腦梗死患者的護(hù)理查房目錄content01020304概述及病史介紹體格檢查護(hù)理評估輔助檢查05臨床診斷07護(hù)理計(jì)劃08病情進(jìn)展09已解決的護(hù)理問題10現(xiàn)存的護(hù)理問題11潛在的護(hù)理問題12護(hù)理討論06異常指標(biāo)01概述及病史介紹概述腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。概述概述概述患者，王元發(fā)，男性，83歲，有高血壓、冠心病病史。患者緣于2020年5月30日凌晨1時(shí)許被家屬發(fā)現(xiàn)神志不清1小時(shí)余，呼之不應(yīng)，伴有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，當(dāng)時(shí)睡在床上，無四肢抽搐，家屬發(fā)現(xiàn)后立即送入我院。行DSA介入手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療病史介紹02體格檢查體溫36.2C，脈搏65次/分，呼吸16次/分，血壓191/91mmHg,神志不清，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，雙肺呼吸音清，心界無擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心音有力，心率67次/分，心律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無水腫，四肢肌力不詳，肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。體格檢查03護(hù)理評估1.日常生活治理能力：0分；2.跌倒墜床評分：70分；3.壓傷風(fēng)險(xiǎn)評分：12分，右側(cè)指關(guān)節(jié)壓紅，頸部潮紅；4.深靜脈血栓評分：5分；5.導(dǎo)管滑脫評分：15分；護(hù)理評估04輔助檢查1.顱腦CT檢查:多發(fā)性腔梗，老年性腦萎縮；2.胸部CT檢查:兩肺炎性改變，肺氣腫，冠狀動(dòng)脈硬化，膽囊結(jié)石；3.科內(nèi)心電圖:心房顫動(dòng)。輔助檢查05臨床診斷1.腦梗死；2.高血壓3級(很高危組)；3.心房顫動(dòng)。臨床診斷06異常指標(biāo)011、C反應(yīng)蛋白34.8mg/L3、肺炎克雷伯菌2、嗜麥芽窄食單胞菌異常指標(biāo)07護(hù)理計(jì)劃1、按神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ級護(hù)理，病危。2、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征。3、密切觀察病情變化。4、保持呼吸道通暢，按氣管切開術(shù)后護(hù)理，PICC術(shù)后護(hù)理。5、預(yù)防深靜脈血栓，加強(qiáng)床上康復(fù)鍛煉。6、定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)，維持機(jī)體所需量。7、加強(qiáng)翻身拍背，注意觀察全身皮膚。護(hù)理計(jì)劃08病情進(jìn)展2020年07月15日患者仍呈昏迷狀態(tài)，痰液較多，氣管切開導(dǎo)管給氧呼吸，留置導(dǎo)尿，留置鼻飼管，留置PICC管。查體：血壓128/70mmHg，神志昏迷，GCS評分8分(E2V1H5)呼吸尚平，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側(cè)肢體肌力4-5級，右側(cè)肢體肌力1-級，四肢肌張力稍減弱。NIHSS評分:23分，MRS評分:5分病情進(jìn)展09已解決的護(hù)理問題①妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。②定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)，均衡營養(yǎng)。③保證每日的輸液量，維持水電解質(zhì)平衡、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。④監(jiān)測血壓，控制血壓。評價(jià)：病人呈昏迷狀，給予鼻飼飲食。

31營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與攝入困難，鼻飼流質(zhì)有關(guān)。①順時(shí)針按摩腹部，刺激腸蠕動(dòng)。②給予流質(zhì)飲食，增加水的攝入量。③定時(shí)翻身。評價(jià)：患者每天排便。

32便秘：與長期臥床，腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。10現(xiàn)存的護(hù)理問題現(xiàn)存的護(hù)理問題①做好患者的生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。②安置舒適的體位，患肢保持功能位③按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動(dòng)，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。④改善循環(huán)、改善腦代謝，營養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦促醒治療,患者醒腦靜已用多天，現(xiàn)改用納洛酮醒腦促醒對癥支持治療。評價(jià)：患者肌力無明顯改變,神志依然不清。軀體移動(dòng)障礙：與神志不清有關(guān)。1現(xiàn)存的護(hù)理問題①給予霧化用藥，抗炎治療。②做好接觸隔離，濕化氣道。③做好氣切口的護(hù)理，每天定時(shí)換藥。④加強(qiáng)翻身拍背。評價(jià)：氣管切開處仍痰液較多。痰液粘稠：與肺部感染有關(guān)。211潛在的護(hù)理問題①營造良好的治療環(huán)境，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)。②給予患者抬高床頭30度，有利于改善呼吸。③評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰。④按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無菌操作。⑤必要時(shí)采取機(jī)械輔助排痰。評價(jià)：患者氣切處接呼吸機(jī)呼吸平穩(wěn)。有窒息的危險(xiǎn)：與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)1

①保持床單干燥整潔，預(yù)防褥瘡護(hù)理。

②加強(qiáng)翻身拍背，適當(dāng)按摩骨隆突處。

③溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。

④靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。

評價(jià)：患者住院期間皮膚完整無破損。

2皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)。12護(hù)理討論護(hù)理討論

請大家闡述腦梗死的先兆癥狀？

護(hù)理討論（1）多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)現(xiàn)半身不遂?？诮峭嵝薄⒘骺谒?、吃東西掉飯粒、舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗，常使人猝不及防。（