心胸外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高職稱病例分析專題報(bào)告胸腔鏡手術(shù)術(shù)中并發(fā)胸內(nèi)胃－氣管瘺診療分析患者，女，66歲，BMI21.2kg/m2，ASAⅡ級。主因“咳嗽咳痰伴痰中帶血10天”于2017年3月8日入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸腹部ＣＴ檢查示：食管癌術(shù)后改變，胸腔胃（左側(cè)第5～6后肋水平）粘膜破壞伴肋骨骨質(zhì)改變，胃癌不除外，建議胃鏡進(jìn)一步檢查。另有右肺中葉結(jié)節(jié)灶，縱隔內(nèi)增大淋巴結(jié)，左肺多發(fā)慢性炎癥合并部分不張實(shí)變。右腎囊腫。入院檢查：肺功能示：重度限制性通氣功能障礙，F(xiàn)EV1＜1L。血常規(guī)示：Hb86g/L。既往：24年前因食管癌行左開胸食管癌根治術(shù)，術(shù)后未行放化療。查體：HR80次/分，BP98/57mmHg。貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。入院診斷：1右肺中葉結(jié)節(jié)；2右肺慢性炎癥；3貧血（中度）?；颊呷朐汉?，于2017年3月13日行胸腔鏡右肺中葉楔形切除手術(shù)?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)建立靜脈通道，輸注復(fù)方乳酸鈉10ml·kg－1·h－1，監(jiān)測HR、NIBP、SpO2、PETCO2。麻醉誘導(dǎo)給予咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg靜脈注射。誘導(dǎo)結(jié)束后予左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管，聽診雙肺呼吸音清，夾閉單側(cè)支氣管導(dǎo)管，肺隔離良好。機(jī)械通氣，F(xiàn)iO2

100%，RR10次/分，VT8ml/kg，維持PETCO2在35～45mmHg。插管后，將患者由平臥位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位。翻身后夾閉右側(cè)支氣管導(dǎo)管，行左肺單肺通氣，HR62次/分，RR10次/分，BP81/45mmHg，SpO2

100%，發(fā)現(xiàn)VT進(jìn)行性下降，吸氣相于口中有氣體呼出，改行雙肺通氣，仍有漏氣。遂將患者轉(zhuǎn)為平臥位，拔出雙腔管，重新置入，并使用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置，此時可見左側(cè)管腔內(nèi)有少量淡綠色液體。導(dǎo)管位置良好，行左側(cè)單肺通氣仍有漏氣，左側(cè)吸痰管可吸出淡綠色液體。此時考慮患者發(fā)生胸腔胃－氣管瘺可能，遂改行右側(cè)小潮氣量通氣，并在右側(cè)單肺通氣下完成手術(shù)。手術(shù)總時長1h，右肺中葉腫物位于右肺中葉邊緣，胸腔鏡進(jìn)入后即發(fā)現(xiàn)腫物位置，行肺葉楔形切除。僅在術(shù)者行肺葉楔形切除時停止右肺通氣，時長2min，術(shù)中患者HR57～78次/分，RR10次/分，BP85～127/40～70mmHg，SpO2維持在98%以上。術(shù)后仍行右側(cè)單肺通氣，待患者意識清醒、自主呼吸恢復(fù)后拔管，拔管后SpO2可維持在98%以上。送至麻醉恢復(fù)室，面罩吸氧6L/min，HR87次/分，RR19～26次/分，BP135/67mmHg，血氧可持續(xù)維持在95%以上，觀察10min后轉(zhuǎn)回普通病房?；颊咿D(zhuǎn)回普通病房約10min后，出現(xiàn)SpO2進(jìn)行性下降，入ICU治療。入ICU時HR78次/分，RR42次/分，BP146/82mmHg，SpO2

88%。患者意識模糊，不能遵囑活動，肌力正常?？诖桨l(fā)紺，口中溢出大量褐色泡沫。左肺呼吸音低，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大水泡音。右側(cè)胸腔引流管一根，引流通暢。胃管引流通暢，引流淺褐色胃液。鑒于患者存在呼吸衰竭，再次行雙腔氣管插管，可吸出褐色泡沫樣痰液。夾閉左側(cè)通路，插管內(nèi)持續(xù)負(fù)壓引流，右側(cè)機(jī)械通氣，呼吸機(jī)通氣支持SIMV＋PS模式：VT360～380ml，RR18次/分，PEEP4cmH2O，F(xiàn)iO2

60%，SpO2

99%。插管后患者HR90次/分，RR18次/分，BP106/60mmHg，SpO299%?；颊呷隝CU后逐漸出現(xiàn)血壓降低，經(jīng)積極補(bǔ)液擴(kuò)容，并行右側(cè)股靜脈穿刺，予去甲腎上腺素0.3μg·min－1·kg－1泵入，血壓維持在120/60mmHg，尿量70～80ml/h。2017年3月15日，拔除氣管導(dǎo)管，改為面罩吸氧。去甲腎上腺素持續(xù)泵入，HR81次/分，RR15次/分，HBP129/67mmHg，SpO2100%。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。次日患者病情平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，HR80～90次/分，RR22～30次/分，BP穩(wěn)定在120/80mmHg以上，SpO2

100%。擇日轉(zhuǎn)回普通病房。討論胸腔胃－氣管瘺是食管癌手術(shù)切除行頸部或主動脈弓上吻合術(shù)后，因吻合口、胸腔胃血供不佳，管狀胃排空障礙，吻合口張力大等原因?qū)е挛呛峡诨蛐匚腐?；或因術(shù)中損傷氣管、支氣管膜部，吻合口、胸胃、氣管膜部任何部位出現(xiàn)瘺引發(fā)縱隔感染就可能導(dǎo)致氣管瘺的發(fā)生。胸腔胃－氣管瘺是食管癌切除術(shù)后少見但預(yù)后較差的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～1.9%。瘺的臨床癥狀取決于瘺口的位置和大小，常表現(xiàn)為反復(fù)的呼吸道感染，典型的進(jìn)食嗆咳食物癥狀并不多見，有時亦因癥狀輕微而被忽視。追問患者病史，患者術(shù)后曾反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道感染及肺部感染癥狀，均按炎癥治療后好轉(zhuǎn)。由于胸腔胃－氣管瘺瘺口較小，長期慢性刺激使局部呈包裹炎性改變，表現(xiàn)為左肺多發(fā)慢性炎癥并部分不張實(shí)