聽神經瘤查房第一頁，共50頁。查房目標一、病例介紹二、疾病知識介紹（概述、

臨床表現、診斷、治療、護理）三、吞咽訓練第二頁，共50頁。病史介紹

患者基本信息：患者梁衛(wèi)玲女28歲住院原因：患者緣于2014年開始出現頭痛伴右側聽力下降，頭痛呈陣發(fā)性隱痛，右側聽力進行性下降，近2月下降明顯，伴有右側臉部麻木，雙下肢乏力，無頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，于2014-11-27剖腹產后出現昏迷，查頭顱CT及MRI提示“右側聽神經瘤”收入我科?；颊咦曰疾∫詠?，精神欠佳，乏力，食欲一般,睡眠一般。第三頁，共50頁。既往史：2014-11-27有剖宮產史。入院診斷：1、右側聽神經瘤

2、梗阻性腦積水

3、剖宮產術后第四頁，共50頁。入院查體：體溫36.8℃，脈搏118次／分，呼吸19次／分，血壓125／87mmHg，體重45公斤。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病容，表情痛苦，精神困倦，自主體位，蹣跚步態(tài)，神志清晰，語言流利，檢查配合。雙下肢肌力IV級，雙上肢肌力V級，肌張力正常。第五頁，共50頁。查頭顱CT及MRI提示“右側聽神經瘤第六頁，共50頁?，F病史：11/1行“右側腦室鉆孔伴腦室引流術”，留置腦室引流管（緩解腦積水，便于腫瘤手術切除)12/1行“右乙狀竇后入路聽神經瘤切除術”。第七頁，共50頁。腦室引流管護理①引流管的位置：妥善固定引流管及引流袋，引流管開口需高于側腦室平面10-15cm，以維持正常的顱內壓。②引流速度及量：術后早期注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發(fā)生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速度，待顱內壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超過500ml為宜。③保持引流通暢：檢查、活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出、管內的液面隨病人呼吸、脈搏等上下波動多表明引流管通暢；若引流管無腦脊液流出，應查明原因。第八頁，共50頁。④觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2天腦脊液可略呈血性，以后轉為橙黃色。若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血，需緊急手術止血。腦室引流時間一般不宜超過5-7日，時間過長有可能發(fā)生顱內感染。⑤嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流袋時，應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝置無菌，必要時作腦脊液常規(guī)檢查或細菌培養(yǎng)。第九頁，共50頁。⑥拔管：開顱術后腦室引流管一般放置3-4日，此時腦水腫期已過，顱內壓開始逐漸降低。拔管前一天應試行抬高引流袋或夾閉引流管24小時，以了解腦脊液循環(huán)是否通暢，有否顱內壓再閃升高的表現。若病人出現頭痛、嘔吐等顱內壓增高的癥狀，應立即放低引流袋或開放夾閉的引流管，并告知醫(yī)師。拔管時應先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。拔管后，切口處若有腦脊液漏出，也應告知醫(yī)師妥為處理，以免引起顱內感染。第十頁，共50頁。聽神經瘤

?聽神經瘤

是由第VIII對腦神經的前庭分支外層的鞘膜細胞所生長出的一種良性腫瘤，為神經鞘瘤。常見顱內腫瘤之一占顱內腫瘤的7%～12%占橋小腦角腫瘤的80～95%多見于成年人，高峰在30～50歲，20歲以下者少見兒童單發(fā)性聽神經瘤非常罕見，迄今為止，均為個案報道。無明顯性別差異。左、右發(fā)生率相仿，偶見雙側性。

臨床以橋小腦角綜合征和顱內壓增高征為主要表現。第十一頁，共50頁。腦神經？I嗅神經II視神經III動眼神經IV滑車神經V三叉神經VI展神經

VII面神經VIII聽神經IX舌咽神經X迷走神經XI副神經XII舌下神經第十二頁，共50頁。第十三頁，共50頁。第十四頁，共50頁。聽神經瘤分期與臨床表現第一期腫瘤直徑<1cm，僅有聽神經受損的表現，即耳鳴、聽力減退、發(fā)作性頭昏暈眩和眼球震顫癥狀。第二期腫瘤直徑<2cm，除聽神經癥狀外出現鄰近腦神經癥狀，如三叉神經受損的癥狀，角膜反射減弱或消失，病側面部麻木和感覺減退，少數有小腦半球受累癥狀。第十五頁，共50頁。三叉神經受損？早期為發(fā)作性疼痛，以后為患側顏面部麻木，角膜反應消失或減退，咀嚼無力；同側咀嚼肌顳肌萎縮，張嘴下頜偏側。第十六頁，共50頁。第三期腫瘤直徑<2～4cm，除了上述癥狀外還有后組顱神經受累癥狀，腦干功能受到影響，可以有明顯的小腦半球受損癥狀并伴有不同程度的顱內壓增高癥狀，腦脊液蛋白含量增高，內聽道擴大伴有骨質吸收。第四期腫瘤直徑>4cm，病情已到晚期，上述癥狀明顯加重，語言以及吞咽受到影響，可有對側顱神經受損癥狀，有嚴重的梗阻性腦積水，小腦癥狀更為明顯，可以出現意識障礙，甚至昏迷，角弓反張，呼吸驟停。第十七頁，共50頁。18中期:面部癥狀晚期:小腦橋腦角綜合征及后組顱神經癥狀早期：耳部癥狀腫瘤體積小時，出現一側耳鳴、聽力減退及眩暈，少數患者時間稍長后出現耳聾。耳鳴可伴有發(fā)作性眩暈或惡心、嘔吐。腫瘤繼續(xù)增大時，壓迫同側的面神經和三叉神經，出現面肌抽搐及淚腺分泌減少，或有輕度周圍性面癱。三叉神經損害表現為面部麻木、痛、觸覺減退、角膜反射減弱、顳肌和咀嚼肌力差或肌萎縮。腫瘤體積大時，壓迫腦干、小腦及后組顱神經，引起交叉性偏癱及偏身感覺障礙，小腦性共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)、發(fā)音困難、聲音嘶啞、吞咽困難、飲食嗆咳等。發(fā)生腦脊液循環(huán)梗阻則有頭痛、嘔吐、視力減退、視乳頭水腫或繼發(fā)性視神經萎縮。臨床表現第十八頁，共50頁。輔助檢查CT及MRI檢查聽力檢查前庭神經功能檢查

X線平片

神經放射學診斷腦血管造影第十九頁，共50頁。1.放射學檢查（1）顱骨X線片

巖骨平片見內耳道擴大、骨侵蝕或骨質吸收。（2）CT及MRI掃描CT表現為瘤體呈等密度或低密度，少數呈高密度影像。腫瘤多為圓形或不規(guī)則形，位于內聽道口區(qū)，多伴內聽道擴張，增強效應明顯。MRIT1加權像上呈略低或等信號，在T2加權像上呈高信號。第四腦室受壓變形，腦干及小腦亦變形移位。注射造影劑后瘤實質部分明顯強化，囊變區(qū)不強化。第二十頁，共50頁。2.神經耳科檢查由于病人早期僅有耳鳴、耳聾，常在耳科就診。常用的是聽力檢查及前庭神經功能檢查。（1）聽力檢查有4種聽力檢查方法可區(qū)別聽力障礙是來自傳導系統(tǒng)、耳蝸或聽神經的障礙聽力測驗，第Ⅰ型屬正?；蛑卸膊?；第Ⅱ型為耳蝸聽力喪失；第Ⅲ、Ⅳ型為聽神經病變音衰退閾試驗。如果音調消退超過30dB為聽神經障礙，短增強敏感試驗積分在60%～100%為耳蝸病變，雙耳交替音量平衡試驗有增補現象的屬耳蝸病變，無增補現象的屬中耳或聽神經病變。（2）前庭神經功能檢查聽神經瘤多起源于聽神經的前庭部分，早期采用冷熱水試驗幾乎都能發(fā)現病側前庭神經功能損害現象、反應完全消失或部分消失。這是診斷聽神經瘤的常用方法。但由于從前庭核發(fā)出的纖維經腦橋交叉至對側時位于較淺部，容易受大型橋腦小腦角腫瘤的壓迫，健側的前庭功能也有10%左右病人可以受損。第二十一頁，共50頁。治療方案聽神經瘤首選手術治療，可以完全切除、徹底治愈。如果手術殘存的腫瘤可以考慮伽馬刀治療。第二十二頁，共50頁。護理診斷

1.焦慮與害怕手術，不能預料疾病后果有關

2.知識缺乏與患者缺乏術前術后注意事項等知識有關

3.有外傷的危險與頭暈、視物模糊有關

4.有顱內壓增高的危險與手術后腦水腫有關

5.清理呼吸道無效與患者咳嗽反射障礙有關

6.有誤吸的危險與手術影響到后組顱神經有關

7.自我形象紊亂與面癱、眼瞼閉合不全有關

8.有營養(yǎng)失調的危險與吞咽困難有關

9.潛在并發(fā)癥角膜潰瘍、感染、消化道出血、腦脊液漏第二十三頁，共50頁。問題：焦慮-----與害怕手術、不能預料疾病后果有關措施：1.耐心傾聽病人主訴，鼓勵病人說出自己的感受。

2.耐心講解疾病的相關知識，介紹成功病例

3.充分發(fā)揮家屬、親人的作用，勸導安慰病人，并限制其與其它也具有焦慮的患者或親屬接觸。目標:病人主訴在心理和生理上的舒適感有所增加。第二十四頁，共50頁。問題2：知識缺乏----與缺乏疾病相關知識有關措施：1.介紹手術治療一般知識。

2.向病人講解手術前準備工作及檢查前準備工作。

3.講解術后病人需要配合的內容、方法

4.鼓勵病人提出有關疾病和手術方面的問題和內心感受。

5.采取復習、提問、重復講解的方式、促使病人參與學習目標：病人能夠復述疾病的相關知識第二十五頁，共50頁。問題3：有外傷的危險----與頭暈、視物模糊有關措施：1.加強巡視，定時觀察病人。

2.加強保護措施，活動、外出時有專人陪護。

3.保持病房地面干燥、清潔、無水跡、防滑。

4.向病人及家屬講解并讓其掌握防止外傷的措施。目標：病人未發(fā)生外傷第二十六頁，共50頁。問題4：有顱內壓增高的危險-----與手術后腦水腫有關措施：1.嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，并及時記錄。

2.嚴密觀察病人是否有頭痛、嘔吐等情況。

3.遵醫(yī)囑按時給與各種脫水、利尿藥物。

4.保持頭部引流管通暢，防止扭曲、受壓，并觀察引流液量、顏色、性質。

5.如引流管拔出后可抬高床頭30°。目標：病人術后未發(fā)生顱內壓增高現象。第二十七頁，共50頁。問題5：清理呼吸道無效-----與患者咳嗽反射障礙有關措施：1.及時有效的吸痰。按時給與翻身、叩背。

2.講解咳痰對預防肺部感染的重要性，教會病人有效的咳痰方法。

3.氣管切開的病人應嚴格無菌操作，痰液粘稠時，持續(xù)給與氣管內滴藥或定時霧化吸入。

4.必要時遵醫(yī)囑使用抗菌素。目標：病人呼吸道通暢，血氧飽和度>95%第二十八頁，共50頁。問題6：有誤吸的危險-----與手術影響到后組顱神經有關措施：1.術后應禁食一天，然后開始試喂水，若無嗆咳，可給流食。

2.如嗆咳嚴重給與鼻飼飲食，鼻飼應少量多餐，鼻飼前檢查胃管的位置。

3.囑病人進食時應緩慢，應小口小口進餐，并觀察有無食物吸入氣管的癥狀。病人進食時給與坐位或半坐位。

4.氣切病人應及時清理口腔、鼻腔分泌物。目標:病人住院期間未發(fā)生誤吸。第二十九頁，共50頁。后組顱神經：A.舌咽神經Ⅸ

B.迷走神經Ⅹ

C.副神經Ⅺ

D.舌下神經Ⅻ主要臨床癥狀如下1.吞咽困難2.聲音嘶啞3.咳嗽無力4.患側面癱，面肌感覺遲鈍5.垂肩6.眼瞼閉合不全7.患側眼睛常有暴露性角膜炎，嘴角處有皰疹8.聽力改變第三十頁，共50頁。問題7：自我形象紊亂----與面癱、眼瞼閉合不全有關措施：1.鼓勵病人表達自己的感受，講解通過治療和鍛煉可能取得的效果。

2.鼓勵病人表達對疾病的治療進展預后的真實想法。

3.鼓勵家屬支持、協助病人。鼓勵病人積極參與社交活動、日常生活。目標：病人能夠正確認識現存的身體外表的改變。第三十一頁，共50頁。問題8：有營養(yǎng)失調的危險----與吞咽困難有關措施：1.指導患者少食多餐

2.必要時給予鼻飼目標：住院期間體重不減輕問題9：潛在的并發(fā)癥：角膜潰瘍-----與眼瞼閉合不全有關措施：1.保持角膜濕潤，給與油紗條覆蓋。

2.遵醫(yī)囑按時給與眼藥水或眼藥膏涂抹。

3.可以使用避光眼鏡遮蓋眼睛。

4.加強巡視病房。監(jiān)測角膜感染的跡象與癥狀。目標：病人住院間未發(fā)生角膜潰瘍。第三十二頁，共50頁。術前護理

(一)心理護理

消除病人對手術的緊張、恐懼心理，讓病人心中有數，樹立信心。(二)飲食護理

給予營養(yǎng)豐富、易消化食物。(三)呼吸道準備預防感冒、減少對呼吸道的刺激。

(四)檢查準備手術前做好各項檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查、心肺功能檢查、磁共振、CT等。

(五)指導病人床上排糞、排尿第三十三頁，共50頁。

(六）手術前一日

配血或自體采血，以備術中用血。做抗生素皮試常規(guī)備皮，檢查頭部是否有毛囊炎、頭皮是否有損傷。囑病人術前夜20點開始禁食水，以免麻醉中誤吸。對術前睡眠差的病人及心理緊張的病人，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

(七)手術晨準備測體溫、脈搏、呼吸、血壓按醫(yī)囑給予術前用藥。準備好病歷、CT、磁共振片等以便帶入手術室。第三十四頁，共50頁。術后護理(一)臥位

麻醉未清醒前平臥，頭轉向健側，清醒后可取頭高位。用賽膚潤一天2次噴局部皮膚，每兩小時翻身拍背一次。

(二)呼吸道管理保持呼吸道通暢，放置通氣道者應等病人有吞咽反射后才能拔除，有缺氧征象應給氧氣吸入。(三)觀察生命體征

(1)全麻未清醒者測意識、呼吸、脈搏、瞳孔每半小時一次，清醒后按醫(yī)囑每小時或每兩小時一次，同時要注意觀察肢體活動的變化，并記錄在特護記錄單上。(2)體溫高者每日測體溫4次，并及時給予降溫處理。

第三十五頁，共50頁。(四)飲食護理

加強營養(yǎng)，給高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，術后1～2天給流食，以后逐漸改半流食、普食。（鼻飼流質飲食）(五)藥物治療術后遵醫(yī)囑予以抗感染、護胃、脫水、營養(yǎng)支持等治療。

(六)傷口護理

術后應嚴密觀察傷口滲血，滲液情況，若過多時應及時更換外層敷料，并報告醫(yī)生，檢查傷口有無裂開。

（七術后并發(fā)癥的觀察及護理第三十六頁，共50頁。增加進食樂趣增強康復信心減少吸入性肺炎的發(fā)生減少鼻飼機會增強營養(yǎng)增強用口進食的能力及安全性吞咽訓練的目的

第三十七頁，共50頁?；颊哂谧粫r飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時間。1級為正常；2級為可疑有吞咽障礙；3級及以上則確定有吞咽障礙。吞咽功能評定?洼田飲水試驗1級：可一口喝完，不超過5秒的時間，無嗆咳、停頓

2級：可一口喝完，但超過5秒的時間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓

3級：能一次喝完，但有嗆咳

4級：分兩次以上喝完，且有嗆咳

5級：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完

第三十八頁，共50頁。1.基礎訓練2.吞咽訓練3.進食訓練吞咽訓練方法第三十九頁，共50頁。臉及下頜的運動：指導患者每日進行微笑、皺眉、鼓腮、伸舌訓練和雙側面部按摩，每日3次，每次20回。目的：改善口、面、舌下頜的運動功能，促進主動收縮功能恢復。1.基礎訓練第四十頁，共50頁。1.基礎訓練舌的運動：被動訓練，用紗布包住患者

舌頭，向前后、左右、上下各個方向行牽拉運動。

主動運動，指導患者用舌舔上下唇，舔左右嘴角，卷舌。

每日1~2