ACS患者抗血小板治療策略第一頁(yè)，共38頁(yè)。抗血小板治療藥物的演變氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批準(zhǔn)用于臨床的抗血小板藥物單用療效有限，增加劑量會(huì)增加出血危險(xiǎn)

第一個(gè)噻吩吡啶類(lèi)

1991年FDA批準(zhǔn)嚴(yán)重不良反應(yīng)：中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜1998年FDA批準(zhǔn)療效、安全性被廣泛證實(shí)*普拉格雷*替格瑞洛第二頁(yè)，共38頁(yè)。急性冠脈綜合征（ACS）應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療血小板活化出現(xiàn)在動(dòng)脈粥樣硬化早期WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-26FalkE,NakanoM,BentzonJF,etal.EuropeanHeartJournal2013;34:719-28FranchiF,AngiolilloDJ.NatRevCardiol.2014Epubaheadofprint動(dòng)脈粥樣斑塊形成期（無(wú)臨床癥狀，血小板已活化）ACS急性期（心絞痛、心梗）斑塊破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，導(dǎo)致ACS急性發(fā)作2,3動(dòng)脈粥樣硬化病變過(guò)程1血管內(nèi)皮損傷，血液高切變應(yīng)力等因素促發(fā)血小板活化；血小板活化啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成2第三頁(yè)，共38頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）

的抗血小板治療UA/NSTEMI盡早、充分、持久的抗血小板治療對(duì)于UA/NSTEMI患者的疾病進(jìn)展及預(yù)后具有重要意義所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d長(zhǎng)期維持。在禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，盡早給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg（保守治療患者），然后75mg/d，至少12個(gè)月?？紤]用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑的情況有：

①冠狀動(dòng)脈造影示有大量血栓，慢血流或無(wú)復(fù)流和新的血栓并發(fā)癥；

②擬行PCI的高危而出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者。臨床推薦ChinJCardiol.March2013,Vol.41No.3第四頁(yè)，共38頁(yè)。STEMI1.立即嚼服阿司匹林300mg，長(zhǎng)期維持劑量75-100mg/d。禁忌應(yīng)用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。沒(méi)有證據(jù)表明應(yīng)用腸溶片獲益。2.使用阿司匹林的基礎(chǔ)上：接受溶栓治療的患者，盡快口服氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg（年齡≤75歲）或75mg（年齡＞75歲），維持劑量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷負(fù)荷劑量300-600mg，維持劑量75mg/d，至少12個(gè)月；發(fā)病12h后接受PCI的患者，參照直接PCI用藥；接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h內(nèi)口服300mg負(fù)荷劑量，24h后口服300-600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg/d，至少12個(gè)月；未接受再灌注治療的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12個(gè)月。STEMI:無(wú)論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預(yù)后第五頁(yè)，共38頁(yè)。新進(jìn)展：ESC2014心肌血運(yùn)重建指南ESC2014心肌血運(yùn)重建指南對(duì)PCI術(shù)后DAPT治療，維持劑量及時(shí)間的推薦第六頁(yè)，共38頁(yè)。ESC2014《心肌血運(yùn)重建指南》推薦擇期PCI術(shù)前建議服用氯比格雷600mg或更大劑量的負(fù)荷劑量，75mg/日維持劑量對(duì)于支架置入術(shù)后的抗血小板治療，藥物洗脫支架（DES）置入術(shù)后應(yīng)給予雙聯(lián)抗血小板治療6個(gè)月接受第二代DES置入后的高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)接受雙重抗血小板治療3個(gè)月而對(duì)于存在高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，或許可以給予雙重抗血小板治療6個(gè)月以上ACSPCI在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體抑制劑并維持超過(guò)12個(gè)月：氯比格雷600mg負(fù)荷劑量，維持劑量75mg/日；替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，維持劑量90mg，2次/日；普拉格雷60mg負(fù)荷劑量，維持劑量10mg/日；第七頁(yè)，共38頁(yè)?？寡“逅幬镄栌行胶獬鲅c缺血FerreiroJL,

SibbingD,

AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)臨床凈獲益(顯著療效+低出血風(fēng)險(xiǎn))第八頁(yè)，共38頁(yè)。抗血小板策略調(diào)整需基于缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)的平衡對(duì)于心腦血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建議繼續(xù)雙抗治療過(guò)早停用抗血小板藥物者臨床結(jié)局更差出血及出血導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常也會(huì)增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)平衡策略缺血出血對(duì)于聯(lián)合使用多種抗栓藥物者，如發(fā)生嚴(yán)重出血，應(yīng)考慮減少藥物種類(lèi)和劑量急性、嚴(yán)重出血威脅生命時(shí)，可能需暫時(shí)停藥對(duì)小出血者，可在監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用抗栓藥物BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.第九頁(yè)，共38頁(yè)。積極出血與缺血評(píng)估，幫助實(shí)現(xiàn)個(gè)體化選藥CRUSADE評(píng)分：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)1GRACE評(píng)分：評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)2,3SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.第十頁(yè)，共38頁(yè)。特殊人群的個(gè)體化抗血小板治療ACS合并CKD患者抗血小板治療ACS合并IS患者抗血小板治療ACS合并房顫抗血小板治療123第十一頁(yè)，共38頁(yè)。ACS合并CKD患者抗血小板治療第十二頁(yè)，共38頁(yè)。登記研究隨機(jī)對(duì)照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)腎功能不全患者比例(%)*指中、重度腎功能不全患者（肌酐清除率60ml/min）#腎功能不全=肌酐清除率<70ml/minRCT:隨機(jī)對(duì)照研究Heart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.近40%ACS患者合并CKD第十三頁(yè)，共38頁(yè)。美國(guó)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究：對(duì)19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，隨著腎功能不全程度加重，各類(lèi)心梗患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高。FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-365院內(nèi)死亡（%）AdjustedOR2.53.74.88.0AdjustedOR1.82.43.54.1P<0.0001P<0.0001P-value(interaction)<0.00012.38.817.927.331.81.84.88.613.412.4CKD顯著增加ACS院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)第十四頁(yè)，共38頁(yè)。CKD直接影響ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后30.NEnglJMed2004;351:1285-95.VALIANT研究：入選14527例AMI患者，根據(jù)基線肌酐值及GFR估計(jì)值分成4組，中位隨訪時(shí)間24.7個(gè)月：全因死亡復(fù)合心血管終點(diǎn)第十五頁(yè)，共38頁(yè)。ESC指南關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應(yīng)該對(duì)每位NSTE-ACS住院患者計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關(guān)注老年、女性和低體重患者(I-B)。無(wú)禁忌征的情況下，CKD患者應(yīng)該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對(duì)于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物(I-C)。EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054第十六頁(yè)，共38頁(yè)。ESC指南關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)CrCl<30

ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2時(shí)，建議使用UFH，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量(I-C)。腎衰竭患者可以使用GPIIb/IIIa受體抑制劑。依替巴肽和替羅非班需要調(diào)節(jié)劑量，應(yīng)用阿昔單抗時(shí)建議進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的仔細(xì)評(píng)估(I-B)。CrCl<60ml/min的CKD患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此無(wú)論何時(shí)應(yīng)該盡可能進(jìn)行侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建術(shù)(IIa-B)。建議采用適當(dāng)?shù)拇胧┙档驮煊皠┠I病的風(fēng)險(xiǎn)(I-B)。EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054第十七頁(yè)，共38頁(yè)。EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318根據(jù)eGFR分層：低<64ml/min中64-81.2ml/min高>81.3ml/min高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P<0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)CURE研究超過(guò)1/4患者入選時(shí)eGFR受損（<60ml/min），根據(jù)腎功能將患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：來(lái)自CURE研究，納入12562例非ST段抬高型ACS病人，根據(jù)入院時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率將病人(n=12253)分層，旨在評(píng)估氯吡格雷在腎功能不全患者中的安全性與有效性氯吡格雷可降低ACS合并CKD的CVD風(fēng)險(xiǎn)第十八頁(yè)，共38頁(yè)。CKD（肌酐清除率<60mL/min）患者的抗栓藥物劑量調(diào)整：四種抗血小板藥均無(wú)需調(diào)整劑量，但替格瑞洛和普拉格雷均無(wú)終末期腎病/血透患者中使用經(jīng)驗(yàn)StegPG,etal.EuropeanHeartJournal,2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215AC2012ESCSTEMI指南第十九頁(yè)，共38頁(yè)。在透析患者中應(yīng)用，氯吡格雷安全性良好透析患者應(yīng)用氯吡格雷不增加大出血和嚴(yán)重不良事件（SAE）風(fēng)險(xiǎn)SAE出血大出血危及生命的出血P=0.2P>0.99P>0.99P>0.99n=441n=43634.JAMA.2008;299(18):2164-2171第二十頁(yè)，共38頁(yè)。小結(jié)合并CKD患者同時(shí)增加ACS患者缺血及出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)禁忌征的情況下，CKD患者應(yīng)該接受與其他患者相同的一線治療；ACS合并CKD患者使用氯吡格雷不顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需調(diào)整劑量第二十一頁(yè)，共38頁(yè)。ACS合并房顫抗血小板治療第二十二頁(yè)，共38頁(yè)。ACS患者中合并房顫比例高，且預(yù)后不佳每10例ACS患者中就有1-2例合并房顫合并房顫顯著增加ACS患者早期和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)1-7天死亡8-365天死亡HRpHRpSTEMI1.65<0.0012.37<0.001NSTE-ACS2.30<0.0011.67<0.00110項(xiàng)ACS臨床研究分析20：房顫顯著增加ACS患者短期(1-7天)、長(zhǎng)期(8天-1年)死亡風(fēng)險(xiǎn)1.6-2.3倍2014年AHA/ACC/HRS房顫指南19

:ACS患者中合并房顫者比例達(dá)10%-21%19.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014.20.LopesRD,PieperKS,HortonJR,etal.Heart.2008;94(7):867-73.2.ACS合并房顫第二十三頁(yè)，共38頁(yè)。抗栓需求與出血風(fēng)險(xiǎn)疊加，促成ACS合并房顫抗栓困境21.LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.22.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.血漿因素為主(如凝血因子)細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥卒中其他系統(tǒng)栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成再發(fā)缺血事件支架內(nèi)血栓形成出血事件長(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗血小板治療房顫ACS第二十四頁(yè)，共38頁(yè)。2014年ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識(shí)：23.LipGY,etal.EurHeartJ.2014;35(45):3155-79ACS合并非瓣膜病房顫并接受冠狀動(dòng)脈支架患者的抗栓治療：對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低/中（HAS-BLED評(píng)分0-2分），卒中風(fēng)險(xiǎn)中（CHA2DS2-VASC評(píng)分=1，男性）或高（CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2）的患者，推薦（Ⅱa/C）：6個(gè)月：三聯(lián)抗栓（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）治療至12個(gè)月：OAC+氯吡格雷或阿司匹林終生：OAC對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED評(píng)分≥3分），卒中風(fēng)險(xiǎn)中（CHA2DS2-VASC評(píng)分=1，男性）或高（CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2）的患者，推薦（Ⅱa/C）：4周：三聯(lián)抗栓（OAC+氯吡格雷+阿司匹林），也可選OAC+氯吡格雷治療至12個(gè)月：OAC+氯吡格雷或阿司匹林終生：OAC注：OAC——口服抗凝藥第二十五頁(yè)，共38頁(yè)。ACTIVE-A研究：不適宜使用華法林的AF患者

應(yīng)用ASA+氯吡格雷可顯著降低MACE風(fēng)險(xiǎn)11%一級(jí)療效終點(diǎn)：卒中，心梗，非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞或血管性死亡

924(7.6%/年)832

(6.8%/年)

累積事件率0.00.10.20.30.401234氯吡格雷+阿司匹林HR=0.89(0.81-0.98),P=0.01

3772345631802522117937823426310324601156ASAC+A年安慰劑+阿司匹林No.atRisk26.ACTIVEInvestigators,ConnollySJ,PogueJ,etal.

NEnglJMed.2009;360(20):2066-78.安全性終點(diǎn)：氯吡格雷組與安慰劑組的大出血發(fā)生率分別為2.0%/年、1.3%/年，其中致命性出血兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。ACTIVE-A研究納入ACTIVE研究中7554例伴卒中高風(fēng)險(xiǎn)且不適合維生素K拮抗劑治療的房顫患者，旨在評(píng)估此類(lèi)患者中在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷的療效與安全性（N=3772）（N=3782）第二十六頁(yè)，共38頁(yè)。ACTIVE-A研究：氯吡格雷+ASA在卒中預(yù)防方面的獲益最大，使所有卒中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)28%408(3.3%/年)296(2.4%/年)安慰劑+

累積事件率0.00.050.100.1501234阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林HR=0.72(0.62-0.83),P<0.001

3772349132292570120337823458315525171186ASAC+A年

No.atRisk26.ACTIVEInvestigators,ConnollySJ,PogueJ,etal.

NEnglJMed.2009;360(20):2066-78.第二十七頁(yè)，共38頁(yè)。小結(jié)ACS并發(fā)房顫患者綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及卒中風(fēng)險(xiǎn)采取抗栓策略對(duì)于OAC不耐受的患者可使用氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗栓治療方案第二十八頁(yè)，共38頁(yè)。ACS合并IS患者抗血小板治療第二十九頁(yè)，共38頁(yè)。ACS并發(fā)卒中以缺血性卒中為主法國(guó)全國(guó)性ACS和CVS流行病學(xué)研究：ACS患者2個(gè)月內(nèi)繼發(fā)卒中類(lèi)型分布10.BejotY,etal.Neuroepidemiology.2011;37(3-4):143-52ACS：急性冠脈綜合征CVS：腦血管病綜合征第三十頁(yè)，共38頁(yè)。ACS、卒中/TIA在早期均有高復(fù)發(fā)/死亡風(fēng)險(xiǎn)，急性期積極抗栓至關(guān)重要！

11.FoxKA,DabbousOH,GoldbergRJ,,etal.BMJ.2006;333(7578):1091-6.12.BMJ2004;7;328(7435):326

GRACE研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的針對(duì)所有類(lèi)型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今共入選ACS患者102341例。入院到6個(gè)月患者死亡率(%)STEMINSTEMIUA(天)一項(xiàng)英國(guó)的研究，在2002年4月到2003年4月期間，總計(jì)87例輕型卒中和87例TIA患者入組，旨在評(píng)估輕型卒中/TIA患者早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)%GRACE研究表明10萬(wàn)ACS前瞻性研究：在發(fā)病6個(gè)月中，高達(dá)60%的ACS患者死亡發(fā)生于住院期間，1個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)上升最快小卒、TIA90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)17.3%和18.5%第三十一頁(yè)，共38頁(yè)。同時(shí)，并發(fā)卒中的ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加出血發(fā)生率（%）來(lái)自ACC推出的全國(guó)心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)（NCDR），納入2004.1-2007.3行PCI治療患者706782例，評(píng)估圍手術(shù)期卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)13.AmJCardiol.2009,104:349-53伴發(fā)卒中與無(wú)卒中的PCI患者的出血事件分析第三十二頁(yè)，共38頁(yè)。顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)尤其值得關(guān)注前瞻性研究，連續(xù)性納入1125例IS住院患者，發(fā)病5天后進(jìn)行CT檢查，評(píng)估早期出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。近9%的IS患者在急性期發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化其中腦實(shí)質(zhì)血腫與3個(gè)月致殘或死亡顯著相關(guān)（OR=15.3）14.PaciaroniM,etal.Stroke.2008.39(8):2249-56出血性梗死5.5%腦實(shí)質(zhì)血腫3.2%出血轉(zhuǎn)化8.7%第三十三頁(yè)，共38頁(yè)。ACS發(fā)生卒中后抗血小板治療的兩難抉擇相比單抗，雙抗對(duì)長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)的降低更為顯著，尤其是ACS患者是否維持或在出血風(fēng)險(xiǎn)下降后盡早恢復(fù)雙抗？如何評(píng)判相比雙抗，單抗出血風(fēng)險(xiǎn)更低選用何種抗血小板藥物？IS急性期后，對(duì)于既往有心梗史的患者，氯吡格雷比阿司匹林降低更多再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)考慮缺血風(fēng)險(xiǎn)考慮出血風(fēng)險(xiǎn)第三十四頁(yè)，共38頁(yè)。非心源性IS患者抗血小板治療以單藥治療為主

（非介入治療患者）中國(guó)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指