1護(hù)理工作制度一、護(hù)理部工作相關(guān)制度（一）護(hù)理部工作制度1.目的規(guī)范護(hù)理管理，提高護(hù)理質(zhì)量2.適用范圍護(hù)理部3.具體要求3.1按照《護(hù)士條例》相關(guān)規(guī)定，護(hù)理工作實行垂直管理。3.2根據(jù)醫(yī)院工作計劃，結(jié)合我院護(hù)理工作實際，制定全院護(hù)理工作計劃，并組織實施。3.3督促檢查各項制度、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人員工作職責(zé)的落實情況，保證護(hù)理質(zhì)量。3.4合理調(diào)配和計劃使用護(hù)理人員，做到人力資源和護(hù)理任務(wù)的基本匹配。3.5護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院大型搶救和緊急任務(wù)的護(hù)理人力資源調(diào)配。3.6負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員的培訓(xùn)、在職繼續(xù)教育，組織業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，執(zhí)行操作規(guī)程并定期考核，制定整改措施并落實。3.7加強護(hù)理工作的技術(shù)管理，開展護(hù)理科研、技術(shù)革新及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。3.8加強對護(hù)士長工作的督導(dǎo)檢查。3.9定期對各護(hù)理單元搶救藥品、器械、物品的完好情況進(jìn)行檢查。3.10主持召開護(hù)士長例會，分析全院護(hù)理工作情況，按PDCA循環(huán)原理持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。3.11組織、指導(dǎo)各科室疑難、危重患者的會診、搶救工作。3.12經(jīng)常深入科室了解護(hù)理工作情況，督促檢查各項工作的落實，減少護(hù)理差錯，規(guī)避護(hù)理事故，分析護(hù)理質(zhì)量，解決存在問題，制定改進(jìn)措施，并作好記錄。3.13了解、關(guān)心全院護(hù)理人員的工作、學(xué)習(xí)、思想情況。3.14對各級各類護(hù)理人員進(jìn)行業(yè)務(wù)技能考評并記入護(hù)士業(yè)務(wù)檔案。3.15健全各項規(guī)章制度，建立護(hù)理部大事記。（二）護(hù)理人員管理制度1.目的加強護(hù)理人員管理，規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。2.適用范圍護(hù)理人員3.具體要求3.1護(hù)理人員必須遵守《護(hù)士條例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)。3.2護(hù)士必須持有效執(zhí)業(yè)注冊證上崗，并按規(guī)定注冊。3.3護(hù)理人員服從護(hù)理部統(tǒng)一調(diào)配、管理。3．4護(hù)理人員要求調(diào)離護(hù)理崗位，須本人寫調(diào)離申請，科室批準(zhǔn)，護(hù)理部討論，上報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，報人力資源管理處辦理相關(guān)手續(xù)。3.5有計劃選送德才兼?zhèn)涞淖o(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員專業(yè)水平。3.6護(hù)理人員按規(guī)定完成繼續(xù)教育學(xué)分。3.7護(hù)理人員應(yīng)參加業(yè)務(wù)技能考評。（三）護(hù)理質(zhì)量管理制度1.目的強化護(hù)理質(zhì)量意識，保證護(hù)理工作安全。2.適用范圍護(hù)理人員3.具體要求3.1健全護(hù)理質(zhì)量管理組織體系，對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)等。3.2制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3.3制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有信息反饋、整改措施和效果評價。3.4護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為對護(hù)士長考核重點，并與科室績效掛鉤。3.5定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。3.6檢查責(zé)任制整體護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實情況，并記錄：3.6.1執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，落實各項護(hù)理常規(guī)。3.6.2對危重患者有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，急救物品處于完好備用狀態(tài)。3.6.3定期進(jìn)行護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價。3.6.4有重點護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。3.6.5完善專項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，保證患者安全。3.7有關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與保證措施。3.8落實護(hù)理不良事件報告、投訴處理等護(hù)理缺陷管理制度。3.9落實護(hù)理會診和護(hù)理查房制度。3.10建立質(zhì)量追溯機制，按年季月進(jìn)行質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。3.11定期召開護(hù)士長例會，及時傳達(dá)和學(xué)習(xí)對護(hù)理質(zhì)量的要求，總結(jié)、分析和評價護(hù)理質(zhì)量檢查情況，提出持續(xù)改進(jìn)措施，并進(jìn)行追蹤。（四）護(hù)理安全管理制度1.目的加強重點環(huán)節(jié)的管理，落實安全管理制度。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元具體要求3.1將安全管理納入質(zhì)量管理考核體系中，加強關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確?；颊甙踩?。3.2嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，杜絕差錯事故。3.3落實護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，配備防護(hù)設(shè)施，監(jiān)督落實。3.4保證急救儀器、藥品、物品處于待用狀態(tài)。3.5嚴(yán)格管理毒、麻、高危藥品，做好交接登記工作。3.6定期排查護(hù)理安全隱患，保證護(hù)理安全。3.7做好患者和家屬的安全知識宣教工作。

（五）護(hù)理會議制度1.目的規(guī)范會議管理，保證政令暢通，落實各項工作。2.適用范圍護(hù)理人員2.具體要求4.1護(hù)理部部務(wù)會議：4.1.1由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部全體成員參加。4.1.2每周召開一次。4.1.3會議內(nèi)容：研究布置工作重點，分析護(hù)理質(zhì)量、討論有關(guān)工作問題，制定持續(xù)改進(jìn)措施等。4.2護(hù)士長例會：4.2.1由護(hù)理部主任主持，全院護(hù)士長以上護(hù)理管理人員參加。4.2.2每月召開一次。4.2.3會議內(nèi)容：分析、研究、點評、反饋上月全院護(hù)理工作；傳達(dá)上級有關(guān)指示及會議精神；布置下月護(hù)理工作任務(wù)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施；組織護(hù)士長學(xué)習(xí)交流等。4.2.4參會者認(rèn)真記錄會議內(nèi)容，并及時、準(zhǔn)確向全體護(hù)理人員傳達(dá)。4.3全院護(hù)士會議：4.3.1護(hù)理部定期組織護(hù)理質(zhì)量講評會，對全院護(hù)理質(zhì)量工作進(jìn)行分析、講評，提高護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。4.3.2根據(jù)年度培訓(xùn)計劃，由護(hù)理部組織護(hù)理新知識、新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等。4.4科室護(hù)士會議：4.4.1由護(hù)士長主持，全院護(hù)士參加，必要時請科主任、護(hù)理部參加。4.4.2每月召開一次。4.4.3會議內(nèi)容：對本科室護(hù)理工作進(jìn)行講評，傳達(dá)護(hù)士長例會內(nèi)容，討論科室護(hù)理工作，制定整改措施并落實。

（六）護(hù)理人力資源應(yīng)急調(diào)配制度1.目的保障應(yīng)急調(diào)配，完成應(yīng)急任務(wù)2.適用范圍護(hù)理人員3.具體要求3.1在住院高峰、急危重患者搶救、特護(hù)等情況，出現(xiàn)護(hù)理人員不足時，護(hù)士長向護(hù)理部報告，原則上在本系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行調(diào)配。若系統(tǒng)內(nèi)不能解決，由護(hù)理部進(jìn)行全院調(diào)配，保證工作的正常運行。3.2夜間或節(jié)假日值班人員因特殊原因不能完成工作任務(wù)，要立即向護(hù)士長或總值班匯報，及時調(diào)配人員解決或替代。3.3各科護(hù)士長根據(jù)本科室工作特點在節(jié)假日可排二線班，每日均設(shè)應(yīng)急護(hù)士，保證應(yīng)急需要。（七）護(hù)理部與相關(guān)部門溝通制度1.目的加強部門間溝通，提高工作效率。2.適用范圍護(hù)理部、各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部與各相關(guān)部門之間定期聯(lián)系，必要時召開協(xié)調(diào)會議，共同探討和處理出現(xiàn)的各種問題。3.2對日常出現(xiàn)的護(hù)理相關(guān)問題，由護(hù)理部及時與有關(guān)部門溝通、協(xié)調(diào)、解決。3.3在患者診療過程中出現(xiàn)與護(hù)理相關(guān)的意外或突發(fā)事件，護(hù)理部積極參與、組織、配合、協(xié)調(diào)處理。（八）護(hù)理人員請銷假制度1.目的規(guī)范請銷假管理，保證護(hù)理工作正常運行。2.適用范圍護(hù)理人員3.具體要求3.1嚴(yán)格按照我院人力資源管理處相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。3.2請病假，需醫(yī)師開具“病情診斷證明”，事假、公休假、探親假、婚產(chǎn)假等須本人提前親自辦理，除特殊情況外，不準(zhǔn)電話請假。3.3上班時間離崗須請假，超過30分鐘按事假處理。3.4婚、喪、病假優(yōu)先于其它休假。3.5護(hù)士長請假由護(hù)理部主任批準(zhǔn)；護(hù)理部主任休假或外出須事先向分管院長請假。3.6臨床護(hù)理需要、醫(yī)院考核檢查及有重大活動安排時原則上不予請假。（九）護(hù)理人員崗前培訓(xùn)制度1.目的加強護(hù)理人員崗前培訓(xùn)，提高綜合素質(zhì)。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1新入職護(hù)理人員必須接受人力資源管理處和護(hù)理部組織的培訓(xùn)，考核合格方可上崗。3.2護(hù)理部培訓(xùn)中心制定以護(hù)理業(yè)務(wù)為主的培訓(xùn)計劃，內(nèi)容包括：基礎(chǔ)理論、基本技能、行為規(guī)范、安全教育、護(hù)理禮儀等。3.3護(hù)士長制定以臨床護(hù)理工作為主的培訓(xùn)計劃，并加以實施。3.4護(hù)理人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，尊敬教學(xué)老師，認(rèn)真學(xué)習(xí)。（十）護(hù)士執(zhí)業(yè)管理制度1.目的加強護(hù)士執(zhí)業(yè)管理，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為。2.適用范圍護(hù)理人員3.具體要求3.1嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)管理。3.2凡具有國家承認(rèn)的中專以上護(hù)理（或助產(chǎn)）專業(yè)學(xué)歷，通過全國護(hù)理專業(yè)初級（士）資格考試成績合格，按衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。3.3護(hù)士須經(jīng)崗前培訓(xùn)考核合格后，方可上崗。3.4護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得從事護(hù)理工作。3.5嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊范圍，嚴(yán)禁超范圍、超類別執(zhí)業(yè)。3.6未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護(hù)理工作。3.7護(hù)理部或護(hù)士長要定期檢查，嚴(yán)禁未注冊護(hù)士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護(hù)理記錄。（十一）護(hù)理教學(xué)管理制度1.目的保證教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)臨床護(hù)理教學(xué)管理工作。3.2有完善的臨床護(hù)理教學(xué)組織，保證各層次臨床護(hù)理教學(xué)任務(wù)順利完成。3.3承擔(dān)護(hù)理教學(xué)老師應(yīng)認(rèn)真履行教師職責(zé)。3.4定期組織護(hù)理教學(xué)查房，及時解決教學(xué)工作中存在的問題。3.5按照大綱要求對學(xué)生綜合能力進(jìn)行評估和考核。3.6定期與教學(xué)單位溝通，交換教學(xué)計劃落實和管理情況，做好教學(xué)協(xié)調(diào)工作。3.7定期進(jìn)行教學(xué)工作評估，征求學(xué)生對科室護(hù)理教學(xué)工作的意見和建議。3.8做好護(hù)理教學(xué)記錄。（十二）護(hù)理業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度1.目的加強護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)素質(zhì)。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括護(hù)理學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的新理論、新知識、新技術(shù)等。3.2科室每周至少組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3.3護(hù)理部每月組織一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，護(hù)理查房對象主要是重癥搶救病例、疑難和特殊病例。3.4按照醫(yī)院及護(hù)理部計劃，選派護(hù)理人員外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修。學(xué)習(xí)結(jié)束后，外派人員按照護(hù)理部安排，在院內(nèi)進(jìn)行經(jīng)驗交流。3.5有計劃邀請國內(nèi)外專家來院講學(xué)指導(dǎo)。3.6護(hù)理人員參加院內(nèi)外的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。3.7護(hù)理人員必須參加培訓(xùn)、考核。（十三）護(hù)理進(jìn)修人員管理制度1.目的規(guī)范進(jìn)修人員管理，保證教學(xué)質(zhì)量2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理進(jìn)修人員應(yīng)按照醫(yī)院《進(jìn)修人員管理制度》進(jìn)行管理。3.2進(jìn)修時間、學(xué)習(xí)內(nèi)容和要求由醫(yī)院統(tǒng)一安排。3.3護(hù)理進(jìn)修人員上崗前由護(hù)理部進(jìn)行崗前培訓(xùn)。3.4各護(hù)理單元選派有經(jīng)驗的帶教老師根據(jù)進(jìn)修計劃進(jìn)行帶教、考核。3.5進(jìn)修人員應(yīng)積極參加醫(yī)院舉辦的各類培訓(xùn)。3.6進(jìn)修期滿，進(jìn)修人員應(yīng)根據(jù)《進(jìn)修生鑒定表》進(jìn)行總結(jié)，由所在護(hù)理單元和護(hù)理部進(jìn)行評價，合格后頒發(fā)進(jìn)修結(jié)業(yè)證。3.7進(jìn)修結(jié)束后按醫(yī)院規(guī)定辦理離院手續(xù)。（十四）護(hù)理實習(xí)生管理制度1.目的規(guī)范實習(xí)生管理，提高教學(xué)質(zhì)量。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部及各護(hù)理單元按照學(xué)校和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對實習(xí)生進(jìn)行管理。3.2實習(xí)生不得向外泄露實習(xí)中接觸到的患者資料、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、科研成果等。3.3實習(xí)生不得單獨從事護(hù)理操作。3.4愛護(hù)公物，如有損壞按規(guī)定賠償。3.5護(hù)理單元按照實習(xí)大綱要求對實習(xí)生進(jìn)行帶教、考核，并記錄。3.6實習(xí)生應(yīng)遵守醫(yī)院考勤管理的相關(guān)規(guī)定，服從護(hù)理部及各護(hù)理單元工作安排。3.7護(hù)理部定期進(jìn)行帶教工作小結(jié)和評估，保證教學(xué)效果。（十五）護(hù)理部文件檔案管理制度1.目的規(guī)范文檔管理，保證資料完整。2.適用范圍護(hù)理部3.具體要求3.1護(hù)理工作制度、計劃、總結(jié)、會議紀(jì)要及記錄、申請報表和不良事件呈報記錄等資料，均須登記存檔。3.2護(hù)理人員執(zhí)業(yè)注冊、學(xué)歷、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)、技術(shù)考核、科研成果、學(xué)術(shù)論文、獎懲等，均須登記存檔。3.3護(hù)理部專人負(fù)責(zé)資料收集、登記、分卷、分檔存放，年終進(jìn)行分類、分冊裝訂保管。（十六）關(guān)于修訂護(hù)理制度等文件的制度與程序1、關(guān)于修訂護(hù)理制度等相關(guān)文件的制度1.1護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生局等新的文件標(biāo)準(zhǔn)及要求，對護(hù)理制度、崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)等文件進(jìn)行重新完善修訂。1.2護(hù)理文件修訂要確保患者生命安全，實事求是，確實達(dá)到提高工作效率和工作質(zhì)量的目的。1.3護(hù)理文件修訂由護(hù)理部（護(hù)理質(zhì)量管理委員會）負(fù)責(zé)?？剖姨岢錾暾?，護(hù)理部備案，待批準(zhǔn)后再實施變更。1.4科室根據(jù)護(hù)理部要求及臨床工作需要，制訂完善崗位職責(zé)、工作流程等，并上報護(hù)理部審核備案。1.5科室根據(jù)?？菩录夹g(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，制訂與完善護(hù)理常規(guī)，并上報護(hù)理部審核備案。1.6護(hù)理部對科室修訂的制度、職責(zé)等的落實情況進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)不足提出建議，科室及時修訂完善。1.7修訂的護(hù)理文件應(yīng)標(biāo)有本制度變更執(zhí)行起止時間。2、關(guān)于修訂護(hù)理制度等相關(guān)文件的程序第一步：試行。文件草稿經(jīng)護(hù)理部（護(hù)理質(zhì)量管理委員會）審批后試行。在臨床實踐中檢驗。第二步：修改。臨床實施中發(fā)現(xiàn)不足，及時修訂完善。第三步：審批。修訂后的文件再次上交護(hù)理部審批備案。第四步：培訓(xùn)。審批后的文件制度由科室對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)并掌握。第五步：執(zhí)行。修訂后的文件制度經(jīng)審批、培訓(xùn)后應(yīng)用于臨床，落實到位。二、護(hù)理工作管理制度（一）分級護(hù)理制度1.目的實施分級護(hù)理，保證患者安全。2.適用范圍護(hù)理單元3.具體要求3.1醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級別。級別分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級護(hù)理，并在患者一覽表及床頭卡上標(biāo)記。3.2特級護(hù)理3.2.1分級依據(jù)：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實施連續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。3.2.2護(hù)理要點：①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管道護(hù)理等，實施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實施床旁交接班。3.3Ⅰ級護(hù)理3.3.1分級依據(jù)：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。3.3.2護(hù)理要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.4Ⅱ級護(hù)理3.4.1分級依據(jù)：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者；⑵護(hù)理要點：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3.5Ⅲ級護(hù)理3.5.1分級依據(jù)：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。3.5.2護(hù)理要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（二）護(hù)理查房制度1.目的規(guī)范護(hù)理查房，提高護(hù)理質(zhì)量。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部主任、護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)組定期按照《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價標(biāo)準(zhǔn)》對各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理行政查房。3.2臨床護(hù)理單元護(hù)士長對本單元護(hù)理工作進(jìn)行全面檢查，重點患者隨時查房。3.3護(hù)士長和?？谱o(hù)士定期對危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化、護(hù)理效果不佳的患者、高?；颊叩冗M(jìn)行業(yè)務(wù)查房。3.4護(hù)士長或帶教老師根據(jù)教學(xué)需要組織查房，護(hù)士與實習(xí)生參加。（1）護(hù)理業(yè)務(wù)查房A.內(nèi)容：①分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。②查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實情況。③結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外護(hù)理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。B.要求：①護(hù)理部組織每月全院業(yè)務(wù)查房一次。②病區(qū)護(hù)士長組織科室業(yè)務(wù)查房，每月1次。③病區(qū)護(hù)士長參加科主任查房每周1次。④查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，保存資料。（2）護(hù)理行政查房A.內(nèi)容：①查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。②查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。③查崗位職責(zé)落實情況。④查護(hù)理記錄。⑤查護(hù)理操作。⑥查病房管理。⑦查護(hù)理安全隱患。B.要求：①護(hù)理部查房：由護(hù)理部主持，護(hù)士長參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。②病區(qū)護(hù)士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次。③做好查房記錄。（3）護(hù)理教學(xué)查房A.內(nèi)容：①分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生運用護(hù)理程序。②檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標(biāo)落實情況。③指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。B.要求：①護(hù)士長參與護(hù)理教學(xué)查房。②帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。③護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。（4）夜查房A.內(nèi)容：①掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。②認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制落實情況及各科室的護(hù)理工作。B.要求：①由全院護(hù)士長輪流參加夜間值班。②幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)急處理。③查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報并提交值班記錄。（三）搶救工作制度1.目的規(guī)范搶救流程，提高搶救成功率。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1遇重大搶救應(yīng)立即報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，并由相關(guān)部門上報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。3.2急救器材、藥品處于待用狀態(tài)。搶救物品不外借，班班交接，賬物相符。3.3護(hù)理人員熟練掌握搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。3.4參加搶救人員應(yīng)全力以赴，分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。3.5對危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，病情穩(wěn)定后方可搬動。3.6詳細(xì)記錄病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況等。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述核對無誤后方可執(zhí)行；保留藥品空安瓿，搶救結(jié)束后二人核對后方可棄去；未完成病歷6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.7搶救結(jié)束后，及時補充搶救車藥品、物品，做好器械清理、消毒工作，保證搶救儀器處于待用狀態(tài)。（四）護(hù)理會診制度1.目的加強學(xué)科間合作，解決護(hù)理疑難問題。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集病區(qū)相關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問題的方法，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。3.2院內(nèi)會診，由申請科室填寫會診申請單送護(hù)理部，由護(hù)理部安排有關(guān)護(hù)理專家參加會診。參加會診專家對護(hù)理問題提出會診意見和建議，并書寫會診記錄。普通會診24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)及時完成。3.3院外會診，由申請科室護(hù)士長填寫會診單，送護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診，必要時可攜帶病歷或陪同患者到院外會診。（五）護(hù)理查對制度1.目的落實查對制度，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1醫(yī)囑查對3.1.1醫(yī)囑經(jīng)雙人查對無誤方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。3.1.2在臨床工作中，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，特殊情況下必須執(zhí)行時（醫(yī)師正在進(jìn)行無菌操作或搶救危重患者），醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者復(fù)述一遍，準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行，安瓿留于搶救后再次核對。搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。3.1.3對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)師確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行。3.1.4醫(yī)囑每日總查對一次，護(hù)士長每周查對二次，并記錄。3.1.5醫(yī)師重整醫(yī)囑后必須重新查對。3.2服藥、注射、處置查對3.2.1服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意“，有效確認(rèn)患者身份后實施操作。3.2.2三查：服藥、注射、處置“前中后”進(jìn)行查對。3.2.3八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3.2.4一注意：注意用藥后反應(yīng)。3.2.5備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3.2.6擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。3.2.7對易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、精、限劇藥時，用前須反復(fù)核對，用后保留藥瓶；靜脈給藥要注意藥液有無變質(zhì)、沉淀、瓶口有無松動、裂縫，袋裝液體要檢查有無滲液；用兩種以上藥物時，注意配伍禁忌。3.2.8發(fā)藥、注射、輸液時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清后方可執(zhí)行。3.2.9口服藥、注射劑、毒麻藥、外用藥分別放置。高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，標(biāo)識醒目。3.2.10使用溶媒時，瓶簽上要注明開瓶日期和時間，超過24小時不可使用。3.2.11嚴(yán)格按醫(yī)囑時間給藥，用藥后觀察反應(yīng)，如患者未能及時用藥，應(yīng)報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并記錄。3.3輸血查對3.3.1護(hù)士認(rèn)真查對輸血申請單上的患者姓名、性別、年齡、住院號、病區(qū)/門急診、床號、診斷和輸血治療同意書。3.3.2認(rèn)真填寫信息如患者姓名、病區(qū)、住院號、床號、血型、采集日期，核對后護(hù)士簽名。3.3.3采集交叉配血試驗標(biāo)本時，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名、性別、住院號后方可抽血；同時有二名以上患者需備血時，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，嚴(yán)禁同時采集二名患者的血標(biāo)本。①血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。②采血時對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對，不能在錯誤化驗單和錯誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗單及標(biāo)簽。3.3.4血標(biāo)本與輸血申請單由護(hù)理人員或?qū)Ｂ毴藛T同時送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項核對。3.3.5配血合格后，由護(hù)理人員到輸血科取血。3.3.6取血和發(fā)血雙方必須共同核對患者的患者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血量、種類、血袋條形碼、效期及血液外觀、輸血裝置等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字。3.3.7輸血前由兩名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時與值班醫(yī)生）嚴(yán)格查對發(fā)血記錄單及血袋標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，檢查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好，核對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。3.3.8血液品種均應(yīng)輕拿輕放，勿劇烈振蕩。3.3.9輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認(rèn)與發(fā)血記錄單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血，并觀察2-3分鐘后方可離開。3.3.10完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后簽名。將記錄單貼在病歷中，并及時將血袋交回輸血科。3.4手術(shù)查對3.4.1接患者時，查對腕帶、科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位、術(shù)前用藥、配血結(jié)果、藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）等。3.4.2器械護(hù)士檢查并準(zhǔn)備手術(shù)器械、物品，巡回護(hù)士核對患者體位。3.4.3手術(shù)人員手術(shù)前再次核對腕帶、科別、住院號、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護(hù)士檢查無菌包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，術(shù)前和關(guān)閉體腔前、后器械護(hù)士和巡回護(hù)士都必須共同清點器械、敷料、縫針等物品數(shù)量，在手術(shù)護(hù)理單上記錄并簽名。3.4.4手術(shù)切除的病理標(biāo)本，應(yīng)由器械護(hù)士與術(shù)者核對、登記，由專人負(fù)責(zé)送檢。3.4.5執(zhí)行口頭醫(yī)囑前、后均需復(fù)述一遍；毒、麻、精、劇藥品及化療藥品，需經(jīng)兩人查對無誤后方可使用，并記錄在“麻醉記錄單”上。3.4.6手術(shù)前檢查患者皮膚完整性；術(shù)畢再次復(fù)查，有無體位壓傷、皮膚燒灼傷等。（六）護(hù)理文件書寫與管理制度1.目的強化法律意識，規(guī)范護(hù)理文件書寫與管理。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行。3.2護(hù)理文件書寫必須有具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成，實習(xí)、進(jìn)修、試用期護(hù)士書寫后應(yīng)有帶教老師簽字。3.3護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進(jìn)書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。3.4護(hù)理記錄單按規(guī)定入病歷歸檔保存。3.5運行病歷按要求存放，由當(dāng)班護(hù)士管理，防止丟失。3.6病歷中各種表格按規(guī)定順序排列，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。3.7除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。3.8患者轉(zhuǎn)科、會診或到其他科室檢查治療時，由醫(yī)務(wù)人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。3.9患者或公安、司法機關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，須醫(yī)務(wù)科通知后予以協(xié)助。3.10當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議封存病歷時，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定辦理。3.11患者出院（或死亡）后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定完成病歷，護(hù)士長終審后，按規(guī)定與病案室交接，雙方簽字。3.12任何人員不得將病歷資料提供給他人；不得擅自從病區(qū)直接復(fù)印病歷；不準(zhǔn)扣留病歷資料；未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī)院。3.13嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私。（七）護(hù)理疑難危重病例討論制度1.目的強化基礎(chǔ)理論，解決護(hù)理問題。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部或護(hù)理單元對疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等進(jìn)行病例討論；如需不同?？乒餐瑓⑴c，由護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，制定護(hù)理措施。3.2做好病例討論記錄。（八）醫(yī)囑執(zhí)行制度1.目的規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，保證護(hù)理安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1由具備執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士執(zhí)行有效醫(yī)囑。3.2護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及執(zhí)行時間，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有疑問或不明確之處，不得盲目執(zhí)行、擅自更改，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行，并在醫(yī)囑單上簽署執(zhí)行時間和姓名。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時及時報告醫(yī)師。3.3對臨時醫(yī)囑必須在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3.4在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度。3.5一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，據(jù)實補記。3.6需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)詳細(xì)交接班。3.7遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向主管醫(yī)師報告。

（九）口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)誦一遍與醫(yī)師共同核對藥物實施治療護(hù)理保留空安瓿記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)師補開醫(yī)囑護(hù)士簽名

（十）護(hù)士交接班制度1.目的規(guī)范交接班管理，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證完成工作。3.2值班者必須在交班前完成本班各項工作，與接班者共同做好交接班工作。3.3在接班者未到崗或未完成交接前，交班者不得離開崗位。3.4接班者應(yīng)認(rèn)真清點藥品、醫(yī)療器械、物品等，若數(shù)量不符及時與交班者核對、尋找，發(fā)現(xiàn)差錯或損失時應(yīng)上報和登記。重點檢查急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。3.5交接班時，重點交接病區(qū)患者動態(tài)情況；搶救、危重、大手術(shù)患者護(hù)理完成情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況；尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清楚，并記錄。3.6危重、搶救、昏迷、手術(shù)、癱瘓等患者實行床頭交接班。3.7交、接班者共同巡視病房，交接班過程中遇到搶救患者時共同參與搶救。3.8交班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。（十一）護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度1.目的規(guī)范開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，保證護(hù)理安全。2.適用范圍全院護(hù)理人員3.具體要求3.1新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是指在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢、在院內(nèi)尚未開展和使用的護(hù)理新手段。3.2按項目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性、安全性分為：國家、自治區(qū)、市、廳、院等級。3.3新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的申報與開展按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。3.4批準(zhǔn)后的新業(yè)務(wù)新技術(shù)必須按計劃實施；實施前后要遵守操作規(guī)程，履行知情告知同意手續(xù)，保證患者安全，并記錄。3.5護(hù)理部定期檢查、考核、監(jiān)督、評價，進(jìn)行階段性總結(jié)，驗收后的項目總結(jié)和論文交護(hù)理部存檔。3.6新技術(shù)、新業(yè)務(wù)推廣應(yīng)用后不斷完善。（十二）護(hù)士長總值班制度1.目的強化非工作時間的協(xié)調(diào)、監(jiān)管，保證護(hù)理工作有序運行。2.適用范圍護(hù)理管理人員3.具體要求3.1護(hù)理部根據(jù)工作需要安排護(hù)士長參加全院護(hù)理總值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，認(rèn)真履行職責(zé)，不得隨意換班和無故脫崗。3.2護(hù)士長總值班負(fù)責(zé)非工作時間的護(hù)理人員協(xié)調(diào)、護(hù)理工作檢查等。3.3根據(jù)護(hù)理部要求隨機抽查科室，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并監(jiān)督落實，填寫查房記錄，交班時向護(hù)理部匯報。3.4嚴(yán)格執(zhí)行請示、報告制度，對重大事件和特殊問題等及時向院總值班、護(hù)理部主任請示、匯報。（十三）排班制度1.目的科學(xué)合理排班，保證護(hù)理工作運行。2.適用范圍護(hù)理人員3.具體要求3.1護(hù)理排班由護(hù)士長負(fù)責(zé)。3.2護(hù)理排班按照責(zé)任制整體護(hù)理的模式，尊重護(hù)士意愿，實行彈性排班，保障護(hù)理工作的連續(xù)性。3.3除護(hù)士長外，臨床護(hù)士均應(yīng)參加倒班。3.4凡需請假者，需提前一周履行請假手續(xù)。班次排定后，如需調(diào)整，須經(jīng)護(hù)士長同意，并有專人替代。3.5護(hù)士不得私自調(diào)班，違反者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。3.6凡需休假者需于排班前預(yù)約，護(hù)士長根據(jù)科室實際情況安排。3.7護(hù)士不得私自調(diào)班，違反者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處罰。三、護(hù)理安全管理制度（一）護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度1.目的加強職業(yè)防護(hù)，保證職業(yè)安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1對護(hù)理人員進(jìn)行防護(hù)知識培訓(xùn)，增強防護(hù)意識。3.2護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，避免發(fā)生職業(yè)暴露。3.3護(hù)理人員在工作中應(yīng)規(guī)范著裝，遵從手衛(wèi)生規(guī)范，采取必要防護(hù)措施。3.4注意病房及工作區(qū)域通風(fēng)，保持環(huán)境整潔。3.5護(hù)理人員在進(jìn)行任何治療和護(hù)理操作時必須戴口罩。3.6吸痰時，戴口罩、手套，面部不要垂直于患者口鼻及氣道切開處。3.7進(jìn)行注射、采血、輸液、輸血時，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行。3.8銳器使用后置于銳器盒，銳器與普通垃圾不得混放。及時將用過的針頭與注射器分離；針頭帶有血液或體液應(yīng)連同注射器一并棄入銳器盒中；禁止將針帽套回用過的針頭。3.9接觸患者血液、體液或分泌物時，須戴手套操作，必要時采取隔離防護(hù)措施。3.10當(dāng)患者可能發(fā)生血液、體液、分泌物、排泄物等噴濺時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿隔離衣、戴眼罩、面罩、鞋套等。3.11接觸抗腫瘤藥物的護(hù)士須戴口罩、手套，穿防護(hù)衣，配置生物安全柜。使用后的物品應(yīng)放于專用袋內(nèi)集中封閉處理。藥液濺到皮膚或眼睛里時，立即使用生理鹽水徹底沖洗。3.12護(hù)理傳染性疾病患者時，根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)隔離和防護(hù)措施，必要時采取雙向防護(hù)。3.13使用揮發(fā)性、刺激性大的消毒劑時做好個人防護(hù)，配置通風(fēng)設(shè)施，集中存放，容器密閉，有顯著標(biāo)志。3.14正確處理醫(yī)用廢物，避免造成交叉感染。3.15及時處理被污染的被服及各種污染物，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔消毒，防止造成二次污染及微生物傳播。3.16護(hù)理操作時遵循節(jié)力原則，防止職業(yè)損傷。3.17在電磁波和射線環(huán)境工作時應(yīng)遵守相關(guān)防護(hù)要求。3.18若發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取緊急處理措施，科室進(jìn)行登記，并及時上報，按照醫(yī)院規(guī)定處理。（二）護(hù)理風(fēng)險防范制度1.目的提高防范意識，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1對護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量意識、護(hù)理缺陷安全教育。3.2認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作流程。3.3進(jìn)行各項護(hù)理操作均需履行知情告知手續(xù)，對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、自費項目、有創(chuàng)診療操作等需履行簽字手續(xù)。3.4按護(hù)理級別巡視患者，觀察患者病情變化，規(guī)范書寫護(hù)理記錄。3.5進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。3.6注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。3.7各類藥品放置有序，標(biāo)識清楚，確保用藥安全。3.8出現(xiàn)護(hù)理不良事件，及時上報，不得隱瞞。3.9定期檢查護(hù)理用具、搶救儀器，處于待用狀態(tài)，護(hù)理人員熟練掌握各種儀器的使用方法。3.10認(rèn)真交接班，危重患者、年老體弱、手術(shù)、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。3.11按規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，定期檢查。3.12按規(guī)定處理醫(yī)療廢物。3.13保證患者安全，防止各種意外發(fā)生。

（三）細(xì)胞毒藥物配制、使用防護(hù)制度1.目的規(guī)范細(xì)胞毒藥物配制、使用管理，加強職業(yè)防護(hù)，保證執(zhí)業(yè)安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1配制細(xì)胞毒藥物必須穿隔離衣，戴雙層手套、口罩；為患者更換液體時須戴手套。3.2開啟安瓿時用紗布包裹防止藥液外濺，融粉劑時，溶酶沿安瓿壁緩慢注入瓶底，待藥粉浸透后再攪動，注入藥瓶中的負(fù)壓不宜過高，以免拔針時藥液外濺。3.3使用較大注射器抽取藥液，藥液不宜超過注射器容量的3/4，防止藥液外濺。3.4操作時應(yīng)確?？蔗樇拜斠汗芙宇^處銜接緊密，以免藥液外漏。3.5勿將抽吸細(xì)胞毒藥物空針內(nèi)的空氣直接排到空氣中。3.6如皮膚或粘膜不慎接觸到細(xì)胞毒藥物時應(yīng)立即用大量清水沖洗。3.7細(xì)胞毒藥物應(yīng)有專人、專柜保管。3.8藥瓶有損壞時應(yīng)及時處理，防止污染環(huán)境。3.9將廢棄及有剩余藥液的細(xì)胞毒藥物安瓿放入密封容器內(nèi)，并及時處理。3.10配制細(xì)胞毒藥物的醫(yī)療廢物按有毒廢物處理，不得將細(xì)胞毒藥物蒸發(fā)到空氣中。3.11配制、使用細(xì)胞毒藥物的工作臺面、治療車（盤）等及時用清水擦拭。3.12對灑在桌面或地面的藥液，應(yīng)及時用紗布吸附并用清水沖洗。3.13患者嘔吐物、排泄物要置于帶蓋容器中，如有遺灑應(yīng)及時清理，并用清水反復(fù)擦洗。3.14處理化療患者的尿液、糞便、嘔吐物或分泌物時必須戴口罩、手套。

（四）圍手術(shù)期護(hù)理評估制度1.目的加強患者圍手術(shù)期管理，保證護(hù)理安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1對擬行手術(shù)患者進(jìn)行評估，了解其病情及對護(hù)理服務(wù)的需求，為制定手術(shù)計劃提供依據(jù)。3.2術(shù)前評估包括：患者一般資料、既往史及健康狀況、手術(shù)體位、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果、重要臟器功能及親屬對手術(shù)的了解程度、經(jīng)濟(jì)承受能力等。3.3術(shù)中評估包括：手術(shù)過程中的觀察。3.4術(shù)后評估包括：生命體征、神志、麻醉恢復(fù)情況、臟器功能、傷口情況、手術(shù)情況（術(shù)中出血、輸血、用藥等）、切口引流情況、自理能力和活動耐受力、心理狀態(tài)、術(shù)后用藥、安全管理等。3.5擇期手術(shù)患者術(shù)前評估由責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前24小時內(nèi)完成；急診手術(shù)患者術(shù)前評估在手術(shù)前1小時內(nèi)完成，特殊情況除外；手術(shù)室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)中病人評估。3.6在評估中發(fā)現(xiàn)可能影響手術(shù)安全的情況時，護(hù)士應(yīng)及時向主管醫(yī)師報告并協(xié)同進(jìn)行相應(yīng)處理。

（五）圍手術(shù)期護(hù)理管理——術(shù)前管理流程醫(yī)師開出手術(shù)醫(yī)囑主班處理醫(yī)囑醫(yī)師開出手術(shù)醫(yī)囑主班處理醫(yī)囑通知責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前健康宣教對患者及家屬進(jìn)行評估術(shù)前準(zhǔn)備工作（備皮、皮試、換病號服等）書寫交班報告與小夜班護(hù)士交班再次對患者及家屬進(jìn)行評估必要時補充做健康宣教完成術(shù)前晚準(zhǔn)備工作觀察患者夜間情況與夜班護(hù)士交班與手術(shù)室護(hù)士核對腕帶、術(shù)前用藥、病歷資料等做好患者回病房準(zhǔn)備觀察患者夜間情況評估患者術(shù)前狀態(tài)，測T、P、R、BP按醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，完成術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者更換衣褲，做好貴重物品保管

（六）圍手術(shù)期護(hù)理管理——術(shù)中管理流程術(shù)中護(hù)理巡回護(hù)士術(shù)中護(hù)理巡回護(hù)士器械護(hù)士核對患者術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中所用物的準(zhǔn)備情況，確認(rèn)無誤后將患者接至手術(shù)室編號及備案。提前30min打開層流，調(diào)節(jié)合適的溫濕度。常規(guī)用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備術(shù)中所需儀器設(shè)備，并檢查其性能。常規(guī)用物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備術(shù)中所需器械包、敷料、藥品、一次性物品等?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師共同對患者進(jìn)行三方核查，并填寫手術(shù)安全核查表，簽名。巡回、器械護(hù)士共同清點器械、紗布、縫針、物品等，及時記錄。協(xié)助手術(shù)人員消毒鋪巾，調(diào)整燈光，穿好手術(shù)衣，做好消毒準(zhǔn)備。手術(shù)切皮前再次進(jìn)行三方檢查，確認(rèn)無誤。觀察患者生命體征，及時處理各種緊急情況，滿足術(shù)中所需，做好手術(shù)記錄?；颊哌M(jìn)入手術(shù)間后，開啟無菌包及所需用物，提前洗手上臺，鋪好無菌器械桌。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，根據(jù)手術(shù)需要固定好體位，做好準(zhǔn)備工作。主動配合手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，監(jiān)督術(shù)中無菌操作情況，及時補充術(shù)中所需，確保手術(shù)順利進(jìn)行。管理臺上物品，確保術(shù)中用物清點無誤，防止異物遺留體腔。關(guān)閉體腔前、后，手術(shù)結(jié)束前，共同清點用物，及時記錄。手術(shù)結(jié)束后清點手術(shù)器械無誤，交由消毒供應(yīng)科處理，特殊器械自行清潔處理整理手術(shù)間及用物協(xié)助手術(shù)醫(yī)師包扎傷口，完善手術(shù)記錄，送患者至復(fù)蘇室或ICU，對患者一般情況、各種引流管、皮膚情況和患者物品等進(jìn)行交接，簽字確認(rèn)后方可離開。

（七）圍手術(shù)期護(hù)理管理——術(shù)后管理流程患者返回病房患者的搬運與體位患者返回病房患者的搬運與體位盡量平穩(wěn)，減少振動，注意保護(hù)傷口、引流管、輸液管，防止滑脫或受污染。然后根據(jù)患者的麻醉方式以及手術(shù)部位選擇合適體位。術(shù)后評估做好術(shù)后護(hù)理評估，內(nèi)容：手術(shù)情況

（手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征情況；疼痛及癥狀管理、切口引流情況；自理能力和活動耐受力；營養(yǎng)狀況；心理狀態(tài)；用藥情況，藥物的作用及副作用；安全管理。病情觀察⑴遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行搶救與治療。⑵保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。⑶觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，敷料有無脫落及感染等情況。保持傷口部位的清潔干燥。⑷管道護(hù)理：保持各種引流管的通暢，定時擠壓引流管，防止扭曲、受壓、阻塞，妥善固定防止脫落，及時觀察引流液的性質(zhì)和量并記錄。遵醫(yī)囑給予靜脈輸液治療術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理心理護(hù)理、健康教育和飲食康復(fù)指導(dǎo)嚴(yán)格床邊交接班病房護(hù)士和麻醉師交接病人，以及各種物品，測量生命體征并記錄，雙方在手術(shù)患者交接單上簽字。

（八）護(hù)理不良事件報告及管理制度1.目的加強重點環(huán)節(jié)的管理，落實安全管理制度。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)士長定期檢查本病區(qū)護(hù)理安全隱患，采取相應(yīng)措施以減少風(fēng)險。3.2護(hù)理人員在工作中發(fā)現(xiàn)的、出現(xiàn)的護(hù)理不良事件要及時上報護(hù)士長，以減低風(fēng)險危害。3.3護(hù)士長對科室內(nèi)發(fā)生的護(hù)理不良事件都要如實上報，不得隱瞞。3.4對積極、主動、及時報告的護(hù)理不良事件經(jīng)采取補救措施后，避免了對患者造成損害的，可以免除對當(dāng)事人的處罰。3.5對不按規(guī)定報告，故意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不良事件，按情節(jié)輕重給予處罰。3.6護(hù)理部每月總結(jié)分析所發(fā)生的護(hù)理不良事件，召開護(hù)理質(zhì)控會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。（九）護(hù)理差錯事故登記報告制度1.目的規(guī)范護(hù)理差錯報告，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1各科室建立差錯事故登記本，及時登記差錯事故的原因、經(jīng)過、結(jié)果，并上報。3.2發(fā)生差錯事故時，要及時采取補救措施，降低不良后果。當(dāng)事人立即向護(hù)士長、科主任報告，護(hù)士長在24小時內(nèi)上報護(hù)理部，重大事故要立即報告護(hù)理部、醫(yī)院總值班。3.3按規(guī)定封存與差錯事故有關(guān)的資料與物品，不得擅自涂改，銷毀。3.4發(fā)生差錯事故后如不按規(guī)定報告，或刻意隱瞞者，給予相應(yīng)處罰。3.5護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。（十）護(hù)理投訴、糾紛處理制度1.目的積極應(yīng)對投訴，控制事態(tài)擴(kuò)大。2.適用范圍護(hù)理部及各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)理部負(fù)責(zé)接待護(hù)理投訴，做好記錄，并呈報醫(yī)患關(guān)系辦公室。3.2發(fā)生護(hù)理投訴或糾紛時，科室應(yīng)積極處理，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。并及時向科主任、護(hù)士長匯報，護(hù)士長向護(hù)理部報告，并填報不良事件報告表。3.3護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查核實，積極處理。質(zhì)量管理處護(hù)士長質(zhì)量管理處護(hù)士長護(hù)理部發(fā)現(xiàn)差錯科主任主管醫(yī)師或值班醫(yī)師科室討論報告院長查找原因、初步定性、確定責(zé)任人、提出初步處理意見（十一）護(hù)理差錯事故上報流程

（十二）住院患者跌倒、墜床等意外事件處理報告制度1.目的保證患者安全，加強風(fēng)險管理。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1患者不慎墜床或跌倒時，護(hù)士應(yīng)迅速查看患者全身狀況和局部受傷情況，并通知醫(yī)生。3.2配合醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時報告護(hù)士長，填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，按規(guī)定上報。3.3嚴(yán)密觀察病情變化，正確記錄，認(rèn)真做好交接班。（十三）用藥差錯登記、報告、處理制度1.目的強化風(fēng)險管理，保證用藥安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，立即通知醫(yī)生、護(hù)士長，采取相應(yīng)措施，觀察病情、做好記錄，安撫患者及家屬。3.2建立差錯、事故登記本，及時登記差錯經(jīng)過、原因及后果。3.3按醫(yī)療安全（不良）事件報告制度逐級呈報。3.4發(fā)生用藥差錯的有關(guān)記錄及藥品、醫(yī)療器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。3.5科室應(yīng)及時組織討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施。3.6護(hù)理部應(yīng)及時調(diào)查，按性質(zhì)、情節(jié)組織有關(guān)人員進(jìn)行討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，改進(jìn)工作，提出處理意見，向主管院長匯報。3.7發(fā)生用藥差錯的科室和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處分。3.8護(hù)理質(zhì)量檢查小組組織討論、分析，并提出防范、整改措施。（十四）輸液、輸血反應(yīng)處理報告制度1.目的密切觀察患者反應(yīng)，保證輸液、輸血安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1輸液反應(yīng)的處理及報告⑴立即停止輸注，更換輸液器及液體，維持靜脈通路，并通知醫(yī)師，積極救治。⑵留取液體標(biāo)本，必要時抽血培養(yǎng)。⑶在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，將輸液瓶（袋）及相關(guān)物品封存，由醫(yī)方妥善保存。⑷填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，按規(guī)定上報，并做好記錄。⑸密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄。3.2輸血反應(yīng)的處理及報告⑴立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通道。⑵立即通知醫(yī)師和輸血科，及時處理、密切觀察、查找原因。⑶疑為溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。⑷疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)，將血袋、輸血管包好送血庫做細(xì)菌學(xué)檢驗。⑸做好相關(guān)記錄。

（十五）輸血不良反應(yīng)處理流程發(fā)生輸血反應(yīng)發(fā)生輸血反應(yīng)病情危重一般反應(yīng)立即停止輸血依操作常規(guī)處理輸入生理鹽水維持通路配合醫(yī)生積極搶救向患方告知并做好心理疏導(dǎo)將輸血器、血袋、余血送往輸血科嚴(yán)密觀察病情記錄處理情況停止輸血

（十六）約束性器具使用制度1.目的掌握使用指征，保證患者安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1尊重患者自主選擇的權(quán)利（精神病患者除外）。3.2對患者使用約束器具必須嚴(yán)格掌握指征，在幫助性措施無效的情況下，方可使用。3.3使用前由醫(yī)師或護(hù)士對病情進(jìn)行評估，取得患方理解并簽字后，方可實施，注意保護(hù)患者的隱私，并做好記錄。3.4使用過程中密切觀察，預(yù)防并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生，當(dāng)使用約束器具指征消失后及時解除。（十七）導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估、防范與報告制度1.目的加強留置導(dǎo)管管理，防范導(dǎo)管滑脫。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1防止導(dǎo)管滑脫，應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估是否存在導(dǎo)管滑脫危險因素。3.2對置管患者，需及時進(jìn)行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估。當(dāng)評分<8分時，每周評估一次；當(dāng)評分在8－12分時，每天評估一次；當(dāng)評分>12分時，每班評估一次，直至拔管或出院（死亡）。3.3對置管患者均需采取管路滑脫防范措施，護(hù)士長督促檢查落實情況。3.4各類導(dǎo)管標(biāo)識醒目，有效固定。3.5對患者及家屬進(jìn)行宣教，告知導(dǎo)管滑脫風(fēng)險及防范措施。3.6對于意識不清、躁動不安、老年患者和小兒應(yīng)特別注意導(dǎo)管的保護(hù)，必要時實施保護(hù)性約束。3.7加強巡視，隨時了解患者情況并做好護(hù)理記錄。3.8如發(fā)生導(dǎo)管滑脫，應(yīng)遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施，報告護(hù)士長，并填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，有意隱瞞不報，嚴(yán)肅處理。3.9發(fā)生導(dǎo)管滑脫事件后，護(hù)士長應(yīng)組織全科護(hù)理人員進(jìn)行分析討論、提出改進(jìn)措施并落實。（十八）壓瘡風(fēng)險評估制度1.目的規(guī)范風(fēng)險評估，防止壓瘡發(fā)生。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)士根據(jù)患者身體狀況、精神狀況、活動能力、靈活程度、失禁情況進(jìn)行評估，決定是否存在高危因素。3.2如患者情況變化及時評估。3.3如危險因素分值≤14分，則確定為壓瘡發(fā)生高?；颊?。3.4高危患者根據(jù)危險因素分值分為三度，12-14分低度風(fēng)險；8-11分為中度風(fēng)險；低于8分為高度風(fēng)險。3.5對高?；颊撸簯?yīng)在入院后立即進(jìn)行首次評估，并及時記錄，評估率100%，低度風(fēng)險每3日進(jìn)行一次評估；中度風(fēng)險每日進(jìn)行一次評估；高度風(fēng)險每班進(jìn)行評估。3.6對高?；颊吡⒓床扇☆A(yù)防措施，進(jìn)行床頭交接班，并記錄。3.7危險因素分值＞14分時，可撤消評估，并記錄日期。3.8護(hù)士長監(jiān)督預(yù)防措施落實情況，并簽名。（十九）壓瘡管理、報告制度1.目的加強壓瘡管理，保證患者安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1對住院患者應(yīng)按照《壓瘡風(fēng)險評估制度》進(jìn)行評估，并記錄。3.2對壓瘡高?；颊?，做好壓瘡預(yù)防工作，護(hù)士長監(jiān)督預(yù)防措施落實情況。3.3護(hù)理單元應(yīng)建立壓瘡登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記、上報。3.4無論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡均應(yīng)填寫壓瘡報告表，在24h內(nèi)上報護(hù)理部。3.5對壓瘡患者加強護(hù)理，班班交接，認(rèn)真填寫壓瘡療效動態(tài)觀察記錄。3.6護(hù)理部收到壓瘡報表后，應(yīng)及時到病房查看，并記錄患者壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。3.7申報難免壓瘡時必須符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在壓瘡發(fā)生前上報護(hù)理部確認(rèn)、備案。3.8發(fā)生壓瘡隱瞞不報告者，按質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。（二十）重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度1.目的加強重點環(huán)節(jié)管理，保障醫(yī)療護(hù)理安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1科室設(shè)立突發(fā)事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對科室重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理，并實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一指揮。3.2科室應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)由科室相關(guān)負(fù)責(zé)人組成，職責(zé)明確，做好應(yīng)急處理工作。3.3在護(hù)理工作重點環(huán)節(jié)管理中遵守預(yù)防為主、常備不懈的方針，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程。3.4科室應(yīng)建立重點環(huán)節(jié)日常監(jiān)測，加強護(hù)士搶救能力訓(xùn)練和安全意識教育，確保監(jiān)測與預(yù)警系統(tǒng)的正常運行。3.5對突發(fā)事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。3.6突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案啟動后科室人員必須及時到達(dá)規(guī)定的崗位，服從統(tǒng)一指揮、調(diào)動。3.7根據(jù)事件重點環(huán)節(jié)管理出現(xiàn)的問題，組織相關(guān)人員分析、討論，總結(jié)經(jīng)驗，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。（二十一）跌倒、墜床、管道脫落防范管理制度1.目的強化風(fēng)險意識，保證護(hù)理安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護(hù)理風(fēng)險管理范疇，提高風(fēng)險防范意識。3.2護(hù)士應(yīng)及時評估住院患者跌倒、墜床、管路滑脫等危險因素。3.3做好健康教育，提高患者的自我防范意識。3.4維持病室環(huán)境安全，保持地面清潔干燥、病區(qū)通道通暢和足夠的照明，病區(qū)設(shè)施安全性及功能完好。3.5對意識不清、燥動等高?；颊邞?yīng)加床檔，必要時實施保護(hù)性約束。3.6管路標(biāo)識清楚，妥善放置，向患方說明各種管道使用目的及注意事項。3.7加強巡視，提供及時有效的護(hù)理，做好交接班。3.8一旦發(fā)生跌倒、墜床，積極處理，認(rèn)真記錄原因、經(jīng)過及處理措施；及時、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。3.9按要求填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》。（二十二）腕帶標(biāo)識制度1.目的準(zhǔn)確識別患者身份，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1老人、小兒、危重癥、意識不清、手術(shù)、交流障礙等高?；颊撸≡簳r需佩戴腕帶，作為身份識別標(biāo)識，并告知患者目的，不得自行摘取。3.2腕帶上應(yīng)注明患者住院病區(qū)、床號、住院號、姓名、性別、年齡等相關(guān)信息。3.3腕帶填入、更改識別信息時必需經(jīng)二人核對，確認(rèn)無誤后，方可為患者佩戴。3.4操作、治療前，須通過腕帶確認(rèn)患者身份。（二十三）住院患者身份識別、轉(zhuǎn)接與登記制度1.目的準(zhǔn)確識別患者身份，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各相關(guān)科室3.具體要求3.1醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、住院號等兩種以上方法確認(rèn)患者身份。3.2對病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術(shù)期、不同語種或語言交流障礙等患者使用“腕帶”標(biāo)識。3.3為患者使用或更換“腕帶”標(biāo)識時，護(hù)士應(yīng)詳細(xì)填寫腕帶內(nèi)容，并實行雙核對。3.4介入治療或有創(chuàng)治療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員至少同時使用兩種識別方法，確認(rèn)患者身份。3.5手術(shù)患者術(shù)前由病房護(hù)士為其佩戴“腕帶”標(biāo)識，標(biāo)明科別、床號、住院號、姓名、性別、血型等。3.6手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)后交接過程中，交接雙方須核對“腕帶”信息，并登記。3.7門（急）診患者與ICU、手術(shù)室、病區(qū)轉(zhuǎn)接時，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，履行交接手續(xù)，并填寫交接記錄本。3.8手術(shù)前、后病區(qū)與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者時，認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，并填寫病房與手術(shù)室患者交接記錄本。3.9病區(qū)與ICU轉(zhuǎn)接患者時，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，護(hù)士須認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、用藥、管理、皮膚完整情況等，并填寫患者交接記錄本。3.10病區(qū)與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接孕婦時，護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等。3.11產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接產(chǎn)婦時，護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，并認(rèn)真記錄。3.12導(dǎo)管室與病區(qū)轉(zhuǎn)接患者時，由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者意識、術(shù)式、穿刺部位、鞘管、止血方式等，并認(rèn)真記錄。（二十四）危重患者安全管理制度1.目的加強危重患者管理，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1接收危重患者時，護(hù)士應(yīng)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好病床及搶救用物，并做好患者病情交接。3.2認(rèn)真落實分級護(hù)理制度，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。3.3危重患者出科做檢查應(yīng)由護(hù)理人員陪同。3.3遇急、危重患者病情發(fā)生異常，醫(yī)生如果不在場，護(hù)士除立即通知醫(yī)生外，應(yīng)迅速采取搶救措施。3.5對譫妄、躁動和意識障礙的患者，合理使用防護(hù)用具，防止意外發(fā)生。3.6危重患者搶救時，盡量避免患者家屬在場，必要時通知家屬。3.7護(hù)士在工作中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，并保持工作的連續(xù)性，嚴(yán)格交接班。3.8加強巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，及時準(zhǔn)確地記錄病情，嚴(yán)禁對病歷進(jìn)行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。（二十五）危重患者轉(zhuǎn)科制度1.目的優(yōu)化轉(zhuǎn)接流程，保證患者安全。2.適用范圍各相關(guān)科室3.具體要求3.1危重患者轉(zhuǎn)出時，護(hù)士應(yīng)提前通知相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，告知患者姓名、年齡、診斷、病情、特殊要求及轉(zhuǎn)出時間等。3.2轉(zhuǎn)出前做好病情評估并記錄；建立靜脈通道、人工氣道、吸氧等搶救治療措施。3.3由主管醫(yī)生及護(hù)士共同護(hù)送患者至轉(zhuǎn)入科室，途中密切觀察病情變化。3.4轉(zhuǎn)入科室按需求做好接收患者的各項準(zhǔn)備工作，呈待用狀態(tài)。3.5交接患者病歷及檢查資料，內(nèi)容包括：姓名、年齡、病情、診斷、手術(shù)名稱、治療及搶救經(jīng)過、主要陽性檢查結(jié)果及藥品、靜脈留置針、皮膚完整性等。3.6根據(jù)病情妥善安置患者，采取相應(yīng)搶救措施。3.7填寫護(hù)理交接記錄單，清點整理用物，交接雙方認(rèn)可后簽字。四、病區(qū)管理相關(guān)制度（一）病區(qū)管理制度1.目的規(guī)范病區(qū)管理，保證醫(yī)療秩序。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1病區(qū)管理由科主任、護(hù)士長共同負(fù)責(zé)，全體醫(yī)護(hù)人員參與。3.2認(rèn)真落實探視、陪護(hù)制度，教育患者共同參與病區(qū)管理，保證醫(yī)療秩序。3.3合理安排工作，保證患者休息。3.4病區(qū)陳設(shè)統(tǒng)一，床位、物品擺放整齊，位置固定，不得隨意搬動。3.5工作人員按規(guī)定著裝，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。治療室、護(hù)士站不得存放私人用品。3.6患者出院時清點物品并做終末消毒。3.7護(hù)士長負(fù)責(zé)管理病區(qū)財產(chǎn)、儀器、設(shè)備、物品、藥品，建立賬目，定期清點，賬物相符。管理人員調(diào)動時，做好交接工作。3.8定期召開工休座談會，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。3.9病區(qū)內(nèi)不接待非住院患者。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告等。3.10保持病區(qū)清潔、安靜，注意通風(fēng)。節(jié)約水電，杜絕長流水、長明燈。（二）治療室工作制度1.目的規(guī)范治療室管理，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1保持治療室干凈整潔，每周徹底清掃一次。除工作人員外，其他人員不得隨意進(jìn)入。3.2器械、物品固定放置，及時請領(lǐng)，嚴(yán)格交接班。3.3內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。3.4毒、麻、限劇及貴重藥應(yīng)當(dāng)加鎖保管，嚴(yán)格交接班。3.5高危性藥物單獨存放，標(biāo)識醒目。3.6嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。3.7患者使用的一次性注射器、輸液器等用物，放入醫(yī)療廢物專用袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。3.8無菌物品注明滅菌日期，須在有效期內(nèi)使用。3.9定期進(jìn)行空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日消毒，并登記簽名。3.10治療室應(yīng)配備《藥物配伍禁忌表》，執(zhí)行醫(yī)囑時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。（三）處置室工作制度1.目的規(guī)范處置室管理，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，非換藥人員不得入內(nèi)。3.2除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品保持無菌，注明滅菌有效日期，無菌溶液定期檢查，無過期。3.3換藥時，根據(jù)傷口情況，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。3.4醫(yī)療廢物放入專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理。3.5換藥室每日紫外線照射消毒2次，記錄消毒時間并簽名，每周徹底清掃一次。（四）搶救室工作制度1.目的規(guī)范搶救室管理，滿足搶救需要。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1搶救室專為搶救患者設(shè)置，各種儀器、設(shè)備等由專人管理，班班交接，賬物相符。3.2醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種儀器、設(shè)備性能及使用方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程。3.3搶救藥品、物品、設(shè)備等均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不得隨意挪用或外借，處于待用狀態(tài)。3.4無菌物品須注明滅菌日期，確保藥品、物品在有效期內(nèi)。3.5搶救室每周清掃、消毒一次，保持整潔。3.6搶救完畢后立即進(jìn)行終末消毒。（五）病區(qū)物資管理制度1.目的加強物資管理，滿足臨床需求。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)士長負(fù)責(zé)物資管理，建立賬目、分類保管，定期檢查，賬物相符。3.2按計劃報領(lǐng)所需物資，防止積壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費。造成物品損壞、丟失者，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定賠償。3.3保持器械、設(shè)備完好，定期維護(hù)保養(yǎng)。外借須經(jīng)護(hù)士長同意。3.4護(hù)士長調(diào)動時必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。（六）病區(qū)藥品管理制度1.目的加強藥品管理，滿足臨床需求。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1病區(qū)應(yīng)根據(jù)病種特點保存一定數(shù)量的基數(shù)藥品，便于臨床應(yīng)急使用。3.2根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及儲存要求分類放置，專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及管理，防止藥品積壓，定期清查，及時補充。3.3定期檢查藥品質(zhì)量，標(biāo)簽清晰可辨，嚴(yán)禁使用標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)過涂改的藥品。3.4護(hù)士長對病區(qū)內(nèi)存放的藥品要定期檢查，核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。3.5毒、麻、精、限劇藥品，實行專人保管、專柜加鎖、專用處方、專冊登記管理，不得私自借用，每班交接簽名，使用后按規(guī)定保留空安瓿。3.6高危藥品，必須單獨存放，有醒目標(biāo)志。3.7需要冷藏的藥品應(yīng)放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。3.8搶救藥品應(yīng)固定放于搶救車內(nèi)，嚴(yán)格交接班。（七）儀器、設(shè)備及搶救物品使用管理制度1.目的規(guī)范儀器、設(shè)備及搶救物品使用管理，保證醫(yī)療安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1病區(qū)建立儀器、設(shè)備、搶救物品賬目，定期清點，賬物相符。3.2搶救儀器、設(shè)備五固定：定品種、數(shù)量，定點放置，定人保管，定期檢查維修，定期消毒滅菌。及時消毒滅菌，及時檢查維修，物品有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用。3.3對各種儀器、設(shè)備及搶救物品應(yīng)班班清點、檢查、記錄，保證處于待用狀態(tài)。3.4護(hù)士長每周檢查，并記錄。3.5相關(guān)護(hù)理人員應(yīng)掌握儀器、設(shè)備的使用方法。3.6搶救藥品存放有序，藥品字跡清楚，數(shù)目相符，班班交接，出現(xiàn)問題與藥劑部門及時反饋。3.7對常用儀器、設(shè)備、搶救物品等，做到班班檢查、記錄。發(fā)現(xiàn)問題，及時聯(lián)系相關(guān)部門，進(jìn)行處理，保證完好率100%。3.8使用新儀器、設(shè)備前應(yīng)組織培訓(xùn)，掌握使用方法，建立儀器、設(shè)備的操作規(guī)程。3.9儀器、設(shè)備及搶救物品原則上不得外借，特殊情況須經(jīng)科主任、護(hù)士長同意后方可借出。（八）給藥制度1.目的規(guī)范給藥流程，保證用藥安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、三查八對制度，遵守操作規(guī)程。3.2規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑，及時準(zhǔn)確給藥，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。3.3護(hù)士詳細(xì)了解患者病情及治療目的，熟悉藥物用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。3.4用藥時檢查藥物有效期及有無變質(zhì)，靜脈輸液時檢查瓶蓋有無松動，瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。使用兩種以上藥物時，注意配伍禁忌。3.5擺藥后必須經(jīng)二人核對方可執(zhí)行。3.6給藥前詢問患者有無藥物過敏史，必要時要做過敏試驗；使用毒、麻、精、限劇藥時，用后保留安瓿。3.7發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)進(jìn)行復(fù)核，并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)師聯(lián)系。3.8安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配。3.9觀察用藥后反應(yīng)，如未能及時用藥應(yīng)報告醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑做好處置，并記錄。3.10如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤應(yīng)及時報告，積極采取補救措施，向患者做好解釋工作。

（九）用藥觀察制度1.目的觀察藥物反應(yīng)，保證用藥安全。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)士應(yīng)熟練掌握藥物的作用和不良反應(yīng)及相關(guān)要求。3.2密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液速度。3.3對易發(fā)生過敏或特殊藥物應(yīng)密切觀察，如出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停止用藥，并報告醫(yī)師，做好記錄，必要時封存相關(guān)物品。3.4告知患者用藥注意事項。（十）患者入出院管理制度1.目的規(guī)范入出院流程，提高患者滿意度。2.適用范圍各護(hù)理單元3.具體要求3.1護(hù)士應(yīng)熱情接待入院患者，發(fā)放“愛心告知卡”，詳細(xì)介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，主動了解病情和患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等，通知主管醫(yī)師，并進(jìn)行入院評估及健康教育，并簽署醫(yī)患雙向承諾書。3.2主治醫(yī)師接到新入院患者應(yīng)盡快為患者進(jìn)行檢查，了解病情，及時制定診療計劃。3.3優(yōu)先收治急、危、重癥患者，做好搶救準(zhǔn)備，不得拒收或推諉。3.4接到患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院醫(yī)囑后，完善相關(guān)記錄，將病歷或病歷摘要及其他必要資料備妥，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。3.5對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院途中可能遇到情況有處理預(yù)案。3.6轉(zhuǎn)科時填寫好交接清單，交接時經(jīng)現(xiàn)場核對后簽字確認(rèn)。3.7護(hù)士根據(jù)醫(yī)師的出院醫(yī)囑，整理病歷，核算住院各項處置治療項目，通知患者辦理出院手續(xù)。3.8護(hù)士做好出院指導(dǎo)，征詢患者需求，留取聯(lián)系方式，以便定期隨訪。3.9