案，每季度開展一次全院病案質(zhì)量大檢查。專項檢查：針對重點(diǎn)問題（如手術(shù)記錄不規(guī)范、診斷編碼錯誤）開展專項檢查，每年不少于2次。（二）反饋與整改病案管理科每月發(fā)布《病案質(zhì)量通報》，通報各科室病案質(zhì)量得分、存在問題及典型案例。對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，下達(dá)《整改通知書》，明確整改責(zé)任人、整改措施和完成時限。臨床科室在收到整改通知后5個工作日內(nèi)制定整改方案，病案管理科跟蹤驗證整改效果，形成閉環(huán)管理。（三）持續(xù)改進(jìn)每年開展病案管理體系評審，評估制度的適宜性、充分性和有效性，根據(jù)評審結(jié)果修訂制度。建立“病案質(zhì)量改進(jìn)小組”，針對高頻問題開展PDCA循環(huán)改進(jìn)，如針對“歸檔不及時”問題優(yōu)化交接流程。收集臨床科室和患者對病案管理的意見建議，不斷優(yōu)化服務(wù)流程，提升管理效率。九、培訓(xùn)與考核制度（一）培訓(xùn)管理新員工崗前培訓(xùn)需包含病案書寫規(guī)范和管理制度內(nèi)容，培訓(xùn)時間不少于8學(xué)時，考核合格后方可上崗。每年組織全院性病案質(zhì)量培訓(xùn)不少于2次，內(nèi)容包括新法規(guī)解讀、書寫規(guī)范更新、典型案例分析等。對編碼員、質(zhì)控員等專業(yè)人員開展專項培訓(xùn)，每年不少于40學(xué)時，確保掌握最新編碼規(guī)則和質(zhì)控方法。（二）考核激勵將病案質(zhì)量納入科室和個人績效考核，考核結(jié)果與評優(yōu)評先、職稱晉升掛鉤。設(shè)立“病案質(zhì)量標(biāo)兵科室”和“優(yōu)秀病案書寫醫(yī)師”，對表現(xiàn)突出的給予表彰獎勵。對病案質(zhì)量不合格的科室和個人，按以下規(guī)